Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Вторинні — якщо бронхіт є лише одним із проявів ушкодження респіраторного тракту або системного процесу (наприклад, при муковісцидозі, імунодефіцитних станах, респіраторних алергозах тощо).

За формою бронхіти розподіляють на гострі, рецидивні та хронічні.

За характером запалення — на катаральні, катарально-

гнійні, гнійні, атрофічні.

Гострі бронхіти

Класифікація гострих бронхітів:

1.Гострий (простий) — перебігає без ознак бронхіальної обструкції, запалення локалізується у великих бронхах, не призводить до порушень прохідності.

2.Обструктивний — перебігає із симптомами бронхообструкції. Спостерігається запалення бронхів середнього і дрібного калібру, що супроводжується набряком слизової оболонки бронхів, гіперсекрецією слизу, бронхоспазмом.

3.Бронхіоліт — тотальне ушкодження бронхіол і дрібних бронхів, перебігає без наявності бронхоспазму, з великою кількістю дрібнопухирчастих хрипів. Внаслідок набряку слизової оболонки термінальних відділів бронхів, звуження їх просвіту виникають значні порушення вентиляції альвеол, тяжка гіпоксемія, тяжка дихальна недостатність. Трапляється переважно у дітей першого року життя, особливо першого півріччя.

4.Гострий облітеруючий бронхіоліт — вірусного або імунопатологічного генезу, супроводжується облітерацією бронхіол й артеріол однієї чи кількох ділянок легень.

Етіологія. Етіологічними факторами гострих бронхітів найчастіше є віруси, тропні до слизової оболонки бронхів: риновірус, респіраторно-синцитіальний, аденовірус, цитомегаловірус, віруси парагрипу, грипу.

Приблизно в 20 % випадків захворювання має мікоплазмовий і хламідійний генез. Серед мікроорганізмів домінують стафілококи та стрептококи.

Патогенез. Респіраторні віруси або інші фактори призводять до ушкодження слизової оболонки бронхів, її набряку, гіперпродукції бронхіального секрету, пригнічують механізми відхаркування, порушують нервовий апарат бронхів.

При гострому бронхіті патологічний процес локалізується

209

в бронхах великого калібру, не спричинює суттєвих порушень їх прохідності.

При обструктивному бронхіті та бронхіоліті патологічний процес має розповсюджений характер, виникає у дрібних бронхах, бронхіолах. Ушкодження дрібних бронхів призводить до обструкції, причому чим дрібніше калібр бронхів, чим дистальніше розташоване запалення, тим тяжчі порушення вентиляції та газообміну і ступінь дихальної недостатності. Внаслідок задишки, підвищення температури тіла при ГРВІ змінюються реологічні властивості мокротиння, воно густішає і ще більше порушує прохідність бронхів. Все це обумовлює розвиток тяжкої дихальної недостатності, потяжчує загальний стан, призводить до довгострокового порушення морфофункціональних властивостей бронхів (рис. 6).

Гострий (простий) бронхіт. Перебігає без появи бронхообструкції, тому стан хворого погіршується незначно.

Головними симптомами є підвищення температури тіла (субфебрильна, іноді короткочасна фебрильна), кашель — спочатку сухий, потім вологий. Задишки немає.

Над легенями при перкусії — звук легеневий, при аускультації — жорстке дихання, наявність дифузних симетричних сухих і вологих хрипів великого, середнього калібру. Після відкашлювання кількість хрипів зменшується.

Іншi симптоми вельми залежать від етіології: при риновірусній інфекції додатково відзначаються виражені симптоми риніту, синуситу, при парагрипі — біль за грудиною, гавкаючий кашель, сухий, спричинює болісні відчуття; при аденовірусній — з перших годин хвороби гіперсекреція, ознаки кон’юнктивіту, риніту тощо. При грипі — симптоми токсикозу. Зміни периферичної крові залежать від етіології процесу.

Рентгенологічні ознаки: незначне симетричне підсилення легеневого малюнка, здебільшого у прикореневій зоні. Осередків запалення немає. У разі типових клінічних симптомів рентгенівське обстеження можна не проводити.

Гострий обструктивний бронхіт — одне з найрозповсю-

дженіших захворювань у дітей у сучасних умовах. Серед дітей із ГРВІ бронхообструктивний синдром виявляється в 26–55 % випадків.

При гострому обструктивному бронхіті стан хворих дітей найчастіше тяжкий, особливо у дітей раннього віку. Тяжкість обумовлена розвитком дихальної недостатності внаслідок

210

211

бронхообструктивного синдрому (БОС). Дитина бліда, є ціаноз носогубного трикутника, дистанційні свистячі хрипи. Температура підвищена частіше до фебрильної, тримається 1–2 дн. Грудна клітка емфізематозна. Характер кашлю відповідає етіологічному фактору: наприклад, у перші дні при парагрипі — сухий, грубий, гавкаючий, при аденовірусній інфекції — вологий.

Задишка з переважанням експіраторного компонента (подовжений видих, участь допоміжних м’язів у акті дихання, втягання міжреберних проміжків). Над легенями: перкуторно — звук із тимпанічним відтінком, аускультивно — жорстке дихання (при вираженому бронхоспазмі — ослаблене), велика кількість свистячих, дзижчачих хрипів з обох боків і середньота дрібнопухирчасті хрипи, після відкашлювання їх кількість зменшується. Інколи простежується «мозаїчна» картина: при перкусії — чергування тимпанічного звуку та притупленого, при аускультації — жорсткого й ослабленого дихання (за рахунок чергування гіпо-, ателектатичних ділянок та емфізематозних).

За тяжкістю перебігу обструкції БОС поділяються на перший та другий ступені.

При першому ступені тяжкості виявляється періоральний ціаноз, іноді акроціаноз, збільшення частоти дихання на 15–35 % вище за вікову норму, а також участь допоміжної мускулатури в акті дихання. При перкусії над легенями визначається тимпанічний відтінок звуку, при аускультації — жорстке дихання, подовжений видих, сухі «музичні» хрипи та нечисленні — вологі. При реопульмонографічному дослідженні коефіцієнт видих — вдих дорівнює 1,5–2,2, дихальний об’єм легень — 0,65–0,46. Кількість серцевих скорочень збільшується на 10– 20 ударів вище за вікову норму.

При другому ступені тяжкості приєднуються симптоми пригнічення ЦНС, з’являється загальний ціаноз, частота дихання збільшується на 36–85 % вище за вікову норму, можуть відмічатися патологічні типи дихання. Над легенями — тимпаніт, численні сухі та вологі хрипи, з’являються «німі зони», кількість серцевих скорочень збільшується понад 20 уд/хв. В деяких випадках з’являються брадикардія, аритмія. Серцеві тони глухі, другий тон на легеневій артерії підсилений.

Рентгенологічні ознаки бронхіальної обструкції:

—подовження легеневих полів (рідше — їх розширення);

—низьке стояння купола діафрагми, через це контур сере-

212

динної тіні у своєму нижньому відділі простежується більшою мірою, ніж у нормі;

—збіднення легеневого малюнка на периферії, його посилення в медіальних зонах завдяки підвищеному кровонаповненню великих судинних гілок коренів легень;

—характерним симптомом у ранні терміни хвороби є наявність ателектазів (сегментарних, субсегментарних).

Діагностика. Диференційний діагноз проводять із хворобами, які перебігають із синдромом бронхообструкції: бронхіальна астма, муковісцидоз, аспірація стороннього тіла, природжені вади розвитку, набряк легень тощо (табл. 31).

Гострий бронхіоліт — захворювання, притаманне дітям першого року життя, найчастіше перших 6 міс. Вперше описано в 1913 р. під назвою «капілярний бронхіт». У зв’язку з тим, що

Таблиця 31. Диференційна діагностика гострого обструктивного

бронхіту та бронхіальної астми

213

при цій формі бронхіту альвеолярна вентиляція погіршується на значному протязі, виникають тяжка гіпоксемія, легенева гепертензія, при тахіпное понад 60/хв приєднується гіперкапнія.

При гострому бронхiолiтi переважають набряк і гiперсекрецiя над бронхоспазмом (вважають, що за рахунок недостатньо розвинутих бронхiальних м’язiв у дітей). Дихальна недостатність найчастіше розвивається поступово, спочатку з’являються симптоми назофарингіту, потім стан значно погіршується, виникають задишка з переважанням експiраторного компонента, втяганням міжреберних проміжків, ціаноз носогубного трикутника, в подальшому, якщо не проводити лікування, — генералізований ціаноз, пригнічення ЦНС, розвиток гіпоксичної коми.

Грудна клітка емфізематозно здута, як і при обструктивному бронхіті. При перкусії — тимпанічний звук, при аускультації — жорстке дихання. На всьому протязі легеневих полів вислуховуються дрібнопухирчасті, субкрепітуючі хрипи. Вони стійкі, спостерігаються кілька днів.

Рентгенологічна картина подібна до гострого обструктивного бронхіту — також виражені ознаки гострої вентиляційної емфіземи, але більш посилений легеневий малюнок, що має вигляд дрібноплямистих тіней. Осередкових та інфільтративних тіней не виявляють.

Гематологічні зміни відповідають характеру етіологічного фактора.

Диференційний діагноз насамперед проводиться з бронхопневмоніями, респіраторним алергозом — бронхіальною астмою, екзогенним алергічним альвеолітом (табл. 32).

Облітеруючий бронхіоліт — це бронхіт, при якому виникає повна або часткова облітерація (закупорення) термінальних бронхів, бронхіол вузлуватими масами, різке погіршення кровопостачання ушкоджених ділянок легень.

Етіологія. Найчастіше захворювання розвивається після рес- піраторно-синцитіальної, аденовірусної інфекції або внаслідок іритативної дії хімічних речовин.

Патогенез. Остаточно не з’ясовано, але провідним вважається припинення вентиляції, порушення легеневого кровообігу. Є дані про участь імунних механізмів.

Клініка. На початку захворювання спостерігаються симптоми гострого бронхіту. Приблизно на 2–3-й тиждень хвороби з’являються ознаки пневмонії (фебрильна температура, прогресуюча задишка) та свистячі й субкрепітуючі хрипи.

214

Таблиця 32. Диференційна діагностика гострого бронхіоліту

та пневмонії

На рентгенограмі підвищена емфізематозність, дрібноплямисті, міліарні тіні з обох боків. Іноді — однобічні зміни, синдром надпрозорої однієї легені (синдром Маклеода).

Прогноз несприятливий. У гострому періоді вмирають 50– 60 % хворих. У тих, хто видужав, у подальшому розвиваються хронічний облітеруючий бронхіоліт, фіброзуючий альвеоліт, «легеневе серце» тощо.

Принципи лікування гострих бронхітів

Етіологічне лікування. У перші дні хвороби рекомендується вживати противірусні препарати: лейкоцитарний інтерферон,

215

індуктори інтерферону (карбобензперид, аміксин тощо), 5%- ну Σ-амінокапронову кислоту, розчини ДНКази, РНКази, віразол, фамвір, віролакс тощо.

При тяжкому перебігу гострого бронхіту внутрішньом’язово вводять лаферон, протигрипозний імуноглобулін (останній не застосовують при супровідних алергічних захворюваннях), внутрішньовенно — реаферон.

Антибіотикотерапія застосовується при бактеріальному генезі гострого бронхіту або при підозрі на бактеріальну етіологію (у дітей раннього віку при високому фебрилітеті, наявності симптомів інтоксикації, відповідних гематологічних змінах).

Патогенетична терапія спрямована на покращання прохідності бронхів, зменшення набряку слизової оболонки, виведення, експекторацію мокротиння.

Залежно від характеру бронхіального секрету, стану та віку хворої дитини призначають мокротолітичні препарати (ентерально чи інгаляційно) відповідної групи.

1 група — стимулюючі відхаркування мокротиння за рахунок рефлекторної та резорбтивної дії (препарати термопсису, алтеї, солодки, материнки, мати-й-мачухи, буркуну, ефірні олії, фітонциди);

2 група — подразнювальної дії (препарати йоду, хлориду амонію, 1–2%-ні розчини хлориду та бікарбонату натрію, препарати бронхікуму).

3 група — муколітичної дії; впливають на гель-фазу мокротиння, майже не збільшують її кількість (ацетилцистеїн, АЦЦ, карбоцистеїн, бронхокод, мукосолвін, містаброн, мукобене тощо). Протеолітичні ферменти (трипсин, хімопсин та ін.) практично не вживають через слабкий вплив на гель-фазу, а також можливість спричинити дисбаланс ферментної системи легенів;

4 група — детергентної дії; зменшують поверхневий натяг (інгаляції 3%-го перекису водню, тержеміст, мукоміст тощо).

5 група — комбінованої дії (муколітична дія, стимуляція серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів, активація мукоциліарного кліренсу, стимуляція продукції сурфактанта): амброксол, амбробене, лазолван (існує ін’єкційна форма), медовент, бромгексин (бісолвон, солвін), пульмекс.

Застосування мокротолітичних препаратів у дітей грудного віку можливо за умови забезпечення ефективної експекторації.

Необхідно пам’ятати, що фітонастої у дітей перших місяців життя можуть спричинити блювання, розлади випорожнення.

216

Якщо у дитини сухий непродуктивний болісний кашель, можна призначати протикашльові засоби:

1група — препарати центральної дії (впливають на кашльовий центр):

— наркотичні (кодеїн, діонін, тусамаг з кодеїном, кодипронт);

— ненаркотичні (глауцину гідрохлорид, окселадин, синекод, бензброперин);

2група — препарати периферичної дії:

—місцеві анестетики (лідокаїн);

—антигістамінові (при супровідних алергічних реакціях);

—комбінованої дії (лібексин, стоптусин, редол).

У дітей раннього та молодшого віку перевагу віддають групі ненаркотичних препаратів.

Симптоматична терапія. При гіпертермії — нестероїдні протизапальні препарати: ацетилсаліцилова кислота (при грипі не вживають, може розвинутися синдром Рея), парацетамол, мефенамінова кислота — ентерально. За показаннями — парентерально анальгін, аспізол. При «блідому» типі гіпертермії (спазм периферичних судин) додатково вводять спазмолітики

— папаверин, дибазол, при значній централізації кровообігу — нейроблокатори (дроперидол).

Фізіотерапія. З перших днів хвороби призначають відтяжні засоби: гірчичники, ванни для ніг, розтирання спиртовими розчинами, бальзамами, мазями (пульмекс, бронхікум-бальзам, магік-бальзам) рефлексогенних зон.

Після 3–4-го дня пропонується теплолікування (аплікації озокериту, парафіну, глини) або електротеплолікування (УВЧ, УВЧ-індуктотермія, МХ) — на міжлопаткову ділянку (на проекцію коренів легень — № 6–8), лазеротерапія.

Ефективною є аерозольтерапія. При гострому обструктивному бронхіті, бронхіоліті — ультразвукові (дрібнодисперсні) інгаляції мінеральних вод, фітонастоїв протягом 5–7 дн.

Після теплолікування можна призначити електрофорез біогенних стимуляторів (алое, торфот, грязьові препарати) № 10– 15 або світлолікування — УФО загальне або на грудну клітку по рефлексогенних зонах.

При гострому (простому) бронхіті лікування проводять вдома, комплекс терапії складається з противірусного препарату, відповідного відхаркувального засобу, відтяжних засобів. Починаючи з 4–5-го дня хвороби підключають масаж грудної

217

клітки, теплолікування, після 7–10-го дня — загальнозміцнювальні препарати.

Прогноз хвороби сприятливий, видужання настає через 10–14 дн. При обструктивному бронхиті разом з етіотропною терапією, мокротолітичними препаратами на початку захворювання призначають бронхоспазмолітики: інгаляційні селективні β2-ад- реноміметики (салбутамол, беротек, спіропент тощо), бажано через спейсери, небулайзери. При бронхореї — інгаляційні хо-

лінолітики (атровент).

При тяжкому стані, розвитку бронхообструкції другого ступеня тяжкості проводять таке лікування:

1)вводять внутрішньовенно 2,4%-й розчин еуфіліну дозою 3–5 мг/кг протягом 2–4 дн 1–2 рази на добу;

2)застосовують глюкокортикостероїди парентерально в розрахунку за преднізолоном 1–3 мг/кг на добу, інгаляційні кортикостероїди (інгакорт, будесонід, бекотид) — протягом 1–3 дн.

3)проводять О2-терапію: після очищення від слизу порожнини носа, ротоглотки (аспірація гумовою грушею, електровідсосом) здійснюють інгаляції теплого зволоженого 40–60%-го кисню через маски, носоглоткові катетери. Ефективне зволоження 2%-м розчином питної соди.

За відсутності ефекту — реанімаційні заходи.

При гострому обструктивному бронхіті, бронхіолітах патогенетично обумовленим є призначення антиоксидантних препаратів (вітаміни А, Е, ліпосомальний препарат ліпін тощо).

Після покращання стану хворих на 5–6-й день до комплексу терапії додають масаж грудної клітки — вібраційний, сегментарний із позиційними дренажами. Точковий масаж (на біологічно активні точки) можна використовувати з перших днів хвороби.

Прогноз гострого обструктивного бронхіту сприятливий, але

у20–40 % випадків спостерігаються повторні бронхообструкції.

При гострому бронхіоліті терапія така ж, як при тяжких формах гострого обструктивного бронхіту. Додатково застосовують діуретики (внутрішньовенно лазикс — 1–2 мг/кг 1–2 рази на добу); муколітики (внутрішньом’язово лазолван — 0,5 мл 2 рази на добу); гепарин (50 ОД/кг — 4–6 разів на добу внутрішньовенно, інгаляційно, підшкірно).

Є пропозиції щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів (метиндол — 1 мг/кг 3 рази на добу), інгібіторів

218