Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Виділяють кілька режимів інфузійної терапії: регідратація, гідратація, дегідратація, форсований діурез, парентеральне харчування. Для ліквідації дефіциту рідини в організмі, що розвивається при проносі та блюванні, які супроводжуються втратою води та солей при їх недостатньому надходженні в організм, застосовується режим регідратації. Частіше воду та сіль організм втрачає у фізіологічних пропорціях, що виявляється ізотонічною (ізонатріємічною) дегідратацією. Найважливішою патогенетичною ланкою її є зниження ОЦК. Разом із цим розвивається метаболічний ацидоз, а при голодуванні приєднується і кетоз. При недостатності кровообігу підвищується продукція молочної кислоти та порушується здатність нирок виводити із організму кислі валентності. Загальний об’єм рідини для проведення регідратаційної терапії включає добову фізіологічну потребу в рідині, втрати, що тривають, та дефіцит рідини до моменту огляду. Об’єм рідини, зважаючи на вік дитини, буває достатнім у кількості 150–200 мл/кг на добу.

Регідратаційна терапія складається з трьох фаз (перша доба): І фаза — екстрена корекція об’єму циркулюючої крові. Триває від 30 хв до 1 год. Швидко внутрішньовенно вводять рідину

— 20–40 мл/кг маси тіла. Це частіше 5%-й розчин альбуміну або плазмозамінник. Потім вводять 10%-й розчин глюкози (40 мл/кг), додаючи розчин Рінгера або Рінгер-лактату.

ІІ фаза регідратації триває 6–7 год. Має на меті відновити екстрацелюлярну рідину. Застосовують 5%-й розчин глюкози з додаванням солей Na, К, хлоридів, гідрокарбонату. Протягом 6–8 год вводять рідини близько 75–100 мл/кг маси.

У період раннього видужання (III фаза) лікування спрямоване на корекцію інтрацелюлярної рідини. Фаза триває 16–18 год. Вводять 75–100 мл/кг рідини з меншою швидкістю. Кількість її може бути збільшена за рахунок втрат, що тривають. Застосовують 5%-й розчин глюкози з додаванням іонів Na, К, Сl, НСО3. Діурез при здійсненні регідратаційної терапії повинен перебувати в межах фізіологічних коливань і не перевищувати 60–80 мл/кг на добу.

Для визначення об’єму рідини залежно від ступеня зневоднення можна користуватися таблицею Dennis (1970) (табл. 29).

Співвідношення безсольових і сольових розчинів залежить від виду зневоднення, повинно становити при ізотонічному зневодненні 1:1; при вододефіцитному 4:1; при соледефіцитому 1:2. Після отримання результатів лабораторних досліджень елект-

199

Таблиця 29. Кількість рідини, необхідної для введення, залежно

від ступеня зневоднення, мл/кг

ролітів плазми (K+, Na+, Cl, Ca++), кислотно-лужного стану, загального білка, гематокриту, гемоглобіну, цукру й азоту сечовини крові проводять інфузійну терапію. Лікування хворого з синдромом позаклітинної дегідратації (соледефіцитної) передбачає поповнення об’єму циркулюючої плазми, об’єму позаклітинної рідини, дефіциту солей, корекцію кислотно-лужного стану. Інфузійна терапія починається з введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Введення 5%-го розчину глюкози протипоказане, тому що може призвести до ще більшого зниження позаклітинного осмотичного тиску та спричинити розвиток набряку мозку. Після введення ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно вводять 10–20%-й розчин альбуміну, реополіглюкін.

Визначити добовий об’єм рідини можна за формулою Зей-

200

Якщо втрати тривають, то об’єм збільшується. Втрати визначають, зважуючи пелюшки з каловими та блювотними масами.

Необхідно ретельно контролювати набування маси тіла дитини. Її значне зменшення або збільшення за кілька днів може бути обумовленим втратою чи затримкою рідини в організмі. Розраховується різниця між її надходженням (через рот, інфузію) та її втратами. Проводиться оцінка клінічних синдромів та параклінічних показників.

До одержання даних про кількість електролітів у плазмі Na+ відновлюється за розрахунком: дітям із масою тіла до 10 кг — 4–5 ммоль/кг, до 30 кг — 2–3 ммоль/кг. До одержання лабораторних даних, що підтверджують наявність гіпокаліємії, дітям із масою до 10 кг призначають 1 ммоль/кг, а до 30 кг — 0,5– 1 ммоль/кг. До розрахованого об’єму додають добову фізіологічну потребу. Розчин КСl (3–7,5%-й) добавляють до водосольових розчинів, які вводять внутрішньовенно: спочатку — 1/3–1/2 розрахункової кількості, а через 6–8 год під контролем клінічних показників, діурезу, ЕКГ та лабораторних даних — решту.

Під час інфузійної терапії необхідно визначити швидкість введення рідини в краплях за 1 хв, яку можна розрахувати за формулою:

Об’єм рідини (л) × 14 = Кількість крапель за 1 хв

Синдром клітинної дегідратації перебігає як вододефіцитний ексикоз або як гіперсаліємічний токсикоз. Головним принципом інфузійної терапії при синдромі клітинної дегідратації є введення, в першу чергу, 5%-го розчину глюкози до розвитку невеликої гіпотонічності позаклітинного сектора, що приводить до переміщення рідини у внутрішньоклітинний простір. Потім проводиться корекція втрат щодо фізіологічної потреби. Перевага віддається ізоосмолярним розчинам, які мають також дезінтоксикаційні та дезагрегаційні властивості. До таких розчинів належать альбумін, реополігюкін, розчин Рінгер-лактат.

Альбумін одержують з плазми донорської крові або з плацентарної сироватки. Випускається у вигляді 5–10-ти та 20%-х розчинів. Розчин альбуміну виготовлений на ізотонічному розчині натрію хлориду, що необхідно враховувати при інфузійній терапії.

201

Реополіглюкін – 10%-й колоїдний розчин частково гідролізованого полімера глюкози — декстрану. Готується на ізотонічному розчині натрію хлориду, інколи — на 5%-му розчині глюкози. Реополіглюкін вводять внутрішньовенно крапельно дозою 10–15 мл/кг маси тіла на добу. Через 6 год екскретується з сечею 50–60 % введеного об’єму препарату, а до кінця першої доби — до 80 %. Препарат підвищує ОЦК і тиск, знижує в’язкість крові, покращує капілярний кровообмін.

Розчин Рінгер-лактат містить в 1 л води для ін’єкцій натрію хлориду — 0,3 г, кальцію хлориду — 0,16 г, магнію хлориду — 0,1 г, натрію лактату — 3,3 г, натрію гідрокарбонату — 0,3 г. Препарат застосовують у комплексній терапії дегідратації як постачальник води, електролітів і засіб, що припиняє метаболічний ацидоз. Важливою особливістю його є наявність натрію лактату, який сприяє олужненню плазми. Кількість утвореного при цьому калію гідрокарбонату еквівалентна кількості метаболізованого натрію лактату. Цей розчин вводять внутрішньовенно струминно та крапельно. Його можна комбінувати з препаратами крові та синтетичними колоїдними розчинами.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ТРАВЛЕННЯ

Головним принципом сучасних класифікацій є розподіл усіх захворювань з розладами травлення на функціональні та органічні. В іншу групу виділені захворювання інфекційного походження.

Функціональна диспепсія

Це захворювання дітей грудного віку, яке виникає внаслідок невідповідності об’єму і складу їжі фізіологічним можливостям дитини щодо утилізації свіжих продуктів і проявляється шлунково-кишковими розладами.

Етіопатогенез. Причиною диспепсії буває нераціональне харчування — введення незбалансованого складу їжі, порушення корелятивних співвідношень між складовими її частинами (білками, жирами, вуглеводами), недостатність вітамінів в їжі. Диспепсія може бути спричинена або підготовлена і несприятливими умовами навколишнього середовища і, перш за все, перегріванням.

202

У патогенезі диспептичних розладів має значення астенічна реакція секреції, менше виділення шлункового соку і більш швидке випорожнення шлунка. Внаслідок цього у кишечник надходить їжа, недостатньо ферментативно оброблена і не повністю розщеплена, яка зазнає в кишечнику легкого бродіння. Бактеріальне розщеплення харчових компонентів призводить до утворення великої кількості токсичних продуктів (гази, індол, скатол та ін.). Подразнення рецепторів слизової оболонки шлунка і кишечнику зміненим складом хімусу спричинює рефлекторні захисні реакції у вигляді зригування, блювання, посилення перистальтики і проносу. Кислоти, з надлишком утворені в кишечнику, зазнають нейтралізації внаслідок надходження солей кальцію, магнію, натрію, калію, які реагують з жирними кислотами, утворюючи мила жирних кислот, що мають у калі вигляд білуватих грудочок.

Клініка. Захворювання починається гостро з одно-, дворазового блювання одразу або через 10–20 хв після годування і 5–8-разового рідкого випорожнення зелено-жовтого забарвлення, з незначними домішками слизу і грудочок білого або жовтого кольору. Випорожнення мають квасний запах і дають кислу реакцію.

Спостерігаються здуття живота, бурчання в кишках, часте відходження газів. Змінюється поведінка дитини, періодично з’являється неспокій, може порушитися сон. Після відходження газів дитина заспокоюється і не виявляє ніяких ознак порушення стану. Температура тіла, як правило, залишається нормальною. Апетит знижується. Відбувається припинення набування маси або деяке її зниження. Живіт періодично здувається, болісний при пальпації.

Діагностика. Діагноз грунтується на анамнестичних і клінічних показниках. Використовуються показники копрологічних досліджень (у калі велика кількість нейтрального жиру, вільних жирних кислот, мил, поодиноких лейкоцитів). Біохімічні дослідження свідчать про зрушення у бік ацидозу, але ці зміни не мають великого значення — мова йде про компенсований ацидоз.

Диференційний діагноз проводять із функціональними дискінетичними розладами, які спостерігаються в дітей раннього віку у вигляді зригування, блювання, та з дисахаридазною недостатністю. Остання виключається, якщо немає плоских цукрових кривих при навантаженні нерозщепленим дисахаридом,

203

ефекту від проведення елімінаційної дієти. Часто доводиться диференціювати з гострими розладами травлення, які виникають у дітей раннього віку внаслідок розвитку кишкових інфекцій. При цьому враховують відсутність швидкого ефекту від правильно призначеного лікування, наявність підвищеної температури та інших ознак інфекційного токсикозу, а також позитивні результати бактеріологічного дослідження.

Лікування. Терапію слід призначати залежно від віку і преморбідного фону, способу вигодовування дитини і причини, яка призвела до диспепсії (переїдання, порушення режиму харчування, зміна умов харчування, введення нової їжі).

Основним принципом дієтотерапії при простій диспепсії є харчове розвантаження. Враховуючи, що засвоєння грудного молока при діарейних захворюваннях не порушується, дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, слід продовжувати годувати, а об’єм їжі скоротити не більш ніж до 50–70 % від вікової норми, зберігаючи при цьому фізіологічний ритм годування. Потім протягом 2–3 дн об’єм грудного молока збільшується до вікової норми. В перерві між годуванням дитині дають пити лікувальний глюкозо-сольовий розчин.

Дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, призначають харчове розвантаження на 6–8 год, а потім дають молочні суміші в половинній від звичайної норми дозі з подальшим поступовим встановленням нормального об’єму їжі. Перевага віддається кисломолочним сумішам, оскільки кисломолочні бактерії пригнічують патогенну флору, а молочна кислота сприяє зсіданню білка і стимулює ферментативну активність шлунково-кишкового тракту. Після припинення блювання і покращання консистенції калу раціон дитини розширюється: відновлюється нормальний об’єм їжі і поступово вводяться необхідні щодо віку страви.

Головним принципом патогенетичної та замісної терапії при диспептичних розладах є правильно проведена регідратаційна терапія. В останні роки загального визнання набув метод регідратації з використанням спеціальних збалансованих глюко- зо-сольових розчинів — глюкосолану, ораліту, регідрону та ін. Стандартний розчин, рекомендований ВООЗ, включає натрію хлориду — 3,5 г, натрію гідрокарбонату — 2,5, калію хлориду — 1,5 г, глюкози — 20 г (на 1 л перевареної води). Розчини швидко всмоктуються і компенсують втрати води та солі з калом і блювотними масами.

204

Блювання не є причиною, щоб відмовитися від оральної регідратації, тому що більша частина рідини встигає всмоктатися в шлунковому тракті. Дитині дають пити малими порціями (чайною, десертною або столовою ложкою) кожні 5–7 хв, у перерві між годуваннями і під час водно-чайної паузи. Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, то, крім глю- козо-сольових розчинів, вона може отримувати слабо підсолоджений глюкозою чай або морквяний відвар, відвар шипшини або просту питну воду. Не слід боятися зайвого введення рідини, бо нормальне функціонування нирок у хворих на просту диспепсію забезпечує екскрецію зайвої кількості води і солей.

Медикаментозне лікування функціональної диспепсії є обмеженим. При значному метеоризмі застосовують карболен, вводять у пряму кишку газовідвідну трубку. Неспокійним дітям з підвищеною збудливістю призначають 1%-й розчин з валеріаною. Для репарації застосовують ферментні препарати: абомін, розчин соляної кислоти з пепсином, панкреатин тощо.

Прогноз абсолютно сприятливий.

Пілороспазм

Етіологія. Пілороспазм як самостійна хвороба є функціональним спазмом воротаря без органічного стенозу. Питання про те, що є первинною причиною спазму воротаря, остаточно не вирішене. Існує думка про роль багатої іннервації пілоричного відділу шлунка у дітей раннього віку, а також про дефіцит тіаміну як фактора, який спричинює зниження секреції травних залоз і призводить до дискінетичних розладів. Деякі автори вважають, що спазм має нервово-рефлекторне походження, інші — що в основі спастичних скорочень воротаря шлунка лежить первинне природжене потовщення його м’язового шару. Останнім часом все більше дотримуються думки, що пілороспазм — це порушення вегетативної регуляції сфінктера, в тому числі внаслідок перинатальної енцефалопатії. Є автори, які стверджують, що термін «пілороспазм» не відображає справжнього характеру захворювання і за цим діагнозом, як правило, прихований гастроезофагальний рефлюкс. До останнього часу виникнення гастроезофагального рефлюксу пов’язували зі зменшенням кута Гіса, патологією клапана Губарева, ніжок діафрагми. Нині більшість дослідників головною причиною рефлюксу вважають недостатність стравохідного

205

сфінктера. Причини недостатності у дітей майже не вивчені, немає навіть доказів існування анатомічного сфінктера в нижньому відділі стравоходу, що дає підстави говорити про так званий функціональний сфінктер.

Клініка. Провідним симптомом пілороспазму є блювання, яке виявляється в перші дні життя дитини. Блювання часте, мізерне, виникає зразу після годування або через 10–30 хв після нього. Кількість виділеного молока менша, ніж було отримано при останньому годуванні. Блювотні маси містять зсіле або незмінене молоко. Для пілороспазму характерні нечасте блювання і наявність світлих проміжків без блювання протягом 1–2 дн. Маса тіла дитини збільшується повільно. Випорожнення нормальні або запор. Добова кількість сечі зменшена, кількість сечовипускань

— до 10 на добу. Періодично дитина різко неспокійна. Температура тіла нормальна. Поступово зростає блідість шкіри.

Діагностика. Діагноз пілороспазму базується на даних анамнезу та клініки. Важливе значення має рентгенологічне дослідження.

Диференційний діагноз. При розпізнаванні пілороспазму, одним із симптомів якого є блювання, завжди виникає необхідність диференціювати блювання функціонального характеру з органічним блюванням, повязаним з вадами розвитку. Блювання незсілим молоком буває при кардіоспазмі, двокамерному шлунку, тобто при функціональних розладах; воно характерне і для органічної вади — атрезії стравоходу. При пілороспазмі характер блювотних мас залежить від часу появи — після годування дитина блює незсілим молоком. Через різні проміжки часу після годування молоко може бути зсілим, з квасним запахом. Домішка жовчі у блювотних масах свідчить про наявність перешкоди у дванадцятипалій кишці.

Найчастіше у дітей раннього віку виникає необхідність провести диференційну діагностику пілороспазму і пілоростенозу (табл. 30).

Лікування. При пілороспазмі лікування має бути спрямоване на урегулювання функції нервової системи. Для цього необхідні добрі гігієнічні умови, максимальне перебування дитини на повітрі, суворе дотримання режиму, регулярне годування грудьми. Їжа матері-годувальниці повинна бути збагачена вітамінами, особливо групи В.

При легких формах пілороспазму можна зберегти частоту прикладань дитини до грудей, але обмежити час годування.

206

Таблиця 30. Диференційна діагностика пілороспазму, пілоростенозу

й адреногенітального синдрому (за Ю. Є. Вельтищевим)

При більш тяжких формах рекомендується годування грудним зцідженим молоком зі збільшенням кількості годувань до 8 разів на добу і зменшенням кількості їжі на кожне годування.

У деяких хворих добрий ефект спостерігається, якщо дати дитині чайну ложку густої (10%-ї) манної каші перед годуванням грудьми (метод Епштейна), що сприяє механічному відкриттю воротаря.

207

При пілороспазмі можна використовувати і сегментарну терапію у вигляді еритемної дози кварцу на надчеревну ділянку.

Обов’язковим для лікуваннях хворих на пілороспазм є включення в терапію тіаміну — по 0,005 г 3 рази на день протягом 10–15 дн. При різкому збудженні призначають седативні засоби: по 1 чайній ложці 1%-го розчину натрію броміду 3–4 раза на добу; фенобарбіталу (0,001 г). При частому блюванні можна вводити нейролептики парентерально: 0,4 мл 2,5%-х розчинів аміназину та піпольфену розводять у 9,2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. В 1 мл такого розчину міститься 1 мг аміназину та 1 мг піпольфену, вводять внутрішньом’язово по 0,3 мл/кг, 2–4 рази на добу, за 30 хв до годування. Під дією цих препаратів швидко ліквідується блювання, якщо воно обумовлене спазмом пілоричного відділу шлунка.

Прогноз. При пілороспазмі у дітей раннього віку прогноз сприятливий.

БРОНХІТИ

Запальне захворювання бронхів різноманітної вірусної чи вірусно-бактеріальної етіології називають бронхітом.

Епідеміологія. Респіраторні хвороби посідають перше місце

вструктурі захворюваності дітей. В останні роки простежується їх неухильне зростання, а також більш тяжкий перебіг, що тісно пов’язано зі змінами зовнішнього середовища. Сучасні екологічні особливості (пресинг ксенобіотиків, особливо полютантів, вірусів, іонізуюче опромінення) призводять до істотних змін макроорганізму: виникнення вторинних порушень місцевого та загального імунітету, дуже швидкої алергізації, мутагенного і цитопатогенного впливу.

Серед гострих респіраторних хвороб найбільш розповсюдженими нозоформами у дітей є гострі бронхіти. Захворюваність на гострі бронхіти у дітей до 3 років становить 200 на 1000 дітей на рік, у дітей після 3 років — 100 на 1000.

Класифікація. На другому з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998) запропоновано класифікацію бронхітів. Бронхіти поділяються на первинні та вторинні.

Первинні — це бронхіти, при яких запалення локалізується

восновному на рівні бронхіального дерева, що початково не змінене.

208