Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

не, житнє борошно. Випорожнення стають смердючими, рясними, пінистими, набирають світло-жовтого забарвлення, мають масний блиск. З’являється симптом поліфекалії — кількість калових мас швидко збільшується, хоча частота дефекацій може бути і невеликою. Діти стають дратівливими, втрачають апетит, інколи з’являється блювання, припиняється психомоторний розвиток.

Характерний вигляд хворих дітей: старечий вираз обличчя, різко збільшений живіт, тонкі кінцівки (вигляд «павука»). Є значне відставання в фізичному розвитку аж до дистрофії (маразму). Діти дуже вразливі, плаксиві, у тяжких випадках — апатичні, байдужі до навколишнього. Шкіра та слизові оболонки бліді, сухі, виражені явища гіпополівітамінозу (нерівномірна пігментація шкіри, ангулярний стоматит, глосит, знебарвлення та ламкість волосся).

Підшкірно-жировий шар потоншений, шкіра збирається в зморшки, можуть виникати набряки. Виражена гіпотонія м’язів, адинамія. При зниженні рівня кальцію з’являються тетанія, карпопедальний спазм. Порушення мінерального обміну призводить до перебудови кісткової тканини (остеопороз), у деяких дітей з’являються спонтанні переломи кісток.

Перебіг захворювання хвилеподібний, можливо приєднання вторинної інфекції, яка погіршує загальний стан дитини.

Ексудативна ентеропатія — патологічний стан, який характеризується втратою плазмових білків через шлунково-кишко- вий тракт і супроводжується явищами порушеного кишкового всмоктування.

Етіологія. За етіологією розрізняють первинні та вторинні форми ексудативної ентеропатії. Первинні — аномалії лімфатичної системи: інтестинальна лімфангіектазія та лімфангіома. Вторинні причини розвитку ексудативної ентеропатії — целіакія, гастроентерит, непереносимість білка коров’ячого молока, хвороба Уїппла, лімфосаркома, туберкульозний мезаденіт тощо. При цих хворобах, як правило, виявляється «кишкова лімфангіектазія», що морфологічно проявляється розширенням лімфатичних судин, інтерстиціальним набряком. Внаслідок цього розвивається застій лімфи з підвищенням гідростатичного тиску і надходженням білка у просвіт кишечнику з послідуючими втратами з каловими масами і розвитком вираженої гіпопротеїнемії.

Клініка. Хвороба частіше розвивається гостро після року, проявляється відставанням дитини у фізичному розвитку, на-

179

бряковим синдромом, діареєю, стеатореєю, вираженою гіпопротеїнемією. Гіпопротеїнемія розвивається дуже швидко, тому що альбумін, який синтезує печінка, не поповнює втрати з кро- в’яного русла. Недостатність білків у сироватці крові є головним фактором розвитку набрякового синдрому і має псевдонефротичний характер. Ступінь його вираженості різна — від невеликих проявів до анасарки. Підвищена втрата плазмових білків через шлунково-кишковий тракт призводить також до стану гіпогаммаглобулінемії з різким зниженням усіх класів імуноглобулінів, в зв’язку з чим у дітей з’являється схильність до хронічного перебігу інфекційного процесу. Ексудативна ентеропатія може перебігати гостро, транзиторно або хронічно. При хронічній формі нерідко відмічаються напади тетанічних судом.

Муковісцидоз — одна з часто виникаючих клінічних форм захворювання, в основі якої — спадково обумовлене ураження залоз зовнішньої секреції (підшлункової залози), що перебігає з тяжкими порушеннями функції шлунково-кишкового тракту й органів дихання. Частота захворювання 1:2500. Більшість дослідників вважають, що генетична передача здійснюється за автосомно-рецесивним типом з однаковою частотою серед хлопчиків і дівчаток.

Етіопатогенез. Нині виявлено локалізацію патологічного гена всередині довгого плеча 7-ї хромосоми. Цей ген визначає порушення діяльності (екскреції) потових, слинних, слізних, бронхіальних, підшлункової залоз з виробленням секрету підвищеної в’язкості та зміненими фізико-хімічними властивостями.

Клініка в основному пов’язана з закупоренням в’язким секретом дрібних бронхів і проток підшлункової залози. Крім цього, виявляється порушення транспорту електролітів і води через мембрану екзокринних залоз, пов’язане з дією фактора макромолекулярного походження, що пригнічує зворотне всмоктування натрію. Клінічна картина складається із симптомів порушення функції підшлункової залози та кишечнику. Внаслідок недостатності панкреатичних ферментів різко порушується розщеплення та всмоктування жирів і білка. Дитина втрачає з калом багато жиру (стеаторея) і одночасно жиророзчинні вітаміни (А, D, К, Е), розвивається гіповітаміноз. Не засвоюються організмом також і нерозщеплені білки, що призводить до дистрофії. Характерні рясні, пінисті, рідкі випорожнення — блискучі, масні й дуже смердючі. Одночасно з цим відмічається

180

клініка бронхолегеневих порушень, причому загострення бронхолегеневого процесу можуть перебігати за типом бронхіту чи (рідше) пневмонії з наявністю стійкого коклюшоподібного кашлю, бронхіальної обстукції.

Лабораторна діагностика муковісцидозу грунтується на визначенні недостатності ферментів панкреатичної залози, порушень транспорту електролітів. Для визначення вмісту трипсину в калі застосовуються рентгенологічний тест (має орієнтовне значення), проба Швахмана, яка в усіх хворих на муковісцидоз нульова або значно знижена (в розведенні 1:10). У поодиноких випадках проводять дослідження ферментів підшлункової залози (ліпази, амілази) в дуоденальному соці, крові, сечі.

Головним у діагностиці муковісцидозу дослідженням є потовий тест, який виявляє збільшену (у 2–5 разів порівняно з нормою) концентрацію у поті натрію і хлоридів. Діагностичне значення має також копрологічне дослідження — в копрограмі виявляють великий вміст нейтрального жиру (стеаторея І типу), крохмальних зерен, неперетравлених кишкових волокон.

Дисахаридазна недостатність і порушення всмоктування моносахаридів — симптомокомплекс шлунково-кишкових розладів, обумовлений порушенням процесів гідролізу і транспорту дисахаридів у слизовій оболонці кишечнику.

Етіопатогенез. Дисахаридазна недостатність може бути первинною (спадково-генетичного походження) і вторинною — при ураженні епітеліальних клітин кишечнику на фоні різних захворювань. Первинна дисахаридазна недостатність пов’язана з генетичним дефектом синтезу ферменту, який розщеплює цукор, і успадковується за автосомно-рецесивним типом. Лактозна недостатність (непереносимість) є однією з найчастіших форм дисахаридазної недостатності. Крім того, у дітей раннього віку може розвинутися непереносимість сахарози-ізомаль- този (недостатність ферменту інвертази, який розщеплює сахарозу на фруктозу та глюкозу).

Клініка. Дисахаридазна недостатність характеризується посиленням перистальтики кишечнику, метеоризмом і діареєю з наявністю частого водянистого пінистого випорожнення з кислим запахом. Лактозна недостатність починає проявлятися вже на перших місяцях життя при годуванні грудним або коров’я- чим молоком. Якщо триває молочне годування, може розвинутися дистрофія. Навпаки, зменшення об’єму молока або його заміна швидко приводять до поліпшення загального стану ди-

181

тини і зростання маси тіла. Клінічні симптоми сахаридазної недостатності з’являються після переходу на змішане або штучне вигодовування чи при введенні підгодовування, тобто коли в організм потрапляють сахароза і мальтоза. Захворювання проявляється рецидивним проносом і блюванням. Ці явища супроводжуються порушенням харчування і фізичного розвитку дитини. Виключення з їжі продуктів, які містять ці дисахариди, приводить до зникнення зазначених порушень.

Непереносимість моносахаридів (глюкози і галактози) впер-

ше описано в 1962 р. При цьому захворюванні порушується транспорт моносахаридів через клітинну мембрану внаслідок недостатньої кількості білків-переносників, що забезпечують активний транспорт глюкози і галактози.

Первинна непереносимість глюкози і галактози — рідкісне захворювання, яке характеризується появою з перших днів життя частого водянистого випорожнення, розвитком зневоднення та гіпотрофії.

Набуті форми порушення всмоктування моносахаридів виявляються при синдромі целіакії, ентеритах, муковісцидозі й можуть поєднуватися з непереносимістю фруктози. Вторинні порушення всмоктування глюкози і галактози зникають під час лікування основного захворювання.

Дієта. Головною метою є лікування основного захворювання й усунення причин мальабсорбції. Величезну роль відіграє вірно складений раціон харчування. Вибір дієти також залежить від основного захворювання (патологія шлунка, підшлункової залози, кишечнику тощо). В багатьох випадках інтестинальних ферментопатій та при целіакії головним патогенетичним методом лікування є елімінаційні дієти, тобто цілковите виключення продуктів, що спричинюють непереносимість, діарею, мальабсорбцію. При целіакії головним методом лікування вважається аглютенова дієта, при якій із харчування повністю виключаються продукти, що містять злаки (пшениця, ячмінь, овес).

Аглютенова дієта не тільки зменшує явища мальабсорбції при целіакії, але й ініціює зворотний розвиток патологічних змін слизової оболонки тонкої кишки, зменшення атрофії. Але, незалежно від характеру основної дієти, раціон повинен містити достатню кількість білків, які споживаються у вигляді блюд із пісних сортів м’яса, риби, сиру, яєць. Показані легкозасвоювані білки. Вміст жирів не повинен перевищувати фізіологічні потреби.

182

Дієтичної корекції жирового обміну досягають за рахунок включення в дієту жирів, що легко засвоюються, в основному рослинного походження, з високим вмістом поліненасичених жирних кислот. Тваринні жири слід використовувати обмежено. Добрий ефект дають спеціально підібрані продукти зі збалансованим жировим складом, що розроблені Інститутом харчування РАМН. Ці суміші містять тригліцериди з кокосової олії, в якій жирні кислоти (каприлова кислота) мають коротку або середню довжину ланцюга. Такі тригліцериди розщеплюються в дванадцятипалій кишці при низькій активності ліпази, тому під час їхнього гідролізу дефіцит ліпази або неповноцінність емульгування меншою мірою впливають, ніж при гідролізі звичайних тригліцеридів. У раціоні обов’язково повинні бути продукти, багаті на кальцій (сир), і продукти, які містять калій. Молочні продукти призначають за переносимістю, якщо немає протипоказань (лактозна недостатність). Найкраще призначати кисломолочні продукти, які нормалізують мікрофлору (кефір, простокваша, кумис, йогурти, «Наріне»). В особливо тяжких випадках застосовують ентеральне зондове харчування підібраними сумішами, гомологічними за своїм складом до хімусу, які містять білки, жири та вуглеводи, що легко засвоюються (енпіти, ренутрил, ізокал та ін.).

Медикаментозне лікування. Підходи до лікарської терапії синдрому мальабсорбції грунтуються на механізмах патогенезу та патофізіології діареї. Головні принципи лікування мальабсорбції: 1) покращання порожнинного травлення; 2) корекція дисбактеріозу; 3) збільшення часу контакту хімусу зі слизовою оболонкою; 4) зменшення кишкової секреції та стимуляція всмоктування; 5) корекція метаболічних порушень.

Головним методом корекції порушеного травлення та покращання перетравлення жирів, білків і вуглеводів є замісна терапія ферментами. Було б помилковим вважати, що ферментні препарати однаковою мірою показані в усіх випадках синдрому мальабсорбції. Для призначення ферментних препаратів є показання, які залежать від механізмів порушення травлення. Застосування ферментних препаратів показано в тих випадках, коли в розвитку мальабсорбції провідним або значним є порушення порожнинного травлення, що часто супроводжується стеатореєю та креатореєю.

Показання до використання ферментної терапії при синдромі мальабсорбції: хронічний панкреатит; резекція підшлункової

183

залози; муковісцидоз; гастрит із секреторною недостатністю; резекція шлунка, демпінг-синдром; біліарна недостатність; целіакія; дефіцит ентерокінази; хронічна абдомінальна ішемія. При усіх цих захворюваннях мальабсорбція або ініційована справжнім дефіцитом панкреатичних ферментів, або її перебіг ускладнюється вторинно розвинутим дефіцитом їхньої дії на травні субстрати. Під час призначення ферментних препаратів завжди постають питання: який вибрати фермент, як довго та за якою схемою його застосовувати? На перше питання можна дати достатньо однозначну відповідь: у всіх випадках перевагу віддають новому поколінню високоактивних ферментних систем, що значно перевищують за своєю ефективністю усі існуючі до цього часу ферменти. Таким новим препаратом є креон, що належить до групи мікросферичних ферментів. Мікросфери креону розміром 1,2–1,7 мм містяться в желатиновій капсулі. Кожна мікросфера має захисний шар, який захищає її від руйнівної дії соляної кислоти та пепсинів, що принципово відрізняє креон від інших ферментів, не захищених від впливу шлункового соку, тому вони дуже швидко інактивуються.

Під час вибору ферментних препаратів слід керуватися міжнародними стандартними вимогами:

1.Стійкість до дії соляної кислоти та пепсинів.

2.Оптимальна дія в інтервалі рН 4–7.

3.Вміст достатньої кількості ферментів, що забезпечують гідроліз нутрієнтів у порожнині дванадцятипалої кишки.

4.Ферменти мають бути тваринного (не рослинного) походження, найкраще — з підшлункової залози свині.

Креон, на відміну від інших препаратів, задовольняє усі ці вимоги, чим пояснюється його висока ефективність при корекції порушень травлення.

Під час призначення ферметних препаратів слід звернути увагу на вміст активних ферментів, особливо ліпази, тому що їй відводиться провідна роль у корекції стеатореї. Порівнюючи склад ліпази, протеаз та амілази в різних ферментних препаратах (табл. 25), слід звернути увагу на фестал, який застосовується в гастроентерології. Він містить малу кількість ліпази, тому є малоефективним.

Незважаючи на недавнє застосування, в Україні вже є достатній досвід роботи з креоном. Одна капсула креону містить 8000 ОД активної ліпази, що дозволяє з успіхом застосовувати його при тяжких формах мальабсорбції різного генезу, а та-

184

Таблиця 25. Порівняння вмісту активних ферментів

у різних ферментних препаратах

кож при широких резекціях підшлункової залози. Добова доза креону становить 1–2 капсули 3–4 рази на день залежно від вираженості синдрому мальабсорбції. При помірно виражених симптомах достатньо 3 капсул на день. Препарат приймають під час їжі разом з нею.

Значною перевагою креону перед іншими, навіть мікросферичним препаратами, є наявність іншої форми, в якій міститься 25 000 ОД активної ліпази. Використання цієї форми ферменту дозволяє зменшити добову дозу навіть у тяжких випадках до 3–4 капсул. Щодо інших ферментів, то слід враховувати, що для досягнення необхідного лікувального ефекту їхня добова доза повинна становити 16–20 таблеток, що важко для хворого як у психологічному, так і матеріальному відношенні. Але навіть при такій дозі не завжди можливо повністю досягнути компенсації травних процесів.

185

Тривалість вживання ферментних препаратів залежить від причини, що призвела до мальабсорбції, швидкості досягнення ефекту у хворого на хронічний панкреатит, муковісцидоз.

При недостатності ентерокінази ферменти слід приймати постійно, тому що їхня відміна спричинятиме швидке повернення симптомів недостатності травлення. Аналогічно вирішується питання про використання ферментів у хворих із гастрогенною мальабсорбцією. При усіх цих захворюваннях застосування ферментів слід розглядати як основний патогенетичний метод лікування, оскільки порушення порожнинного травлення є головними в розвитку мальабсорбції. Проте при досягненні стану компенсації та нормалізації процесів травлення головна причина залишається, тому необхідно постійне вживання невеликих підтримуючих доз ферментів. Підтримувальну терапію також доцільно проводити мікросферичними ферментами (креоном).

В інших випадках, коли порушення порожнинного травлення є вторинними (при хворобах печінки, целіакії або іншій патології кишечнику) ферментні препарати застосовують як симптоматичне лікування і приймають до зникнення клінічних та лабораторних симптомів мальабсорбції, зниження стеатореї, нормалізації випорожнення. Якщо при цьому досягнута клінічна ремісія загального захворювання, що спричинило мальабсорбцію, то в подальшому прийомі ферментних засобів немає необхідності.

Лікування дисбактеріозу при синдромі мальабсорбції проводиться обов’язково, і не тільки з метою підвищення колонізаційної резистентності організму. Це один з необхідних патогенетично обумовлених методів лікування мальабсорбції. Відновлення нормального мікробіоцинозу шлунково-кишкового тракту нормалізує процеси травлення і всмоктування основних нутрієнтів.

Сьогодні методи лікування дисбактеріозу переглянуто, і на перший план виходить не прагнення пригнітити ріст умовнопатогенної флори антибактеріальними засобами, а відновлення росту нормальної сапрофітної флори — біфідота лактобактерій, нормальних штамів кишкової палички та ін. Виявлено, що нормальна мікрофлора має антагоністичні відношення з умовно-патогеннними та патогенними мікроорганізмами, пригнічує їх ріст і розмноження.

Головним методом корекції нормальної мікрофлори вважається «функціональне харчування», до складу якого входять кілька груп харчових компонентів: харчові волокна, молочно-

186

кислі суміші, поліненасичені жирні кислоти, олігосахариди й антиоксиданти. Кожен із компонентів має свій механізм впливу на мікрофлору, але усі вони є біфідота лактогенними, тобто їх комплексне використання допомагає нормалізувати чисельність вказаних популяцій.

Хоча харчові волокна (целюлоза, геміцелюлоза, пектин) та олігосахариди, що містяться у фруктах і овочах, вважаються обов’язковими в комплексному лікуванні дисбактеріозу, однак вживання їх при мальабсорбції обмежено через небезпеку посилення діареї. Молочнокислі суміші безумовно показані, але вживати їх слід залежно від переносимості, якщо немає лактозної недостатності. Активні поліненасичені жирні кислоти є в рослинних і рибних жирах у великій кількості. На основі рибних жирів виготовлені сепаровані й очищені фракції, що містять ці жирні кислоти. Це вітчизняний препарат «Ейконол» та його модифікація, препарат «Ейфітол», який містить ейконол й очищений екстракт часника аліцин. Помірна терапевтична доза ейконолу та ейфітолу становить 3–4 г на день (в капсулах). Крім того, ейконол є багатим джерелом вітаміну Е.

До обов’язкових компонентів функціонального харчування при синдромі мальабсорбції належать антиоксиданти: вітаміни Е, С та β-каротини, які вводяться як у складі їжі, так і у вигляді лікарських препаратів всередину або парентерально.

При лікуванні дисбактеріозу широко використовуються так звані пробіотики — препарати мікробного та немікробного походження, які мають біфідота лактогенну дію. До мікробних пробіотиків належать біологічні препарати, що містять культури живих бактерій, або їхні метаболіти. Доцільно використовувати біопрепарати, що складаються із біфідота лактобактерій, краще комбіновано (біфацид, ацилакт, аципол, біфілонг, біфідобактерин, лактобактерин тощо) по 9–12 доз/добу протягом 3 міс і більше за необхідності. Добрий ефект справляють молочнокислі продукти, що містять біфідобактерії (біокефір, біфідокефір) лактобактерії (йогурти, «Наріне»).

Із пробіотиків, активний початок яких складають мікробні метаболіти, найбільш відомий і широко використовується хілак-форте по 40–60 крапель 3 рази на добу з послідовним зменшенням дози. Дуже перспективне використання нових пробіотиків на основі різних штамів В. subtilis (сінної палички), що містять спори цих бактерій — споробактерин, біоспорин, та їх рекомбінантні варіації (рекомбінантний пробіотик субалін). Ці

187

препарати пригнічують ріст і розмноження сальмонел, шигел, мікробів роду протея, стафілококів, грибів роду кандида, кампілобактера й ентеропатогенних кишкових паличок. Їх призначають по 1–2 дози 3–4 рази на день протягом 10–14 дн, після курсу лікування за необхідності призначають біопрепарати.

Подібну дію мають лікувальні дріжджі (ентерол), які є ліофілізованою культурою Saccharumyces Boulardii. Вони виявляють антагоністичну дію до клостридій, деяких грибів, шигел, ешерихій, псевдомонад та ін. Ентерол призначають по 250–500 мг у капсулах або пакетиках 1–2 раза на добу протягом 10 дн.

Із активних пробіотиків немікробного походження можливе призначення лактулази (дуфалак, нормазе), яка має біфідогенну дію, дозою 15–30 мл на добу. Однак лактулаза сама є осмотично активною речовиною, що посилює діарею, тому її застосування при мальабсорбції обмежене. Антибактеріальну терапію необхідно проводити тільки в разі стійкої діареї, яка обумовлена високими титрами умовно-патогенних мікроорганізмів, при задавненій недіагностованій персистуючій кишковій інфекції або при проявах запалення. Лікування проводять короткими курсами (5–7 дн) відповідно до чутливості висіяного збудника.

Призначення антибіотиків широкого спектра дії вкрай небажано. Використовуються препарати різноманітних груп. Перевагу слід віддавати оксихінолоновим, які не всмоктуються з кишечнику, антисептикам з широким спектром антибактеріальної дії, але таким, що не впливають на сапрофітну лактота біфідофлору (наприклад, інтетрикс по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 дн). Можливе застосування інтестопану, ентеросептолу, міксоформу, але вони більш токсичні порівняно з інтетриксом.

При виявленні анаеробної мікрофлори (клостридій) призначають лікування препаратами метронідазолу по 0,25 г 3 рази на день протягом 7 дн. Нітрофуранові препарати (фурадонін, фуразолідон, ніфуроксазид, ерцефурил) та похідні налідиксової кислоти (невіграмон, неграм) активні щодо протея, ентеропатогенних ешерихій, клебсієл. Після проведення антибактеріальної терапії призначають лікування біопрепаратами для поновлення мікрофлори.

Вплив на моторику та всмоктування. Одним з методів, що зменшують явища мальабсорбції, є застосування інгібіторів моторики — препаратів, які зменшують кишкову пропульсію

188