Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Дія вітаміну В12 пов’язана з наявністю фолієвої кислоти. Вітамін В12 як фактор, що сприяє ресинтезу метіоніну, потрібен для утворення креатину, адреналіну, азотистих основ нуклеотидів, отже, нуклеїнових кислот, білків та деяких інших речовин.

Гіповітаміноз В12 частіше має ендогенне походження. При хворобах шлунка, які супроводжуються зниженням кількості гастромукопротеїну («внутрішній фактор» Касла), порушується всмоктування ціанкобаламіну в тонкій кишці. Целіакія, дисбактеріоз, інвазія кишковими паразитами призводять до гіповітамінозу В12.

Клініка характеризується: мегалобласною анемією, ураженням слизової оболонки рота і язика, неврологічними симптомами, зменшенням маси тіла, підвищенням втомлюваності. Виникає анорексія, у старших дітей — парестезія. Шкіра бліда, з лимонно-жовтим відтінком. Глосит, стоматит. Помірна гепатомегалія. В аналізах крові — анемія різного ступеня тяжкості, гіперабо нормохромна макроцитарна анемія, мегалобластоз, анізопойкілоцитоз. У пунктаті кісткового мозку виявляють мегалобластний тип кровотворення.

Діагностика. Діагноз підтверджує низький рівень вітаміну В12 у плазмі крові (нижче 170 мкг/л), в добовій екскреції наявність метилмалонової кислоти (нижче 100 м в 1 мл, у добовій сечі — вище 5 мг).

Для здорової дитини фізіологічні добові дози ціанкобаламіну залежно від віку такі: до 1 року — 0,5 мкг, 1–3 роки — 1 мкг, 3–15 років — 2 мкг.

Лікування. Ціанкобаламін вводять під систематичним контролем складу крові дозою 5–8 мкг/кг щодня або через день внутрішньом’язово. Курс — 5–20 ін’єкцій. В одному шприці не можна змішувати вітаміни В1, В6, В12 — іон кобальту, що входить до складу вітаміну В12, руйнує інші вітаміни.

Фолієва кислота

Належить до вітамінів групи В, в організмі утворює кілька біологічно активних похідних. Завдяки фолієвій кислоті організм частково забезпечується ендогенним метіоніном. Відсутність фолієвої кислоти призводить до анемії (порушення відтворення як еритроцитів, так і лейкоцитів) та інших змін. Міститься в свіжих овочах, печінці, бобових, буряці, яйцях, сирі, горіхах, злакових. Як і вітамін В12, стимулює еритропоез, бере участь у синтезі амінокислот.

149

Гіповітаміноз фолієвої кислоти спричинює хворобу спру:

глосит, стоматит, гінгівіт, хейлоз, гастрит й ентерит. На шкірі

—себорейний дерматит. Затримка психомоторного розвитку. В аналізі крові — макроцитарна мегалобластна анемія. В плазмі крові рівень фолієвої кислоти менше 4,8 нмоль/л, у добовій сечі — нижче 5 мкг. Добова фізіологічна потреба у фолієвій кислоті для дітей до 1 року — 50 мкг, 1–3 роки — 100 мкг, 4–6 років — 200 мкг, 7–12 років — 200 мкг, після 12 років — 200 мкг. Добова терапевтична доза фолієвої кислоти дітям до 6 міс

—40 мкг, 1–3 років — 200 мкг, 4–12 років — 300 мкг, після 12 років — 300 мкг. Курс лікування становить 20–30 дн.

Вітамін D

Належить до групи кальциферолів. Основними препаратами цієї групи є вітаміни D2 (ергокальциферол) і D3 (холекальциферол). Природним для організму є вітамін D3. Він синтезується в організмі людини й надходить зовні. Фізіологічна активність вітаміну D3 однакова, незалежно від способу його отримання. Вітамін D — жиророзчинний препарат (розчиняється в жирах тваринного походження). Дитина отримує вітамін D з їжею (яєчний жовток, вершкове масло, ікра риб, печінка риб і тварин, м’ясо) та внаслідок синтезу вітаміну D у шкірі під впливом УФ-випромінювання, із 7-дегідрохолес- терину.

Вітамін D із кишкового тракту та зі шкіри спочатку потрапляє в русло крові й надходить у печінку. Під впливом 25гідроксилазних ферментів у печінці вітамін D перетворюється на 3-гідроксихолекальциферол. Останній зв’язується з білком (транспортна форма) і транспортується в нирки. Там 1,25гідроксилази перетворюють його на активний метаболіт 1,25дигідроксихолекальциферол).

В організмі дитини утворюється більш як 60 метаболітів вітаміну D, але нині важається, що основні функції вітаміну D виконує 1,25-дигідроксихолекальциферол. Він стимулює всмоктування кальцію та фосфору з кишок, їх реабсорбцію в нирках, регулює рівень кальцію та фосфору, допомагає формувати кісткову тканину та сприяє її мінералізації. Крім того, вітамін D регулює проліферацію клітин усіх органів, у тому числі формених елементів крові, β-клітин підшлункової залози, імунокомпетентних клітин), бере участь у синтезі ліпідів, білків, ферментів, гормонів.

150

Дефіциту вітаміну D зазнають діти раннього віку, тому що у цей період життя їх зріст бурхливо збільшується і потребує достатньої кількості кальцію, фосфору та інших мінералів для нормального формування кісткової системи.

У здорової дитини в сироватці крові міститься 2,37–2,62 ммоль/л кальцію та 1,45–1,77 ммоль/л фосфору. Дефіцит вітаміну D призводить до розвитку рахіту.

Рахіт

Гіповітаміноз D, який порушує фосфорно-кальцієвий обмін, внаслідок чого виникають ураження нервової, кісткової та м’я- зової систем, називають рахітом.

Етіологія. Головними причинами розвитку рахіту є недостатнє надходження до організму вітаміну D з їжею та недостатнє утворення його у шкірі під впливом УФ-випромінюван- ня, мала кількість кальцію та фосфору, мікроелементів, білка й окремих амінокислот у періоди антенатального та постнатального розвитку. Ендогенним фактором, що призводить до розвитку рахіту, є висока інтенсивність перемодулювання та росту скелета й обміну речовин, особливо у перші місяці та роки життя. Це обумовлює велику потребу у мінеральних речовинах та інших нутрієнтах при фізіологічній незрілості систем, які забезпечують їх транспорт і метаболізм. Екзогенним фактором розвитку рахіту є недостатнє надходження в організм вітаміну D3 та інших нутрієнтів. Рахіт може виникнути і при природному вигодовуванні, але частіше хворіють діти, які знаходяться на незбалансованому ранньому змішаному або штучному вигодовуванні, недостатньо перебувають на свіжому повітрі, в умовах природного освітлення та дозованої інсоляції.

Патогенез. Недостатність вітаміну D3 в організмі екзоабо ендогенного походження супроводжується порушенням головних кальцієрегулювальних систем, про що свідчать зміна рівнів паратгормону, кальцитоніну, порушення утворення циклічних нуклеотидів. При гіповітамінозі D зменшуються всмоктування кальцію та фосфору в кишках, реабсорбція фосфору в нирках, знижується утворення кальцієзв’язувального білка. Вміст кальцію та фосфору у сироватці крові та клітинах зменшується.

Гіпокальціємія стимулює функцію паращитоподібних залоз, що підвищує кількість паратгормону. Це призводить до втрати солей кальцію кістками, оскільки кальцій і фосфор виводять-

151

ся з сечею. Втрата мінеральних речовин порушує процеси синтезу органічного матриксу кісткової тканини, ріст клітин та їх мінералізацію. Резорбція кальцію з кісток тимчасово зменшує гіпокальціємію і на перший план виступає гіпофосфатемія (більш рання ознака рахіту).

Зростає при рахіті активність лужної фосфатази, порушуються обмін лимонної кислоти та синтез білка. З сечею втрачаються амінокислоти, спостерігається гіпераміноацидурія. Це змінює структуру органічного матриксу кісток — колагену. Розсмоктуються епіфізарні хрящі, порушується епіфізарний ріст кісток, розростається метафізарний немінералізований остеоїд («рахітичний метафіз»).

Гіпосфосфатемія призводить до відщеплення фосфора від органічних комплексів. Фосфатиди мієлінових оболонок нервових стовбурів і клітин, аденозинфосфорна кислота м’язової тканини втрачають фосфор. Демієлінізація спричинює збудженість. У м’язовій тканині порушується енергетичний обмін і знижується її тонус. Ацидоз призводить до розладів мікроциркуляції та виникнення патологічних реакцій центральної нервової системи.

Рахіт супроводжується порушеннями не тільки мінерального, а й білкового, ліпідного та вуглеводного обміну, що негативно позначається на структурі та функції клітинних мембран, процесах транспорту іонів і біологічно активних сполук через клітинні й субклітинні мембрани і призводить до порушення внутрішньоклітинного метаболізму, формування стійких розладів біохімічних процесів у організмі дитини, особливо під час гострого перебігу захворювання.

Класифікація. Розрізняють три ступені тяжкості рахіту: І — легкий, ІІ — помірний, ІІІ — тяжкий. Захворювання може мати гострий, підгострий та рецидивний характер перебігу. Крім того, виділяють періоди хвороби: початковий, розпалу, реконвалесценції.

О. М. Лук’янова та співавтори розширили класифікацію рахіту (табл. 21)*.

Клініка. Клінічна картина рахіту залежить від віку хворого, періоду патологічного процесу, характеру його перебігу та ступеня тяжкості.

* Профілактика і лікування рахіту та порушень кальційфосфорного обміну при окремих захворюваннях у дітей з використанням препарату вітаміну D3 — відеїн-3: Метод. рекомендації МОЗ України / О. М. Лу- к’янова, Л. І. Омельченко, Ю. Г. Антипкін та ін. — К., 1997. — 24 с.

152

Таблиця 21. Класифікація рахіту (за О. М. Лук’яновою)

Рахіт першого ступеня тяжкості має слабовиражені зміни нервової та кісткової систем. Спочатку дитина стає збудливою, полохливою, дратівливою, вередливою. Помітно порушується сон. Діти часто здригаються. Виявляються гіперестезія, пітливість. Через пітливість, особливо волосяної частини голови, дитина тре головою подушку, внаслідок чого виникає облисіння потилиці. У періоді розпалу з’являються податливість і болісність під час пальпації кісток черепа.

153

Помічаються потовщення на ребрах, у місцях з’єднання хрящової та кісткової частин ребер — «чотки». У подальшому виникають ділянки розм’якшення кісток черепа — «краніотабес», деформація черепа. Потилиця стає плоскою, асиметричною. В крові підвищуються активність фосфатази, спостерігається гіпофосфатемія, гіперфосфатурія, а в період розпалу приєднується кальціурія, гіпокальціємія.

Діагноз рахіту легкого ступеня визначається лише за умови обов’язкових змін з боку кісткової системи. Виявлення тільки симптомів порушення функції вегетативної нервової системи не може бути підставою для діагностики цього захворювання.

Про рахіт другого ступеня (помірної тяжкості) свідчать помірно виражені порушення нервової, кісткової, м’язової, кровоносної систем. Рахіт другого ступеня тяжкості розвивається через 1,5–2 міс після початку захворювання. У доношених дітей діагноз рахіту другого ступеня може бути визначений не раніше як у віці 4–5 міс. Діти малорухливі, мляві, розвиваються м’язова гіпотонія, анемія. Ураження кісток зазнають два-три відділи скелета. Деформується грудна клітка, виникають кіфоз, лордоз, інколи сколіоз. Внаслідок розростання епіфізарного хряща і розширення метафізів утворюються «рахітичні браслетки». Фаланги пальців рук потовщуються, виникає «низка перлин».

Можливі різні деформації нижніх кінцівок: coxa vаrae, genu varum, genu valgum. Велике тім’ячко закривається після 1,5–2 років і пізніше. Зуби прорізуються із запізненням. Для м’язового апарату характерні в’ялість, розхитаність суглобів. Живіт великий, «жаб’ячий» внаслідок гіпотонії м’язів живота та метеоризму. Діти пізніше починають піднімати голівку, сидіти, вставати, ходити. Деформація грудної клітки, м’язова гіпотонія, млявий рух діафрагми порушують легеневу вентиляцію, внаслідок чого діти, хворі на рахіт, схильні до захворювань легень та дистрофічних змін серця.

Третій ступінь тяжкості рахіту характеризується значними порушеннями з боку нервової та інших систем (загальмованість, зменшення рухової активності, кісткові деформації, зниження м’язового тонусу, розхитаність суглобів, збільшення печінки, селезінки, функціональні порушення з боку серцевосудинної, дихальної, травної, а також кровоносної систем.

Гострий перебіг рахіту характеризується швидким прогресуванням хвороби, розм’якшенням кісток, ураженням нервової

154

системи, підгострий — супроводжується остеоїдною гіперплазією, помірними ознаками ураження інших органів і систем. Характер перебігу залежить від віку (гострий перебіг частіше виникає у дітей першого півріччя життя), темпів росту (за наявності гіпотрофії інтенсивність зростання маси тіла є меншою і тому, як правило, відзначається підгострий перебіг рахіту). Сприятливою ознакою є перехід гострого перебігу в підгострий після початку лікування.

Рецидивний перебіг характеризується чергуванням періодів загострення процесу (під час інтеркурентних захворювань, порушень санітарно-гігієнічного режиму) і періодів його вщухання.

У період реконвалесценції відновлюється кісткова структура за рахунок відкладання солей кальцію у місцях максимального розрідження кісткової тканини. Розвиваються зони попереднього звапнення, поступово остеоїд насичується солями кальцію. Груба структура відновленої кістки поступово перебудовується. Пошарова будова епіфізів свідчить про рецидивний переб рахіту.

Природжений рахіт має такі клінічні прояви: остеомаляція кісток черепа, розм’якшення кісток грудної клітки, «чотки», збільшення розмірів великого і малого тім’ячків, відкриті черепні шви. У новонароджених з ознаками природженого рахіту підвищена м’язова збудливість, тахікардія.

Враховуючи особливості порушень мінерального обміну та зміни рівня кальцієрегулювальних гормонів (насамперед паратгормону, кальцитоніну), в організмі дитини виділяють три клінічні варіанти рахіту: кальцієпенічний, фосфоропенічний і рахіт без значних відхилень вмісту кальцію і фосфору в крові.

Кальцієпенічний рахіт характеризується наявністю деформацій кісток, обумовлених остеомаляцією, виразним підвищенням нервово-м’язової збудливості та пітливості, тахікардією, порушенням сну, функцій травного каналу, тобто перебіг рахіту має гостріший характер зі значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці та еритроцитах венозної крові.

Фосфоропенічний рахіт перебігає із більш вираженим зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці й еритроцитах крові. Він супроводжується стійкою млявістю, загальмованістю, м’язовою гіпотонією, деформаціями скелета, обумовленими остеоїдною гіперплазією. Рахіт із незначними змінами рівня кальцію та фосфору в крові перебігає в більш легкій формі, він має підгострий характер, деформації кісток незначні, майже немає проявів ураження нервової та м’язової систем.

155

Діагностика. В окремих випадках потрібно проводити диференційний діагноз рахіту немовлят з такими захворюваннями, як хондродистрофія, природжена ламкість кісток (недосконалий остеогенез), гіпотиреоз, гіпофосфатазія, вітамін D-залеж- ний рахіт (псевдодефіцитний), вітамін D-резистентний рахіт (фосфатдіабет) та інші (глюкозамінофосфатдіабет, канальцевий ацидоз).

Диференційний діагноз проводять із захворюваннями, що мають схожі клінічні прояви (табл. 22).

Лікування. Вживають специфічних і неспецифічних заходів. Потрібно виявити і, по можливості, ліквідувати причину дефіциту вітаміну D3, правильно організувати вигодовування і санітарно-гігієнічний режим відповідно до віку дитини. Для лікування рахіту призначають вітамін D3 (табл. 23). Для профілактики рецидивів рахіту можна використати курсовий метод: по 2000 МО D3 на добу протягом 30 дн 2–3 рази на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 міс. Одночасно призначають ретинол, токоферол, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В.

При вираженій остеомаляції, значних викривленнях кінцівок протягом 2–3 тиж показані препарати кальцію. Якщо рахіт поєднується з гіпотрофією, додатково призначають оротат калію дозою 20 мг/кг маси на добу протягом 3–4 тиж.

Для нормалізації функції паращитоподібних залоз, усунення гіпокальціємї та гіпомагніємії до комплекского лікування рахіту включають препарати, до складу яких входить магній (аспаркам, панангін) або 1%-й розчин сірчанокислої магнезії (дозою 10 г магнію на 1 кг маси на добу) протягом 3 тиж. Ці препарати також зменшують прояви ексудативно-катарально- го діатезу, усувають вегетативні розлади, тахікардію, знижують потовиділення.

Для корекції багатобічних метаболічних порушень доцільно у тяжких випадках рахіту включати до лікувального комплексу 20%-й розчин карнітину хлориду за розрахунком 50 мг/ кг маси на добу протягом 1 міс.

Додатковим, неспецифічним методом лікування рахіту є сольові та хвойні ванни. Сольові ванни (10 г морської або кухонної солі на відро води), призначають пастозним дітям після 6 міс. Хвойні ванни (0,5 столової ложки хвойного екстракту на відро води) призначають ослабленим дітям. На курс лікування — 10–15 процедур. Тривалість сольових ванн — 3–5 хв і 5– 10 хв — хвойних. Температура ванн має бути 36 °С з поступо-

156

вим її зниженням для дітей першого року життя до 32 °С, після 1 року — до 30 °С. Необхідно застосовувати масаж і гімнастику.

Діти, які перенесли рахіт, підлягають диспансеризації протягом 3 років. Проведення профілактичних щеплень при рахіті не протипоказане, але їх призначають через 1–1,5 міс після закінчення лікування.

Профілактика. Розрізняють антенатальну та постнатальну профілактику рахіту. Методику профілактики і лікування запропоновано київською школою фахівців під керівництвом акад. О. М. Лук’янової.

Антенатальну профілактику рахіту слід починати ще до народження дитини. Головним чином це заходи, які забезпечують нормальний перебіг вагітності. Проведення профілактики D-гіповітамінозу у вагітних обгрунтовується тим, що формування плода й обмін речовин у ньому залежать від достатньої забезпеченості вагітної вітаміном D3. Додаткове введення вагітним вітаміну D3 знижує у дітей ступінь гіпокальціємії, гіпофосфатемії, а також можливість виникнення дефектів емалі зубів у подальшому житті. Щодо специфічної допологової профілактики, то її слід проводити залежно від стану здоров’я жінки, її професії, побуту, умов життя і харчування.

Незалежно від пори року, жінкам із токсикозом вагітних (гестозом), хронічною екстрагенітальною патологією (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ревматизм), клінічними проявами недостатності кальцію (судомні посіпування і скорочення м’язів, парастезії, біль у кістках, множинний карієс зубів) обо- в’язково треба вживати вітамін D3.

Профілактику проводять протягом 6–8 тиж, починаючи з 28–32-го тижня вагітності. Вітамін D3 призначають щодня дозою 1000–2000 МО. Крім цього, вагітна повинна багато часу перебувати на свіжому повітрі, раціонально харчуватися, споживати велику кількість білка (по 2 г на 1 кг маси тіла), включати у раціон вітаміни, овочі, фрукти. До настання вагітності жінці необхідно санувати всі вогнища інфекції. Антенатальна профілактика рахіту не виключає необхідності проведення певних заходів у постнатальному періоді розвитку дитини.

Постнатальна профілактика. Організація правильного харчування з перших днів життя дитини є одним з найважливіших профілактичних заходів. Оптимальним для дитини грудного віку є природне вигодовування. Жінкам, що годують груддю,

157

Таблиця 22. Диференційна діагностика рахіту в дітей

(за О. М. Лук’яновою

158