Диагностической аспекты деятельности бригады эмп при травмах различного ґенеза

Политравма - множественные, сочетанные или комбинированные повреждения, сопровождающиеся нарушением витальных функций или угрозой их возникновения, т.е. политравма это всегда тяжелая, шокогенных полиорганная или полисистемна травма.

Особенности проявлений и течения политравмы:

- Политравма всегда сопровождается травматическим шоком;

-При политравме возникает синдром взаимного отягощенности. Тяжесть состояния пострадавшего, превосходит арифметическую сумму нескольких повреждений.

- При сочетанной травме главное повреждения маскирует другие клинические проявления.

Так, если имеют место черепно-мозговая травма и повреждения органов брюшной полости, абдоминальная катастрофа может протекать латентно.

- Нередко сочетанные повреждения создают ситуацию несовместимой терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата надо вводить наркотики, но это может стереть картину абдоминальной катастрофы, при переломе плеча повреждения грудной клетки затрудняет наложение имобилизуючои повязки.

 

   -Политравма характеризуется высокой частотой осложнений:    

а ) гнойно - воспалительных ;    

б) токсичных (острая почечная недостаточность) ;   

в ) пислягипоциркуляторних (отек мозга , легких , трофические язвы и др.) .

В зависимости от доминирующего повреждения политравма имеет особенности клинических проявлений. При полифрактурах ведущей будет картина шока . При доминировании черепно - мозговой травмы эректильная фаза удлиняется , шок развивается на фоне нарушения сознания , артериальное давление повышается , сердечная деятельность замедляется (брадикардия ) , нарушение дыхания преобладают над сосудистыми нарушениями , присоединяется патологическая черепно - мозговая симптоматика , а другие проявления маскируются. При сочетании фрактура с абдоминальной травмой преобладают симптомы гиповолемического шока , в зависимости от характера абдоминального повреждения могут быть признаки перитонита или свободной жидкости в брюшной полости . В этих случаях уточнять диагноз чрезвычайно трудно : следует помнить , что по частоте повреждений первое место занимает селезенка , второе

 - печень , третье - кишечник , а затем - мочевыделительные органы.

 

В диагностике политравмы условно выделяют 3 периода :

1 . Дошпитапьиий период - период выборочной диагностики , т.е. выявления жизненно угрожающих повреждений ; осуществляют на месте происшествия , при этом определяют , жив человек или нет, является шок и который его степень , которое доминирующее повреждения , можно транспортировать человека или нет , каким образом .

2 . Госпитальный период - период радикальной диагностики , т.е. выявление всех повреждений ; осуществляют в приемной , стационаре или в реанимации ; проводят посистемный исследования , гемограмму , катетеризацию , пункцию и т.д. .

3 . Период окончательной диагностики - выявление всех деталей повреждения; включает уточняющие вспомогательные исследования .

 

Лечение политравмы также проводится поэтапно .На догоспитальном этапе оказывают неотложную помощь : прекращают кровотечение , при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и ИВЛ , при остановке сердца делают непрямой массаж и используют медикаментозные средства ; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание .

На госпитальном этапе проводят борьбу с шоком , который включает стабилизацию гемодинамики , обезболивание ; надежную иммобилизацию , оксигенотерапию , коррекцию всех нарушенных функций.

Оперативные вмешательства при политравме делятся на экстренные , срочные и отсроченные .

Экстренные вмешательства (вмешательство по жизненным показаниям) проводят вместе с противошоковой терапией при массивных кровопотерях (повреждения селезенки, печени), размозжения легких, тампонаде сердца, внутричерепной компрессии.

Срочные вмешательства осуществляют после стабилизации состояния больного, после вывода из шока, это хирургическая обработка ран, ампутации, остеосинтез.

    Отсроченные вмешательства (некрэктомия, кожная пластика и т.д.) выполняют в катаболическое и анаболическое фазу травматической болезни.

В реабилитационном периоде травматической болезни нередко приходится прибегать к корректируемых или восстановительных оперативных вмешательств.

 

Доврачебная медицинская помощь ( фельдшер ) .

1 . Венепункция локтевой вены , начало в / инфузии при шоке .

2 . Введение кардиотонических и сосудосуживающих средств при критическом падении артериального давления.

3 . Введение дыхательных аналептиков при угнетении дыхания.

4 . Продолжение простейших мероприятий сердечно - легочной реанимации

адекватное обезболивание (по показаниям ) .

5 . Перевод закрытого напряженного гемоторакса в открытый (с помощью толстых игл ) .

Первая врачебная медицинская помощь .

1 . Устранение факторов, угрожающих непосредственно жизни пострадавших .

2 . Поддержание функции жизненно важных органов.

3 . Профилактика тяжелых осложнений .

4 . Катетеризация магистральной вены в обязательном порядке ( в случае необходимости по показаниям катетеризация подключичной или бедренной вены) или венесекция .

5 . Адекватная гемодилюция .

6 . Дополнительная регионарная местная анестезия - вагосимпатическая и футлярные блокады.

7 . Конечная остановка кровотечения - наложение Кровоостанавливающие зажимы на крупную сосуд или лигатуры , если не удается остановить кровотечение другим

методом .

8 . Катетеризация или пункция мочевого пузыря.

9 . Интубация трахеи .

10.Накладання трахеотомии - по показаниям .

11.Видалення слизи и санация бронхиального дерева , предупреждения отека

легких , борьба с дыхательной недостаточностью . 12.Торакопункция при напряженном гемотораксе .

Принципы проведения диагностически -лечебного процесса в пострадавших с политравмой :

1 . Своевременность - под этим термином в данном случае следует понимать проведение полноценной диагностики течение часа пребывания в лечебном учреждении.

2 . Безопасность для жизни больного - это означает, что проведение диагностических мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в смысле непосредственной опасности , так и опасности вследствие отложения проведения лечебных мероприятий.

3 . Синхронность проведения лечебных и диагностических мероприятий, предусматривает сопряженность одновременность выполнения неотложных лечебных манипуляций (прежде всего, направленных на остановку кровотечения и борьбу с шоком ) и диагностических мероприятий .

4 . Оптимальность объема диагностики . Полноценность диагностики у пострадавших с политравмой определяет не максимально возможный объем и количество диагностических манипуляций и исследований , а должен учитывать ограничения , диагностики . То есть, диагностический процесс в пострадавших должен быть реализован в соответствии с принципом оптимальной диагностической целесообразности.

 

Сочетанная и множественная скелетная травмы

Сочетанная и множественная травмы характеризуется тяжелым общим состоянием пострадавших, осложненный травматическим шоком , внешней и внутренним кровотечением , изменениями в иммунной системе организма , замедлением репаративных процессов в костной ткани.

Лечение пострадавших с сочетанной травмой полых органов и костей скелета является сегодня центральной проблемой медицины катастроф. Смертность среди этой группы составляет от 7% до 40-72 %. В зависимости от уровня оснащенности лечебного учреждения , квалификации медицинских работников и контингента больных. При лечении пациентов данной категории необходимо иметь четкое представление о тактике оптимальной организации последовательных и параллельных лечебно - диагностических действий , оперативных вмешательств по жизненным показаниям на парахиматозних органах и скелете .

Для облегчения выбора тактики лечения важно соблюдать схематического распределения пострадавших на 4 группы .

І группа : сочетание повреждений полых органов, требующих оперативных вмешательств по жизненным показаниям с переломами длинных трубчатых костей при наличии шока I-II ст.З положительной тенденцией гемодинамики . У больных этой группы полноценный внеочаговый остеосинтез выполняется , как правило , одновременно с операциями по жизненным показаниям на внутренних органах .

ІІ группа: потерпши с переломами длинных костей скелета и травмой полых органов в тяжелом состоянии , сомнительным прогнозом и неблагоприятной или не определенной динамикой общего состояния. Больным П гр. внеочаговый остеосинтез в полном объеме выполняется после стабилизации гомеостаза с наличием положительной динамики общего состояния , а на этапе противошоковых мероприятий и экстренных операций по жизненным показаниям выполняются новокаиновые блокады участков переломов , иммобилизация гипсовыми шинами , первичный остеосинтез упрощенными конструкциями , например , на двух кольцах аппарата Илизарова с учетом возможности дальнейшего полноценного окончательного остеосинтеза внеочагового фиксаторами .

      ІІІ группа: пострадавшие с повреждением полых органов и переломами костей с большими ранами и повреждениями магистральных сосудов , нервных стволов , которые при отложении оперативного лечения ран могут привести к фатальному последствия независимо от других повреждений . В этой группе проведения полноценного внеочагового остеосинтеза тоже откладывается до стабилизации гомеостаза больного, может быть на 10-15 сутки после травмы . В экстренном порядке выполняются первичная хирургическая обработка ран с минимальным объемом : остановка кровотечения , временное восстановление функционирования сосудов , минимальный остеосинтез на 2-3 стержнях только при шве сосудов , новокаиновые блокады зон переломов , иммобилизация гипсовыми шинами или скелетным вытяжением .

ІУ группа: группа пострадавших с травмами несмежными с жизнью , поступающих в приемное отделение в состоянии клинической смерти или в глубокой коме. Пациенты 4 группы требуют симптоматического лечения и ухода.

 

Конкретные специфические для политравмы условия выбора метода фиксации открытого перелома - следующие :

- Он не должен препятствовать диагностике , лечению и профилактике жизненно опасных повреждений внутренних органов и их осложнений ;

- Необходимо учитывать повышенный риск возникновения осложнений после тяжелых политравм и шока (нагноение раны в области открытого перелома , жировая эмболия , тромбоэмболия , незаращение переломов ) ;

- Погружной остеосинтез наиболее травматический и опасным методом фиксации открытого перелома при политравме . Поэтому там , где погружной остеосинтез невозможно заменить чрескостного , его целесообразно выполнять в отсроченном порядке и только при условии первичного заживления раны открытого перелома оперируется , с предварительным и последующим применением комплексных методов профилактики и лечения раневой инфекции ;

- При открытых переломах костей верхних конечностей гнойные осложнения развиваются довольно редко , поэтому погружной остеосинтез здесь менее опасен чем при переломах бедра и голени ;

- У больных пожилого возраста с травмой следует учитывать , что метод фиксации открытого перелома не должен ощутимо снижать местную и общую мобильность .

В последнее время постоянно ведется поиск новых возможностей для уменьшения инвазивности дополнительного травмирующего фактора , которым является , оперативное лечение переломов длинных костей конечностей . Наиболее эффективным и мало травматичным для лечения множественных диафизарных переломов костей конечностей является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации , спицевого , стержневого и спице стержневого типов .

При множественных диафизарных переломах пострадавших с политравмой , когда возникает потребность в малоинвазивных операциях в короткий срок времени , стержневой остеосинтез является методом выбора. Он применяется при диафизарных и метадиафизарных переломах костей предплечья , плеча , голени . Аппараты внешней фиксации стержневого типа применяются и при лечении внутри-и у переломов длинных трубчатых костей , в том числе и открытых . При внутрисуставных переломах необходима устойчивая стабилизация и анатомическая фиксация отломков , раннее восстановление функции суставов . Эти условия наиболее полно выполняются при применении аппарата внешней фиксации спице - стержнньового типа. Преимущества этого метода внеочагового остеосинтеза имеют место и в том , что он мало травматический обеспечивает возможность полноценной репозиции и стабильной фиксации отломков , позволяет уменьшить повреждая действие спиц и стержней при проведении их через изгибно - разгибательный мышечный массив верхних и нижних конечностей . Аппараты быстро накладываются на любой сегмент конечности , имеют малый вес , обеспечивают полноценный уход за кожей при открытых повреждениях и пространство для проведения местного лечения , обеспечивающих раннее восстановление функции суставов . При необходимости эти аппараты можно применять и как вариант транспортной иммобилизации .