Занятие № 2

Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование.

 

Технология первичного обследования

К пострадавшему при возможности следует подходить из стороны головы. Сначала визуально оценивается состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, вне, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), делается первоначальный вывод о его тяжесть и дальнейший алгоритм помощи.

Выясняется состояние сознания по алгоритму AVPU:

A - Alert (сознании, дает адекватные ответы на может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);

V - Responds to Verbal stimuli - реагирует на голос, точнее на громкий звук у обоих ушей;

P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области проекции трапецивидного мышцы, левой грудной мышцы с поворотом на 180);

U - Unresponsive - сознания.

Оценка внешних признаков жизнедеятельности одним спасателем

 

 

Если есть подозрение на симуляцию обморока раскрывают 2 и 5 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век и они подвергнутся с напряжением.

 

Наряду с этим пациентам (больным), находящихся в коматозном состоянии для полноценной диагностики ее степени следует применять шкалу ком Глазго.

Мониторинг общего состояния пострадавшего (оценка сознания, дыхания и сердечной деятельности) бригадой ЭМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО

Клинические признаки	Баллы
Открывание глаз Произвольное На языковой обращения На болевые раздражения Отсутствует Двигательная реакція Выполнение команды Целенаправленная на болевое раздражение Нецеленаправленная на болевое раздражение Тоническое сгибание на болевое раздражение Тоническое разгибание на болевое раздражение Отсутствует Язык Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Неразборчивые звуки Отсутствует	4 3 2 1   6 5 4 3 2   1   5 4 3 2 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По шкале Глазго клинические признаки дифференцированы по степени их выраженности, отра жено в баллах. Для получения информации о степени изменения сознания баллы суммируют. Чем больше есть сумма баллов, тем меньше степень угнетения функций мозга и наоборот. Если сумма баллов:

 

• 15 - комы не существует;

• 14-13 - оглушение;

• 12 - 10 - сопор;

• 9 -8 - легкая кома (кома I);

• 7-6 - средняя кома (кома II);

• 5-4 - глубокая кома (кома iii);

•3-запредельная, терминальная кома (смерть мозга (кома IV).

 

Классификация расстройств сознания

 

Ясное сознание - Полная сохранения сознания , адекватное восприятие себя и окружающей обстановки .

Оглушение - частичное угнетение сознания , вследствие чего снижена способность к активному вниманию , речевой контакт сохранен , но ответа замедленные , односложные . Услышав язык , открывает глаза , команды выполняет правильно , но несколько замедленно . Повышенная утомляемость , вялость , некоторое обеднение мимики , сонливость . Контроль за функциями тазовых органов сохранен . Полностью ориентирован во времени и пространстве.  

 Сопор . Больной равнодушен , глаза закрыты , речевой контакт невозможен , команды не выполняет. Неподвижный или выполняет автоматизированные рефлекторные движения . При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой. Зрачковые , корнеальные , сухожильные и периостальные рефлексы обычно сохранены. Окулоцефалических рефлекс отрицательный. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Гостиные функции сохранены .

Легкая кома. Сознания и самовольных движений форуме , больные не отвечают на вопрос , защитные реакции адекватны , роговичный и сухожильный рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены, но могут быть снижены , дыхание и кровообращение мозга не нарушены.         

Умеренная кома. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражители. В ответ на очень сильные болевые раздражения появляются разгибательные или сгибательные движения конечностей , тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония . Защитные двигательные реакции некоординированы , возможны психомоторное возбуждение , автоматизированные жестикуляции . Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях . Брюшные рефлексы угнетены . Сухожильные рефлексы чаще повышены. Появляются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы могут быть сохранены , глотание резко затруднено , наблюдаются положительные рефлексы орального автоматизма , двусторонние разгибательные пирамидные рефлексы . Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Отмечается нарушение висцеральных функций (повышение артериального давления , тахикардия , нарушение дыхания , повышение температуры тела).     

  Глубокая кома . Отсутствуют какие-либо реакции на любые подразники.Повна отсутствие спонтанных движений , различные изменения мышечного тонуса в виде горметонии , мышечной дистонии , диффузного снижения мышечного тонуса и рефлексов . Наличие двусторонних патологических рефлексов , защитных рефлексов , выпадение корнеальних рефлексов , сужение зрачков , отсутствие их реакции на свет. Отмечается глубокое расстройство вегетативных реакций , нарушение дыхания , снижение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности .Запредельная кома. Развивается двусторонний мидриаз , глазные яблоки неподвижны . Наблюдаются тотальная арефлексия , диффузная мышечная атония , грубые расстройства функций жизненно важных органов (расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ , резкая тахикардия ) .

После оценки состояния сознания следует опреде частоту дыхания и пульса, предварительно обеспечив проходимость дыхательных путей (принцип АВС). Обеспечение проходимости дыхательных путей (air vay open) осуществляется с помощью тройного приема П. Сафара, а именно: запрокидання головы (прием № 1), выдвижение нижней челюсти вниз и вперед (прием № 2), открывание рта с ее последующей ревизией (прием № 3).

В то же время следует помнить о категории травмированных, в которых существует большая вероятность получения ЧМТ, поэтому им, как правило, позиция № 1 (заброса головы) не выполняется. Априорно считать, что черепно-мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах, падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей. Исключение составляют пострадавшие, которые находятся в состоянии клинической смерти, побуждает к немедленному проведению сердечно-легочной реанимации. Обеспечение проходимости дыхательных путей с предыдущим отклонением головы для выполнения ИВЛ является приоритетным перед вероятным дополнительным повреждением у травмированного шейного отдела позвоночника.

 

 

Дальнейшие действия бригады должны быть четко разграничены по ее участниках.

Руками зафиксовують шейный отдел позвоночника в положении , в котором застали пострадавшего ( фельдшер 1).

Если положение не способствует обеспечению дыхания , аккуратно возвращают пострадавшего на спину , или в положение, приближается к стабильному ( на стороне ) ( фельдшер 1 фельдшер 2).

Начинают первичный осмотр по методике А, В , С (оптимальный срок выполнения - 10 с ) (врач ) .

ШАГ А

Обеспечивают проходимость дыхательных путей ( фельдшер 1):

оцените, нужно проводить ревизию ротовой полости . При имеющихся выделениях (кровь , рвотные массы , инородные тела ( в зависимости от механизма поражения) , следует раскрыть ротовую полость ( между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев) , вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки , освободить их от выделений ( если есть несколько пораженных , то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз ) закиньте голову и поднимите подбородок , при подозрении на черепно - мозговую травму голову забрасывать запрещено , следует приподнять подбородок .