Физиология глотания

Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется вегетативной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Глотание состоит из 3 фаз:

1. Ротовая фаза: поступление пищи в полость рта; жевание и формирование пищевого комка.

2. Ротоглоточная фаза: язык поднимается и проталкивает комок в глотку; мягкое небо поднимается, чтобы закрыть носоглотку; глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх; надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею; дыхание прекращается; глотка сокращается.

3. Пищеводная фаза: верхний пищеводный сфинктер раскрывается; пищевой комок поступает в пищевод; пищевод последовательно сокращается; раскрывается нижний пищеводный сфинктер; пищевой комок поступает в желудок.

Патофизиология дисфагии

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров проглоченного пищевого комка, диаметра просвета глотательного канала, перистальтического сокращения и угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное рас­слабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угне­тение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непо­средственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком боль­шим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механиче­ской дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, нескоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия может быть вызвана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним су­жением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растя­нуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет присутствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические по­вреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызы­вающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкаче­ственные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.

Двигательная дисфагия может возник­нуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении пе­ристальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями глад­ких или скелетных мышц пищевода.

Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пи­щевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны явля­ются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Перистальтика в сегменте ске­летных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные неперистальтические сокращения или препятствия откры­тию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлени­ем угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маскируют про­явления поражения пищевода.

Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпати­ческими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует со­кращение тела пищевода. Перистальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда перистальтические сокращения слабы или же происходят одновременные неперистальтические сокращения, а также, если утра­чивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала со­кращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нару­шение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреж­дением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.