- •Синдром пищеводной и желудочной диспепсии: дифференциальная диагностика и лечение
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Определение диспепсии
- •Клиническая оценка больных с пищеводной диспепсией
- •Физиология глотания
- •Патофизиология дисфагии
- •Алгоритм диагностики при дисфагии
- •Причины ротоглоточной дисфагии
- •Причины пищеводной дисфагии
- •Симптомы тревоги при пищеводной и желудочной диспепсии
- •Инструментальная диагностика при ротоглоточной дисфагии
- •Инструментальная диагностика при пищеводной дисфагии
- •Диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся пищеводной диспепсией
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта
- •Ахалазия кардии
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Рак пищевода
- •Клиническая оценка больных с желудочной диспепсией
- •Диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся желудочной диспепсией
- •Язвенная болезнь желудка и дпк
- •Симптоматические гастродуоденальные язвы
- •Хронический гастрит
- •Рак желудка
- •Функциональная диспепсия
- •Желчнокаменная болезнь
- •Хронический панкреатит
- •Диспепсия
- •Отрицательно эгдСнет эффекта
Функциональная диспепсия
Функциональная (неязвенная) диспепсия (ФНД) представляет собой симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание.
В странах Западной Европы ФНД обнаруживают у 30–40% населения, она служит причиной 4–5% всех обращений к врачу. В США и Великобритании диспепсические жалобы (симптомы) беспокоят соответственно 26 и 41% населения. В России ФНД обнаруживают у 30–40% населения. ФНД чаще встречается в молодом возрасте (17–35 лет), причем у женщин в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин.
Согласно клинической картине выделяют 3 варианта ФНД:
Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли или после сна, проходящие после приема пищи и(или) антацидов). Могут наблюдаться ремиссии и рецидивы.
Дискинетический (раннее насышение, чувство тяжести после еды, тошнота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи).
Неспецифический вариант (разнообразные, нередко трудно классифицируемые жалобы).
Деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10% больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить «исходный» вариант течения.
В патогенезе ФНД единственным доказанным патогенетическим фактором является нарушение моторики желудка и ДПК. Знание преобладающего типа расстройства моторики создает основу для последующего терапевтического воздействия. Так, к нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у больных с неязвенной диспепсией, относятся: гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушение аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дизритмии, дуоденогастральные рефлюксы. При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность, связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов, либо с повышенным тонусом фундального отдела).
Не нашла подтверждения ведущая роль кислотно-пептического фактора в патогенезе неязвенной диспепсии, однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов. В этой ситуации, по всей вероятности, играет роль время контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой (в первую очередь ДПК, дна желудка и пищевода), а также гиперчувствительность хеморецепторов – тогда это реализуется без увеличения времени контакта. Нельзя не учитывать психологические и психические факторы (депрессии, острота восприятия событий и т.д.). В последнее время отметили нарушение в метаболизме интестинальных гормонов, а также повышение количества тучных клеток в антральном отделе и хороший эффект антигистаминных препаратов 1-го типа и блокаторов гистаминазы.
В соответствии с Римскими диагностическими критериями II для ФНД характерно 3 патогномоничных признака:
Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней половине живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев.
Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим иссследованием верхних отделов ЖКТ и УЗИ органов брюшной полости.
Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженного кишечника).
При язвенноподобном варианте наблюдают постоянные или периодические боли в эпигастрии различной интенсивности или ощущение дискомфорта, чаще возникающие натощак, ночью, уменьшающиеся после приема пищи или антисекреторных средств.
При дискинетическом варианте ФНД пациента беспокоят диспептические расстройства в виде тяжести, вздутия, чувства переполнения живота, тяжести в эпигастральной области после еды, тошноты, рвоты, чувства быстрого насыщения.
При неспецифическом варианте наблюдают смешанную симптоматику, и сложно бывает выделить ведущий симптом.
Для ФНД характерно длительное (многолетнее) течение без выраженного прогрессирования.
Диагноз ФНД ставят после исключения всех возможных заболеваний, протекающих со сходной клинической симптоматикой: ГЭРБ; язвенной болезни желудка и ДПК; рака желудка или пищевода; побочных эффектов приема лекарственных средств (НПВП и др.); желчнокаменной болезни; хронического панкреатита; целиакии; диффузного эзофагоспазма; функциональных заболеваний ЖКТ – аэрофагии, функциональной рвоте; ИБС; вторичных изменений ЖКТ при сахарном диабете, системной склеродермии и др.
Органические причины диспепсии обнаруживают у 40% пациентов. Основными дифференциально-диагностическими критериями служат результаты инструментальных методов исследования.
Важную роль при проведении дифференциальной диагностики играет выявление «симптомов тревоги», к которым относят дисфагию, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, видимую примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФНД и требует тщательного обследования пациента с целью выявления у него более серьезного заболевания. Функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, поэтому необходимый комплекс обследования должен включать: ЭГДС, УЗИ, клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь). По показаниям делается рентгенологическое исследование, сцинтиграфия желудка, суточная рН-метрия пищевода, тест на Н.рylori. Для ФНД изменения лабораторных показателей нехарактерны.
При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на H. pylori.
Лечение
Целями лечения являются уменьшение клинической симптоматики и профилактика рецидивов.
Госпитализация показана при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике.
Лечение пациентов с синдромом ФНД должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, медикаментозную терапию, при необходимости – психотерапевтические методы.
Изменение образа жизни предполагает устранение физических и эмоциональных перегрузок, способных отрицательно влиять на моторику ЖКТ, исключение курения и алкоголя.
Рекомендации по диете: избегать длительных перерывов в приеме пищи, употребления жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе, газированных напитков; принимать пищу небольшими порциями, тщательно пережевывать и равномерно глотать.
При язвенноподобном варианте назначают антациды и антисекреторные препараты (ИПП предпочтительнее блокаторов Н2-рецепторов гистамина) в обычной суточной дозе.
При дискинетическом варианте назначают прокинетики, нормализующие двигательную функцию желудка: домперидон 10 мг или итоприд 50 мг 3 раза в день за 30 минут до приема пищи.
При неспецифическом варианте ФНД назначают прокинетики в сочетании с антисекреторными препаратами.
ФНД, ассоциированная с H. pylori, отнесена консенсусом Маастрихт-3 (2005 год) к группе заболеваний, при которых целесообразно проведение эрадикационной терапии, так как у части больных (примерно 25%) она способствует длительному улучшению самочувствия и предупреждает развитие атрофического гастрита или язвенной болезни.
При неэффективности одних лекарственных средств у пациентов с ФНД без «тревожных» признаков проводят пробное лечение препаратом другой группы (прокинетики, антагонисты H2-рецепторов гистамина, ИПП).
Следует помнить о возможности кровотечения, потери массы тела и дисфагии. При возникновении этих симптомов диагноз ФНД исключается, а пациента направляют на консультацию к гастроэнтерологу.
У пациентов, получивших эрадикационную терапию, нужно провести исследование на H. pylori для подтверждения эрадикации.
Пациенту объясняют суть проводимых диагностических и лечебных вмешательств: диспепсия в молодом возрасте без «тревожных» признаков редко связана с серьезными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как рак желудка, осложненная язвенная болезнь и ГЭРБ; диспепсию можно лечить краткосрочными курсами лекарственных средств.
В связи с отсутствием органической причины ФНД прогноз можно считать благоприятным, хотя заболевание ухудшает качество жизни пациентов. Для ФНД характерно рецидивирование симптомов, поэтому вероятность возобновления заболевания после курса лечения сохраняется.