Eletskaya_Tarakanova

6.2. Типологизация нарушений речевого развития

В отечественной логопедической практике традиционно принято пользоваться клинико-педагогической и психолого-педагогической классификациями нарушений речи. Эти классификации, хотя и рассматривают одни и те же явления с разных точек зрения, не противоречат, а дополняют одна другую и оказываются ориентированы на решение разных задач единого, но многоаспектного процесса коррекции нарушений развития речи. Следует отметить, что обе классификации относятся к первичному недоразвитию речи у детей, т. е. к тем случаям, когда нарушения развития речи наблюдаются при сохранном слухе и нормальном интеллекте (Н.Н. Заваденко).

Клинико-педагогическая классификация опирается на традици-

онное для логопедии содружество с медициной, но в отличие от клинической, выделяемые в ней виды речевых нарушений строго не привязываются к формам заболеваний.

Одним из первых попытку классифицировать речевые расстройства с этих позиций предпринял немецкий терапевт Адольф Куссмауль в 1877 г. Он упорядочил терминологию, систематизировал сложившиеся ранее представления о видах речевых нарушений. В дальнейшем коррективы в классификацию внесли М.Е. Хватцев, Ф.А. Рау, О.А. Правдина, С.С. Ляпидевский, в результате чего значительно пополнилась содержательно характеристика речевых расстройств, была устранена фрагментарность описаний речевых патологий.

141

отводится психолого-лингвистическим критериям, позволяющим отграничить одно речевое нарушение от другого:

нарушения формы речи (устной или письменной);

нарушения вида речевой деятельности применительно к каждой из форм (для устной – говорения или слушания, для письменной – чтения или письма);

нарушение этапа (звена) порождения или восприятия речи (внутреннего или внешнего оформления высказывания, сенсорный или рецептивный этап);

нарушения операций, осуществляющих оформление высказывания на том или ином этапе порождения или восприятия речи;

нарушение средств оформления высказывания (разграничение языковых и произносительных единиц) [Пятница Т.В., 2010].

В обобщенном виде клинико-педагогическая классификация нарушений речи показана на рис. 6.1.

Р.Е. Левина разработала

психолого-педагогическую классифи-

кацию речевых расстройств. Основанием для этого послужило выделение детской логопедии в отдельный раздел логопедической науки, а также формулирование новых принципов анализа речевых нарушений у детей.

Психолого-педагогическая классификация построена с учётом лингвистических и психологических критериев, среди которых выделяются:

 компоненты речевой системы (звуковая сторона речи, грамматический строй, словарный запас);

 функции речи (коммуникативная

илогическая);

соотношение устной и письменной речи.

Психолого-педагогическая классификация речевых нарушений нацелена на разработку методов педагогического воздействия для работы с коллективом детей и на выявление общих проявлений дефекта при различных формах аномального развития речи у детей, определение их частных проявлений и построение на их основе коррекционного процесса.

142

Рис. 6.1. Клинико-педагогическая классификация нарушений речи

Нарушения речи в данной классификации подразделяются на две группы.

Первая группа – нарушение средств общения (фонетикофонематическое недоразвитие и общее недоразвитие речи).

Фонетико-фонематическое недоразвитие речи – нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем. Выделяются следующие основные проявления этого состояния [Филичева Т.Б. и др., 1989]:

недифференцированное произношение пар или групп звуков.

Вэтих случаях один и тот же звук может служить для ребенка заменителем двух и даже трех других звуков;

замена одних звуков другими. Звуки, сложные для произнесения, заменяются более легкими, которые характерны для раннего периода речевого развития;

смешение звуков. Это явление характеризуется неустойчивым употреблением целого ряда звуков в различных словах. Ребенок может в одних словах употреблять звуки правильно, а в других заменять их близкими по артикуляции или акустическим признакам.

143

Подобные нарушения свидетельствуют о недоразвитии фонематического слуха (способности различения фонем), которое подтверждается в процессе обследования. Недоразвитие фонематического слуха препятствует полноценному осуществлению звукового анализа слов. Именно поэтому к школьному возрасту данная группа детей обладает недостаточными предпосылками для обучения письму и чтению (Н.Н. Заваденко).

Общее недоразвитие речи (ОНР) – различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.

Общее недоразвитие речи неоднородно по механизмам развития и может наблюдаться при различных формах нарушений устной речи (алалии, дизартрии и др.). В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования. Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой речи, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В зависимости от степени нарушений формирования средств общения ОНР подразделяется на три уровня. По Р.Е. Левиной, эти уровни речевого недоразвития обозначаются как:

отсутствие общеупотребительной речи (так называемые «безречевые дети»);

зачатки общеупотребительной речи;

развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе (Р. Е. Левина).

Вторая группа – нарушения в применении средств общения. К ним относится заикание, которое рассматривается как нарушение коммуникативной функции речи при правильно сформировавшихся средствах общения. Возможно сочетание заикания с общим недоразвитием речи.

В данной классификации не выделяются как самостоятельные нарушения чтения и письма. Они рассматриваются в составе фоне- тико-фонематического и общего недоразвития речи как системные, отсроченные последствия [Лалаева Р.И., Парамонова Л.Г., Шаховская С.Н., 2009; Пятница Т.В., 2010]. В обобщенном виде психолого-

педагогическая классификация нарушений речи показана на рис. 6.2.

144

том 2 содержит инструкции по применению для пользователей МКБ;

том 3 представляет собой алфавитный указатель к классификации.

Классификация разделена на 21 класс. Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определённому классу, классы подразделяются на однородные «блоки» трёхзначных рубрик.

В рамках каждого блока некоторые из трёхзначных рубрик предназначены только для одной болезни, отобранной вследствие её частоты, тяжести, восприимчивости к действиям служб здравоохранения, в то время как другие трёхзначные рубрики предназначены для групп болезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для «других» состояний, дающие возможность классифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также «неуточнённые»

состояния. Четырёхзначные подрубрики используют любым подходящим способом, определяя, например, различные локализации или разновидности болезни [Пятница Т.В., 2010].

Классификации речевых и языковых расстройств, приведенной в МКБ-10, недостает систематичности, единства классификационных критериев. Данные лингвистики – науки, предметом изучения которой являются так называемый естественный язык и человеческая речь – игнорируются. Так, например, артикуляция (произношение звуков речи, F80.0), будучи только одним из навыков (хотя и самым заметным), необходимым для формирования устной экспрессивной речи (говорения), а также письменной (чтения), почемуто вынесена отдельным равноправным пунктом, а не подчиненным, как следовало бы.

Кроме того, по мнению авторов МКБ-10, «речь и язык» (speech and language, F80) не являются «учебными навыками» (scholastic skills, F81), потому как стоят отдельным пунктом; а «чтение» и «письмо», по той же логике, к «языку» (language) никакого отношения не имеют. В данном случае очевидно несовпадение с языковед-

146

ческой точкой зрения. К недостаткам классификации речевых нарушений в МКБ-10 стоит отнести и тот факт, что единицы одного уровня (блоки F80-F89 и F90-F98) классифицированы по разным критериям. Всё это затрудняет использование МКБ-10 в целях пси- холого-педагогической диагностики лиц с нарушениями речи. Однако первичные речевые нарушения необходимо отграничивать от вторичных (при интеллектуальных, эмоциональных и сенсорных патологиях), а в психолого-педагогической и клинико-педагогической классификациях они специально не выделяются.

Обязательным компонентом в работе специалиста, работающего в системе образования, является изучение данных, представленных в медицинской документации. Владение соответствующей клиническому подходу терминологией, возможность оценить состояние ребёнка как с клинических, так и психолого-педагогических позиций поможет избежать сложности, связанные с постановкой дифференциального диагноза и выбором оптимальных для этого состояния методов коррекции.

ВРоссийской Федерации у МКБ есть и ещё одна специфическая цель. Законодательством РФ (а именно Закон РФ «Об психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», Закон РФ «Об экспертной деятельности в Российской Федерации») устанавливается обязательное применение текущей версии МКБ в клинической психиатрии и при проведении судебных психиатрических экспертиз. Это значит, что логопеды и специальные психологи, работающие в системе здравоохранения, должны овладеть и активно пользоваться терминологическим аппаратом, обязательным для специалистов, работающих в данной сфере (http://www.kak- razgovorit-rebenka.info/ICD_Speech.htm).

Взарубежной литературе и в МКБ-10 расстройства речи и школьных навыков обозначаются в качестве специфических расстройств развития, т. е., по большому счету, дизонтогенетических расстройств. При нарушениях речи термин «специфические» используется наряду с термином «первичные». Тем самым подчёркивается наличие основного клинического дефекта преимущественно

всфере развития речи и языка [McLeod S., Harrison L., 2009; Evans J., 2009; Robinson R., 1999]. Однако последние исследования выявили частые сопутствующие нарушения невербального интеллекта, мелкой моторики, эмоционально-волевой сферы у детей с первичными речевыми расстройствами, что ставит под сомнение термин «специфические» нарушения речи [Robinson R., 1999; Громова О.Е., 2004; Левина Р.Е., 1975; Семаго Н. Я., Семаго М. М., 2005; Степаненко Д. Г., 2003]. Вторичные речевые нарушения возникают и рассматриваются в структуре основного заболевания, которыми могут быть нарушения слуха, умственная отсталость, другие

147

психические и неврологические расстройства, врожденные или приобретенные дефекты челюстно-лицевой области, тяжелые соматические заболевания [Степаненко Д.Г., Сагутдинова Э.Ш., 2010].

6.3. Дифференциация специфических (первичных)

инеспецифических (вторичных) расстройств речевого развития

6.3.1.Разграничение специфических (первичных) расстройств речевого развития

В МКБ-10 специфические расстройства речи и языка (F80) и специфические расстройства учебных навыков (F81) выделяются в отдельные диагностические рубрики. Кроме того, отдельно выделяются симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу (R47.0) – дисфагия и афазия; (R47.1) – дизартрия, анартрия; (R49.0) – дисфония; (R49.1) – дисфония; (R49.1) – афония; (R49.2) – открытая гнусавость и закрытая гнусавость. Особенности речи, обусловленные нарушениями в строении артикуляционного аппарата отражены в разделе: расщелина губы и нёба (Q35-Q37). В отечественной логопедии такое разделение соотносится с психолого-педагогической и клинико-педагогической классификациями нарушений устной и письменной речи.

Специфические расстройства развития речи и языка

(F 80) характеризуются ранним началом. У детей такими расстройствами сохранен интеллект, отсутствует патология зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата. В нерезко выраженных случаях они способны к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается особенностями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами.

Специфическое расстройство артикуляции (F80.0) связано с развитием, при котором употребление ребенком речевых звуков находится на уровне более низком, чем это соответствует его возрасту, но при котором уровень языковых навыков нормален. У детей отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не только искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуаль-

148

ным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций [Пережогин Л.О., 2002]. В рамках клиникопедагогической классификации специфическим расстройствам артикуляции соответствуют такие нарушения речи, как дислалия (функциональная дислалия: акустико-фонематическая, артикуля- торно-фонематическая, артикуляторно-фонетическая). Эти речевые нарушения часто являются сходными в своих проявлениях и нуждаются в детальной дифференциальной диагностике.

Отсутствие или достаточно выраженная дефицитарность продуцирования речи или ее восприятия, не обусловленные дефектами интеллекта и слуха, в рамках клинико-педагогической классификации определяется как алалия. Принятому разделению алалии на моторную и сенсорную в МКБ–10, очевидно, соответствуют расстройства экспрессивной (F80.1) и рецептивной (F80.2) речи, однако само понятие «алалия» в МКБ–10 не отражено, совместившись с понятием «афазия» («дисфазия»).

Моторная алалия – это системное нарушение формирования экспрессивной (внешней) речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности семантических (смысловых) и сенсомоторных операций. При расстройстве экспрессивной речи наблюдается отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2–3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития [ЛевиСтросс К., 1994]. Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная актив-

149

ность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость [Пережогин Л.О., 2002].

При сенсорной алалии главным в структуре дефекта является нарушение восприятия и понимания речи (импрессивной стороны) при полноценном физическом слухе [Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1989]. Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость [Пережо-

гин Л.О., 2002].

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-

Клефнера) (F80.3) стоит особняком среди расстройств данной группы. В отечественной логопедии это нарушение определяется как детская афазия. Состояние характеризуется началом в возрасте 3–7 лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев) синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе синхронно с речевыми нарушениями возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях – после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10 [Пережогин Л.О., 2002].

К другим расстройствам развития речи и языка (F80.8) относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации [Пережогин Л.О., 2002].

Диагноз расстройства развития речи и языка неуточнённые

(F80.9) употребляется только для неуточненных расстройств, характеризующихся значительным нарушением в развитии речи, не обу-

150