Eletskaya_Tarakanova

грубое недоразвитие фонематического слуха;

ограниченный словарный запас;

выраженные аграмматизмы (окончания существительных в предложных и беспредложных конструкциях, согласование существительных и прилагательных, глаголов и существительных);

несформированность словообразовательных процессов;

отсутствие или недоразвитие связной речи (1–2 предложения вместо рассказа).

3. Системное недоразвитие речи лёгкой степени при умственной отсталости:

полиморфное нарушение звукопроизношения;

недоразвитие фонематического восприятия, анализа и син-

теза;

аграмматизмы (сложнопадежные конструкции);

нарушения словообразования;

недостаточная сформированность связной речи (в пересказе пропуски, искажения) [Лалаева Р.И., 2001].

В обобщённом виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого- педагогическими заключениями, представлены в табл. 6.15.

Представляется важным различать детей с умственной отсталостью (F70 – F79), для которых речевые нарушения являются одним из характерных признаков, и детей со специфическими рас-

стройствами развития речи и языка (F80). Сохранность интеллек-

та детей с нарушениями речи (дислалией, ринолалией, дизартрией) отчетливо видна при выполнении заданий, которые не требуют участия речи (наглядные методики с «безречевыми» инструкциями). У этих детей живая реакция, адекватное поведение. Этим они, прежде всего, и отличаются от умственно отсталых [Забрамная С.Д., 1995].

201

Анализ особенностей речевого и психического развития детей с умственной отсталостью и первичным недоразвитием экспрессивной речи показывает, что правильная оценка психического развития последних и их отграничение от умственно отсталых детей, особенно с атипичными формами (сочетание умственной отсталости с различными формами алалии), представляет собой трудную диагностическую задачу, особенно в дошкольном возрасте.

С учётом вышесказанного для дифференциальной психологопедагогической диагностики детей с нарушениями речевого развития необходимо, во-первых, выявление уровня фактического интеллектуального развития ребенка, во-вторых, определение структуры выявленного отклонения.

В ходе диагностического исследования специалист должен ответить на вопрос, с чем связано отклонение в интеллектуальном развитии ребенка: с первичным нарушением мышления (мыслительных операций) или с замедленными темпами их развития, с нарушением операционной стороны интеллектуальной деятельности (недостаточностью памяти, внимания, переключаемости), с локальными нарушениями отдельных систем (слуха, зрения, гнозиса, праксиса, речи), с нарушениями поведения и эмоционально-волевой сферы, неблагоприятными микросоциальными условиями жизни и воспитания ребенка [Соботович Е.Ф., 2003]. Тесная связь между развитием речи и интеллекта зачастую делает дифференциальный диагноз между умственным и речевым недоразвитием затруднительным, так как умственное недоразвитие всегда в той или иной степени сопровождается недоразвитием речи и, с другой стороны, при выраженном общем речевом недоразвитии у ребенка также часто отмечается задержанное или неравномерное развитие его интеллекта. В некоторых случаях дифференциальная диагностика может быть успешной только при динамическом обследовании ребёнка в процессе проведения с ним логопедических занятий. Различный механизм речевых нарушений при умственной отсталости и ОНР определяет особенности динамики речевого развития у этих двух категорий аномальных детей. Дети с умственной отсталостью затрудняются во всех видах интеллектуальных заданий, т. е. у них имеет место тотальный интеллектуальный дефект, захватывающий все виды мыслительной деятельности и в первую очередь словестно-логического мышления. При ОНР картина иная: наибольшие трудности вызывают задания, требующие прямого участия речи. У детей с ОНР отсутствует, в отличие от детей с умственной отсталостью, инертность психических процессов. Они способны к переносу усвоенных умственных действий на другие аналогичные задания.

202

Нарушения речи при умственной отсталости, при которой отмечается тотальное снижение интеллекта, дифференцируют с

моторной алалией.

С точки зрения Т.Г. Визель, алалики не являются умственно отсталыми, поскольку доречевой период онтогенеза проходит у них без существенных отклонений в развитии. Алалики активно гулят и лепечут, усваивают элементарные неречевые понятия, в частности, приобретают начальные представления о количестве, пространстве и времени. Кроме того, ребенка-алалика отличает от умственнонеполноценного живость эмоций. Имеется в виду заинтересованность в событиях жизни, привлекающих обычно внимание детей: приобретение новой игрушки, общение с животными, рассматривание картинок в книжках, радость по поводу прихода в дом родных, друзей и т. д. [Визель Т.Г., 2005].

Основные параметры, позволяющие отграничить моторную алалию от речи детей с умственной отсталостью, представлены в табл. 6.16.

Таблица 6.16

Сравнительная характеристика речи при моторной алалии и умственной отсталости (по Г.А. Волковой)

Причина возникновения

Форма патологии речевой деятельности, Результат патологии познавательной которая возникает в результате избирадеятельности

тельного, парциального расстройства

психической деятельности, т. е. в результате неусвоения в онтогенезе структурно функциональных закономерностей языка при полной или относительно со-

хранности неязыковых психических про-

цессов

Понимание и выражение в речи причинно-следственных связей

Лучше понимание речи, особенно при Либо вовсе не выражают в речи при-

восприятии сложных синтаксических чинно-следственные связи, либо выконструкций, выражающих сложные отражают только самые элементарные ношения между фактами действительноиз них сти. Имеется попытка выражать в речи

причинно-следственные связи доступными детям языковыми средствами. Та-

кие попытки есть даже у детей с самой тяжёлой степенью расстройства языко-

вой системы, если принимать во внимание ситуацию, контекст высказывания и невербальные языковые средства (интонацию, псевдослова, звукоподражания, «звуковые жесты», кинетическую речь)

203

Наличие/отсутствие формально-языковых нарушений речи

Имеются формально-языковые нарушеРечь логически бедная или даже ало-

ния речи, которые проявляются в аграмгичная может быть правильной в матизме (на уровне синтаксиса связного формально-языковом, в частности в

текста и отдельных высказываний, на грамматическом отношении морфологическом уровне), а также в трудностях поиска слов, выбора фонем и

установления порядка их следования

Запас знаний

Обладают довольно большим запасом Запас знаний предельно ограничен, а

так называемых «предметных знаний», нарушений их актуализации в речи но часто не могут актуализировать их в может и не быть

речи

Состояние мышления

В большинстве случаев сохранно невер-

бальное мышление (классификация, исключение 4-го лишнего, сравнение); степень обучаемости выше, чем при умственной отсталости; имеется критиче-

ское отношение к своей речи

Случается так, что детей с сенсорной алалией диагностируют не только как слабослышащих, но и как имеющих нарушения интеллекта. На первый взгляд, клиническая картина при сенсорной алалии действительно дает для этого основания, так же как на определенном этапе развития ребенку с нарушениями интеллекта может быть поставлен диагноз сенсорная алалия [Битова А.Л., Сафронова Е.Н., 2001].

6.3.4. Отграничение неспецифических (вторичных) расстройств речевого развития при расстройствах аутистического спектра от сходных состояний

Детский аутизм – общее расстройство психического развития

(F84), при котором, согласно МКБ-10, отмечают качественные нарушения социального взаимодействия, ограниченное, повторяющееся

истереотипное поведение, интересы и формы активности, нарушения символических функций и раннюю (как правило, до трех лет) манифестацию. В последние годы часто говорят о расстройствах аутистического спектра (РАС), к которым помимо детского аутизма

(F84.0) относят атипичный аутизм (F84.1), синдром Ретта (F84.2)

исиндром Аспергера (F84.5).

Детский аутизм (F84.0) – тип общего нарушения развития, который определяется наличием: а) аномалий и задержек в развитии, проявляющихся у ребенка в возрасте до трех лет; б) психопатологических изменений во всех трех сферах: эквивалентных социальных

204

взаимодействиях, функциях общения и поведения, которое ограничено, стереотипно и монотонно. Эти специфические диагностические черты обычно дополняют другие неспецифические проблемы, такие как фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и направленная на себя агрессивность.

Атипичный аутизм (F84.1) – тип общего нарушения развития, отличающийся от детского аутизма возрастом, в котором начинается расстройство, или отсутствием триады патологических нарушений, необходимой для постановки диагноза детского аутизма. Аномалии и задержки в развитии проявляются у ребенка старше трех лет и недостаточно демонстративно выражены нарушения в одной или двух из трех областей психопатологической триады, необходимой для постановки диагноза детского аутизма (а именно в социальном взаимодействии, общении и поведении, характеризующемся ограниченностью, стереотипностью и монотонностью), несмотря на наличие характерных нарушений в другой (других) из перечисленных областей. Атипичный аутизм чаще всего развивается у лиц с глубокой задержкой развития и у лиц, имеющих тяжелое, специфическое рецептивное расстройство развития речи.

Синдром Ретта (F84.2) – это состояние, до настоящего времени обнаруживаемое только у девочек, при котором явно нормальное раннее развитие осложняется частичной или полной утратой речи, локомоторных навыков и навыков пользования руками одновременно с замедлением роста головы. Нарушения возникают в возрастном интервале от 7 до 24 мес. Характерными для детей с синдромом Ретта является потеря произвольных движений руками, стереотипные круговые движений рук и усиленное дыхание. Социальное и игровое развитие останавливается, но интерес к общению имеет тенденцию к сохранности. К 4 годам начинается развитие атаксии туловища и апраксии, часто сопровождаемые хореоатетоидными движениями. Почти неизменно отмечается тяжелая умственная отсталость.

Синдром Аспергера (F84.5) – это расстройство неопределенной нозологии, характеризующееся такими же качественными аномалиями социальных взаимодействий, какие характерны для аутизма,

всочетании с ограниченностью, стереотипностью, монотонностью интересов и занятий. Отличие от аутизма в первую очередь состоит

втом, что отсутствует обычная для него остановка или задержка развития речи и познания. Это расстройство часто сочетается с выраженной неуклюжестью. Выражена тенденция к сохранности вышеуказанных изменений в подростковом и зрелом возрасте. В раннем периоде зрелости периодически имеют место психотические эпизоды (по материалам http://bonoesse.ru/blizzard/Socpom/ICD/mkb_1_7_k5_10.html).

205

Некоторые исследователи включают в РАС и психогенные формы (психогенный парааутизм, вторичная аутизация, аутистические черты личности и др.) с аутистическим поведением [S. Greenspan, S. Wieder, 2006]. По данным многих исследователей, частота встречаемости расстройств аутистического спектра (РАС) в последние 10–15 лет значительно выросла и, по данным Центра по контролю заболеваемости (США), составляет один случай на 161 новорожденного. Сочетание высокой частоты встречаемости с разнообразием клинической картины, значительным процентом тяжелых и осложненных форм, сложностью коррекционной работы делают РАС серьезной социальной проблемой. Самым частым поводом для первого обращения за помощью является нарушение речевого развития.

Начиная с работ L. Kanner (1946), во всех описаниях клинических особенностей детского аутизма и других РАС обязательно отмечается особый характер нарушений речи, и в первую очередь подчеркивается нарушение ее коммуникативной функции: имеющиеся речевые возможности не направлены на социальное взаимодействие, а если речь отсутствует, то ни жест, ни мимика не используются в целях компенсации.

Чтобы сделать усилия по коррекции речевых нарушений при РАС более направленными и эффективными, естественным первым шагом представляется систематизировать их не только с позиций феноменологии, но, по возможности, с учетом этиологии, патогенеза и динамики и, конечно же, в контексте общей клинической картины. В существующих работах по особенностям речи при РАС ее не рассматривают как «сквозную» психическую функцию и чаще всего ограничиваются описательной характеристикой (Л.М. Веккер). В немногих работах вопрос о генезе речевых нарушений ставится, но лишь как средство для дифференциации РАС от других нарушений развития или для разделения различных форм РАС друг от друга

[Fay W.H., Schuler A.L.; 1980; Tager-Flusberg H., 1989; 1993]. Нако-

нец, в ряде работ рассматривают различные варианты речевых нарушений, но в привязке к классификациям аутизма, разработанным на основе других показателей, например, особенностей нарушения аффективной или когнитивной сферы, оставляя без внимания то фундаментальное положение, что аутизм – общее, первазивное нарушение развития (О.С. Никольская). Такой подход, безусловно, содержит немало положительных моментов, но не позволяет говорить о речевых нарушениях при детском аутизме как таковых. Реально существующая картина в этом случае всегда искажается, особенно если говорить не только о детском аутизме, а о РАС и, прежде всего, об их осложненных и тяжелых формах.

206

Попытка классификации нарушений речевого развития при РАС с учетом этиологических, патогенетических, феноменологических и динамических моментов предпринята С.А. Морозовым в статье «К вопросу о систематике нарушений речевого развития»

(http://www.dobro.su/).

Из дизонтогенетических механизмов ведущим при аутизме принято считать асинхронию, приводящую к искажению развития, в том числе и речевого [Лебединская К.С., 1992; Лебединский В.В., 2003]. Часто при F84.0 и F84.1 встречается и недоразвитие, что соответствует высокому проценту (до 70–75) умственно отсталых среди детей

саутизмом. Реже отмечаются такие виды нарушения развития, как задержка и депривация. Все эти механизмы в большей или меньшей степени находят отражение в конкретных симптомах речевых нарушений при РАС.

Проявления нарушений речевого развития при РАС очень многообразны: мутизм, эхолалии, фразы-штампы и слова-штампы, отсутствие обращения, неправильное употребление местоимений, отсутствие «Я» в речи, нарушения лексики, семантики, просодики, грамматического строя речи, звукопроизношения, спонтанности высказывания и т. д., их описание приводится во многих отечественных [Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Морозова Т.И., 2002]

и зарубежных [Fay W.H., Schuler A.W., 1980; Lord C., O’Neill P.J., 1983; Tager-Flusberg H., 1989; 1993] книгах и статьях, хотя работ,

специально посвященных особенностям речи при РАС, чрезвычайно мало.

Следует отметить, что все перечисленные симптомы не могут встречаться у одного ребенка. С другой стороны, у каждого из нарушений генез может быть различным. Так, например, эхолалии связывают с непониманием сказанного, с особенностями нейродинамики и процессов имитации в силу органического поражения ЦНС,

саффективными и дизонтогенетическими проблемами и, наконец, с проявлениями кататонии [Морозова Т.С., 2002]; (J. Robers). Даже сам перечень потенциально возможных вариантов природы симптома ставит вопрос не только о его квалификации, но и о дифференцированном подходе к коррекции.

Особенно значимыми представляются характеристики динамики

речевого развития, объединяющей изменения: а) возрастные, б) связанные с патологическим процессом (как регрессивного, так и компенсаторного характера) и в) вызванные коррекционными воздействиями. Результирующая, отражающая реальную возрастную динамику, может оказаться различной, но все же представляется возможным выделить несколько типичных вариантов:

первичный мутизм (с самого начала развития речь отсутствует);

207

формально «правильное» развитие речи до 2–2,5 лет с последующим глубоким (до мутизма) распадом;

формально «правильное» развитие речи до 2-2,5 лет с последующим регрессом (в 2,5–6 лет) и регредиентно-искаженной динамикой после 5–7 лет;

задержка (или недоразвитие) речи в сочетании с искажением

ееразвития;

искаженное развитие речи.

Вобобщённом виде расстройства аутистического спектра (РАС)

инаиболее типичные для них варианты речевого развития представлены в табл. 6.17.

Таблица 6.17

Расстройства аутистического спектра и соответствующие им варианты речевого развития

Критерии дифференциальной диагностики нарушений речевого развития при расстройствах аутистического спектра представлены в табл. 6.18 и 6.19.

208

Таблица 6.18

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития при расстройствах аутистического спектра (по С.А. Морозову)

209

210