Eletskaya_Tarakanova

словленным умственной отсталостью или неврологическим, сенсорным или физическим нарушением, которые прямым образом влияют на речевую функцию.

В обобщённом виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого- педагогическими заключениями представлены в табл. 6.2.

Специфические расстройства артикуляции (F80.0) – функ-

циональная и механическая дислалия – могут смешиваться между собой. Критерии, позволяющие их разграничить, представлены в табл. 6.3.

151

Таблица 6.3

Дифференциальные критерии, позволяющие разграничить функциональную и органическую дислалии (по Г.А. Волковой)

Строение органов артикуляторного аппарата

Функционирование артикуляторных органов

Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный

Двигательная сфера

Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые,

равномерные

Довольно часто специфические расстройства артикуляции

(F80.0) смешиваются с нарушениями, выделенных в МКБ-10 в раз-

делы симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R47.0 - R49.0) и расщелина губы и не-

ба (Q35-Q37). Общим для этих состояний являются нарушения произносительной стороны речи. В обобщённом виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными кли- нико-психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 6.4.

Дисфазия и афазия (R47.0) – это системные нарушения речи, которые возникают при локальных поражениях коры доминантного полушария головного мозга, охватывают разные уровни организации речи, влияют на ее связи с другими психическими процессами и приводят к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.

152

Таблица 6.4

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях,

не классифицированные в других рубриках

при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

153

При афазии наблюдаются как нарушения собственно речи и вербального общения, так и нарушения других психических процессов, изменение личности. Экспрессивная (моторная) афазия возникает при поражении доминантной лобной доли. Импрессивная (сенсорная) афазия обусловлена очагами, расположенными более каудально. Чаще имеет место сочетание этих нарушений: смешанная, тотальная афазия.

Существуют различные классификации афазии: классическая, неврологическая классификация Вернике–Лихтгейма, лингвистическая классификация Х. Хэда, классификация В.К. Орфинской и др. Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазии А.Р. Лурия, включающая шесть форм:

эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга – поле 44, или зона Брока);

афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);

динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая зона Пенфилда);

сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины – поле 22, зона Вернике);

акустико-гностическая сенсорная афазия (поражение средней височной извилины – поля 21 и 37);

семантическая афазия (поражение теменно-височно- затылочной зоны).

На практике редко встречаются изолированные формы афазий. Поэтому обоснованно выделение комплексной моторной афазии, когда страдают все формы экспрессивной речи (собственная, диалог, называние, повторение, чтение, письмо, счет), и комплексной сенсорной афазии, когда страдает фонематический слух и слухоречевая память (нарушены понимание, повторение, называние, счет).

Немногочисленные описания клинической картины детской афазии в содержат утверждения, что она отличается от афазии у взрослых (Ф.С. Розенфельд, Э.Г. Сименицкая, Н.Н. Трауготт,

С.И. Кайданова, М.Г. Храковская, Renata Whurr, Sarah Evans, F. William Black). Практически все исследователи детской афазии согласны друг с другом по поводу следующего: афазия у детей в среднем протекает легче, чем у взрослых; симптоматика нарушения речевой и сопутствующие расстройства неречевых функций носят менее локальный характер, чем у взрослых. Они в большей степени рассеяны по отдельным зонам мозга; форму афазии у детей часто нельзя установить с достаточной долей определенности; обратное развитие речевых расстройств у детей происходит быстрее, чем у взрослых и конечный эффект восстановления выше; в связи с этим

154

тяжесть расстройств в инициальный и резидуальный периоды резко различна; письменная речь у детей с афазией страдает грубее, чем у взрослых; у детей в сравнении со взрослыми грубее выражены нейродинамические изменения (Т.Г. Визель).

Афазии следует отличать от других нарушений речевого развития. При дислалии, в отличие от афазии, нарушается только звуковая сторона речи, а смысловая остаётся сохранной. Моторная афазия отличается от дизартрии тем, что при моторной афазии грубые нарушения подвижности языка и губ вне речи не обнаруживаются. При дизартрии резкая ограниченность активности артикуляционного аппарата наблюдается как во время речи, так и вне речи. Расстройства «моторной» речи (при относительно сохранной способности понимания речи) могут быть обусловлены и распадом системы языковых обобщений, и артикуляторной апраксией (R48.2). При апраксии нарушения произношения звуков нестойки и вариабельны, в автоматизированных видах речи они могут исчезать. Больной не столько не может произнести слово, сколько не умеет, не знает, как это сделать. При моторной афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь).

Влогопедии термином дизартрия (R47.1) обозначают расстройство фонетико-фонематической системы речи, обусловленное последствиями органических поражений двигательных отделов нервной системы. Дизартрия может быть врожденной и приобретенной. У детей дизартрия часто бывает обусловлена причинами, действовавшими в пренатальном, натальном и раннем постнатальном периоде. Приобретенная дизартрия является следствием менингитов и энцефалитов, черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, опухолей головного мозга. В качестве патогенеза речевого расстройства при дизартрии выступают разнообразные неврологические симптомы, приводящие к нарушениям управления моторной стороной речи.

Внашей стране признание получила топическая классификация приобретенной дизартрии Е.Н. Винарской. В этой классификации клинические формы дизартрий определены в соответствии с локализацией очага поражения в двигательной системе. В классификации выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковые формы. Их разграничение представляет определённую сложность для дифференциального диагноза. Критерии, на основании которых происходит различение названных расстройств, приведены в табл. 6.5.

Симптоматика дизартрии у разных людей может быть представлена в разной степени: от полной неспособности к произноше-

155

нию (анартрии) до минимальных расстройств звукопроизношения и просодики (стертой дизартрии). При этом характер нарушения речи варьируется в зависимости от клинической формы дизартрии.

Наибольшую сложность при проведении дифференциального диагноза представляет разграничение стертой дизартрии и дислалии. По внешним проявлениям стертая дизартрия мало отличается от дислалии и часто смешивается с ней.

Таблица 6.5

Сравнительная характеристика различных форм дизартрий

156

158

микросимптомы заключаются в наличии стертых парезов, различных изменений мышечного тонуса, иногда выявляются невыраженные гиперкинезы в лицевой мускулатуре, могут определяться патологические рефлексы. При стертой дизартрии в случае поражений черепно-мозговых нервов главную роль в большинстве случаев играют поражения подъязычного нерва, приводящие к нарушениям объема подвижности языка во всех направлениях, изменениям мышечного тонуса языка (часто напряжения его спинки), нарушениям выполнения тонких движений кончиком языка, трудности удержания заданной позы, иногда наблюдается незначительное повышение слюноотделения.

При стертой дизартрии также описаны поражения глазодвигательных нервов, приводящие к развитию косоглазия или же одностороннего птоза. В ряде случаев выявляют сглаживание носогубных складок, носящее асимметричный односторонний характер, связанное с нарушениями иннервации лицевых нервов. Однако считается, что при стертой дизартрии практически не наблюдается выраженных поражений тройничного, блуждающего, а также языкоглоточного нервов. Также при стертой дизартрии часто отмечается нарушение тонуса мышц мягкого нёба по типу гипотонии, что приводит к появлению гнусавого оттенка голоса. При стертой дизартрии закономерно наличие ряда патологических рефлексов. Часто одновременно наблюдаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, например, повышенное потоотделение в области ладоней, стоп, а также другие симптомы. Речевая моторика в случае стертой дизартрии характеризуется уменьшением точности осуществляемых движений, недостатком плавности, движения, как правило, ограничены в объеме, а также обладают истощаемостью, хотя и невыраженной. При этом, как уже было отмечено, наибольшая выраженность нарушений приходится на сложные движения, т. е. тонкие дифференцированные движения, требующие сложного четкого управления, последовательной смены сложных двигательных актов и пространственной организации.

При дислалии отсутствует органический субстрат в виде очагового поражения центральной нервной системы. При даже углубленном обследовании у детей с дислалией не выявляется скольконибудь значимой очаговой неврологической микросимптоматики. У подавляющего большинства страдающих стертой дизартрией детей прослеживаются нарушения развития с самого момента рождения. Так, такие дети плохо берут грудь, плохо сосут, у них отмечаются нарушения дыхания в виде его поверхностного и учащенного характера. В последующем наблюдается, хоть и незначительная, но все же задержка психомоторного и речевого развития.

160