Симуляция лихорадки

Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается).

По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

• кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;

• наблюдается слишком высокая температура (от 41⁰ С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

• Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.

• В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в прямой кишке.

• Измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться.

ТЕМА № 12

Болезни печени: хронический гепатит, цирроз печени

Введение

Во время занятия по теме «Хронический гепатит. Цирроз печени» (ХГ и ЦП) будут затронуты вопросы теории и их практическое применение в реальных амбулаторно-поликлинических условиях. При теоретическом разборе обсуждаются современные взгляды на проблему: классификация нозологии, факторы риска, тактика ведения пациентов с ХГ и ЦП. На практических занятия студентам будет предложено разобрать клинический пример по теме занятия. При освоении практических навыков внимание будет уделяться как физическому обследованию больного с ХГ и/или ЦП, так и знанию клинико-лабораторного минимума, с полной интерпетацией полученных Отдельно обращается внимание на актуальность проблемы: проводится детальный анализ эпидемиологии, факторов риска, осложнений, а также первичная и вторичная профилактика. При клиническом разборе внимание студентов будет акцентировано не только на фармакотерапии ХГ и/или ЦП, но и на вопросах образа жизни и питания. Отдельно освещены вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, показания для госпитализации в стационар, критерии. По завершению занятия обучающиеся получают необходимый объем практических навыков и умений необходимых для грамотного ведения пациента с ХГ и/или ЦП в условиях поликлиники.

Цели занятия:

1. Вы должны знать этиологию и патогенез ХГ и/или ЦП.

2. Вы должны уметь принять больного с ХГ и/или ЦП: собрать анамнез (оценить факторы риска и наличие ассоциированных клинических состояний и осложнений), провести физическое обследование, назначить клинический минимум обследования пациента, провести анализ полученных результатов и дифференциальную диагностику нозологических причин ХГ и/или ЦП.

3. Вы должны уметь определить тактику ведения пациента с ХГ и/или ЦП в амбулаторно-поликлинических условиях, вопросы диспансеризации и экспертизы временной нетрудоспособности.

4. Вы должны уметь оказать экстренную медицинскую помощь при различных формах ХГ и/или ЦП и возможных осложнениях.

План занятия:

1. Тест-контроль по теме занятия.

2. Разбор теоретического материала (опрос).

3. Клинический разбор больного.

4. Итоговый контроль.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Определение ХГ и/или ЦП.

2. Этиология и патогенез ХГ и/или ЦП.

3. Клинические проявления ХГ и/или ЦП. Физическое обследование больных.

4. Лабораторно-инструментальные методы диагностики ХГ и/или ЦП.

5. Тактика ведения пациента с ХГ и/или ЦП в поликлинике: оказание медицинской помощи, базисная терапия больных с ХГ и/или ЦП. Классификация препаратов, применяемых в лечении ХГ и/или ЦП.

6. Осложнения при ХГ и/или ЦП, профилактика из возникновения.

7. Экспертиза временной нетрудоспособности, показания для плановой и экстренной госпитализации больных с ХГ и/или ЦП.

Объем практических навыков, который должен быть усвоен:

1. Сбор анамнеза у пациента с ХГ и/или ЦП.

2. Физическое обследование больного с ХГ и/или ЦП.

3. Назначение клинического минимума лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентов с ХГ и/или ЦП в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

4. Оформление медицинской документации в условиях поликлиники (амбулаторная карта, листок нетрудоспособности).

5. Выбор тактики ведение пациента с ХГ и/или ЦП на амбулаторном этапе ведения: неотложная помощь, назначение базисной терапии.

6. Контроль эффективности лечения.

7. Диспансерное наблюдение пациентов с ХГ и/или ЦП.

8. Умение оформления рецептов на следующие препараты:

Литература:

1. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

2. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения под ред. В.Т. Ивашкина и Т.Л. Лапиной. Москва, изд-во «Литера», 2006 г.

4. Гастроэнтерология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.- (Серия «Национальное руководство») – Национальный проект «Здоровье»

5. Клинические рекомендации: стандарты ведения больных.Вып.2 – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 1376 с.

6. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство: в 8-и т. / А.Н.Окороков. – М.: Мед. Лит., 2002. – Т.1. – 560 с.

Информационный материал

Определение

Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающих без улучшений в течение, по меньшей мере, 6 мес.

Цирроз печени – патоморфологическое понятие изменений в печени, характеризующееся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы органа

1. Эпидемиология и прогноз

1. Хронические гепатиты вирусной этиологии встречаются у 5% населения

2. Соотношение среди мужчин и женщин по заболеваемости аутоиммунным гепатитом составляет 1:3

3. ЦП занимает первое место по летальности среди болезней органов пищеварения (исключая онкопроцессы)

Классификация болезней печени

Вирусные заболевания печени

Острый вирусный гепатит Хронический вирусный гепатит Цирроз печени

Алкогольные заболевания печени

Алкогольный стеатоз печени Алкогольный гепатит (острый и хронический) Алкогольный цирроз печени

Лекарственные поражения печени

Аутоиммунные заболевания печени

Изменения в печени при нарушениях обмена вещест

Опухоли печени

Изменения в печени при других заболеваниях и патологических состояниях

Классификация хронического гепатита

По этиологии

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит D

Аутоиммунный гепатит

Хронический гепатит неуточненной этиологии

Хронический гепатит не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный

Хронический лекарственный гепатит

Первичный билиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова

Поражение печени при недостаточности а1-антитрипсина

Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе печени

Показатель	Группа по Чайлд-Пью
	А	В	С
Уровень билирубина сыворотки крови мг%	Ниже 2	2-3	Выше 3
Уровень альбумина сыворотки крови г%	Выше 3,5	3-3,5	Ниже 3,5
Асцит	нет	Легко поддается лечению	Плохо поддается лечению
Неврологические нарушения	нет	Минимальные	кома
питание	хорошее	среднее	Сниженное (истощение)

Принципы диагностики ХГ и/или ЦП.

4.1.1. Физикальные данные, свидетельствующие о наличии цирроза

• Измененные размеры и уплотнение печени

• Пальпируемая селезенка

• Сосудистые звездочки на верхней половине туловища и лице

• Ладонная эритема

• Гинекомастия и атрофия яичек

• Расширение вен на передней брюшной стенке

• Асцит

• Желтуха

2. Лабораторные исследования при циррозе

• п/а крови

• определение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубина, протромбинового индекса, альбумина, К, Na

• Hb_sAg, антитела к вирусу гепатита С, уровень IgG, IgA, IgM.

2. Инструментальные методы исследования

• УЗИ органов брюшной полости

• Биопсия печени

2. Гепатиты

1. Основные правила диагностики

Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный НВsАg, внутренний НВcАg (который можно определить только в клетках печени) и связанный с ним НВеАg. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела. Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет иммуноферментный анализ (ИФА).

Кроме того, в крови больного можно определить ДНК вируса гепатита В методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основное значение для определения вируса гепатита В является НВsАg, который появляется в крови еще до появления симптомов болезни и постоянно определяется в желтушном периоде.

Наиболее достоверным подтверждением гепатита В является обнаружение иммуноглобулинов класса М (IgМ), которые выявляются параллельно с НвsАg. Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на НВsАg не исключает диагноза вирусного гепатита В. При сочетании острого гепатита В с гепатитом D, помимо вышеперечисленных маркеров, имеет значение обнаружение в крови маркеров дельта-вирусной инфекции методом ИФА. Возможно также выявление РНК вируса гепатита D методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

4.2.1.1. Гепатит В

• Повышение активности АЛТ и АСТ

• Достоверный диагноз можно установить при выявлении Hb_sAg и антитела класса IgM к Hb_сAg

• Для оценки инфекционности определяют Hb_еAg

4.2.1.2. Гепатит С

• Повышение активности АЛТ и АСТ

• Специфический диагноз при определении антител к вирусу гепатита С

• Антитела можно выявить только через 3-6 месяцев от момента заражения

• ПЦР-HCV обычно положительна с момента выявления симптоматики

Экспертиза временной нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении хронический гепатит неуточненной этиологии составляют 25-35 дней при этом возможно направление на МСЭК с учетом имеющихся у пациента условий труда. При развитии цирроза печени сроки временной нетрудоспособности составляют 45-90 дней, с последующим направлением пациента на МСЭК.

85