Министерство здравоохранения и социального развития УР

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии

И. о. зав. кафедрой:

к. м. н. Глазкова И. В.

Преподаватель: ассистент

Ваганова У. С.

Выполнил: студент 517 группы

лечебного факультета

Халиуллин Р. Р.

История болезни

Тихонова Серафима Олеговича

Основной диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 – 2 левого легкого, S6 правого легкого с обсеменением, 1Б, МБТ(-), Д 1.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Ижевск 2012 Паспортные данные

1. Ф. И. О. Тихонов Серафим Олегович

2. Возраст: 30 лет

3. Семейное положение: не женат

4. Профессия: станочник

5. Адрес проживания: Увинский район, село Нылга, ул. Гагарина 19

Жалобы больного при поступлении в стационар

При поступлении предъявляет жалобы на кашель, беспокоящий в течение всего времени суток, одновременно с кашлем отделяется незначительное количество мокроты светло – зеленого цвета без примеси крови. Так же беспокоит одышка, возникающая при подъеме на 4 этаж. Для облегчения состояния вынужденного положение не принимает, одышка проходит самостоятельно.Так же пациент отмечает повышение температуры тела до 37.8 С., общую слабость, быструю утомляемость.

История развития заболевания

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые в жизни обнаружили туберкулез в Можгинской туберкулезной больнице, после чего попал в ФБУ ЛИУ № 4 в декабре 2006 года, где и получал дальнейшее лечение по поводу туберкулеза до октября 2010 года. Какие препараты получал, не знает. После освобождения из ФБУ ЛИУ №4 лечился амбулаторно. В середине января 2012 года планово проходил медицинское обследование, после чего был направлен в РКТБ и госпитализирован с диагнозом Инфильтративный туберкулез S1 – 2, 6 правого легкого с обсеменением МБТ(-), ранний рецидив. Возникновение рецидива связывает с частым пребыванием на морозном воздухе по причине работы строителем. Контакт с людьми, больными туберкулезом отрицает.

Анамнез жизни

Родился 02. 05. 1981 в селе Нылга Увинского района Удмуртской республики. В физическом и психоэмоциональном развитии от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Закончил 10 классов. В Армии не служил по причине судимости. Находился ФБУ ЛИУ № 4 с декабря 2006 года по октябрь 2010. Работал разнорабочим. Проживает в частном доме на дачном участке. Водоснабжение из колонки, удобства на улице. Питание регулярное, сбалансированное. Курит до 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет до 1 лтра водки в 2 недели. Не женат, детей нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонию. Перенесенные сифилис, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Переливаний крови не было, непереносимости лекарственных средств нет.

Объективное исследование

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, высыпаний, рассчесов, телеангиоэктазий, венозных расширений нет.

Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, толщина складки на уровне фланка 2 см., тургор сохранен, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечно-суставная система

Форма суставов без особенностей. Внешних изменений кожи и болезненности при пальпации суставов не определяется, подвижность сохранена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, малой глубины. Тип дыхания брюшной.