- •Ижевск 2012 Паспортные данные
- •Жалобы больного при поступлении в стационар
- •История развития заболевания
- •Пальпация
- •1. Общий анализ крови
- •2. Общий анализ мочи
- •3. Биохимическое исследование сыворотки крови больного
- •4. Анализ крови на вич и Hbs Ag (01.02.2012): отрицательный
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
1. Общий анализ крови
Показатели |
01.02.2012 |
Эритроциты, *10 \л |
4.74 |
Гемоглобин, г\л |
150 |
Лейкоциты, *10 \л |
5.9 |
Эозинофилы, % |
1 |
Палочкоядерные лейкоциты, % |
5 |
Сегментоядерные лейкоциты, % |
54 |
Лимфоциты, % |
33 |
Моноциты, % |
8 |
СОЭ, мм\ч |
8 |
2. Общий анализ мочи
Показатели |
01.02.2012 |
Цвет |
Светло-жёлтая |
Плотность |
1020 |
Белок, г\л |
Отсутствует |
Эпителиальные клетки |
Единичные в п\зр |
Лейкоциты |
1-2 в п\зр |
3. Биохимическое исследование сыворотки крови больного
Показатели |
01.02.2012 |
АЛТ, ед\л |
28,8 |
АСТ, ед\л |
19,2 |
С реактивный белок |
0 |
Общий билирубин, мкмоль\л |
10.26 |
4. Анализ крови на вич и Hbs Ag (01.02.2012): отрицательный
5. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в S1 и S2 очаговые тени различной величины интенсивности, часть с перифокальной инфильтрацией, мелкие фокусные тени, в S6 появилась фокусная тень до 3 см в диаметре. Слева в S8 фокусная тень 2,5 * 1 см. В сравнение с предыдущими R – граммами слева положительная динамика, справа отрицательная.
6. В анализе мокроты (сбор 01.02.2012). Рост отрицательный.
Предварительный диагноз: на основании отсутствия жалоб при возникновении заболевания, отсутствия анамнестических данных на наличие контакта с больными туберкулезом, а также отсутствие каких либо выраженных изменений при объективном исследовании – для постановки предварительного диагноза нужно использовать данные лабораторно – инструментальных исследований.
В общем анализе крови и мочи, а так же в биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.
На рентгенологическом исследовании справа в S1 и S2 очаговые тени различной величины интенсивности, часть с перифокальной инфильтрацией, мелкие фокусные тени, в S6 появилась фокусная тень до 3 см в диаметре. Слева в S8 фокусная тень 2,5 * 1 см.
В связи с наличием специфических изменений в легких на рентгенограмме, можно поставить предварительный диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 – 2 левого легкого, S6 правого легкого с обсеменением, МБТ(-).
Дифференциальная диагностика
Признак |
Инфильтративный туберкулез |
Неспецифическая пневмония |
Центральный рак |
Периферический рак |
Возраст, пол |
Взрослые, чаще мужчины |
Независимо от возраста и пола |
Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики |
Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики |
Периферические лимфатические узлы |
Не увеличены |
Не изменены |
Увеличены при метастазировании |
Увеличены при метастазировании |
Начало и течение заболевания |
Постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома |
Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией; нередко герпес губ и носа |
Постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита |
Скрытое или постепенное, прогрессирующее |
Рентгено- логические признаки |
Преимущественно неоднородное ограниченное или распространенное затемнение, чаще в 1, II или VI сегментах; «дорожка» к корню легкого, бронхогенные очаги |
Относительно гомогенное ограниченное или распространенное затемнение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии |
Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне; локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани; признаки нарушения бронхиальной проходимости; увеличение лимфатических узлов |
Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании увеличение регионарных лимфатических узлов |
Бронхоско пия |
Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубец |
Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в про- |
Опухоль с эндо- или перибронхи- альным ростом; наруше- |
Норма |
Бактерио- логическое исследование мокроты |
Часто МБТ+ |
Неспецифическая микрофлора, МБТ- |
Иногда неспецифическая микрофлора, МБТ- |
Иногда неспецифическая микрофлора, МБТ- |
Чувствительность к туберкулину |
Гиперергическая или нормергическая |
Слабоположительная или отрицательная |
Слабоположительная или отрицательная |
Слабоположительная или отрицательная |
Морфологическое исследование бронхиального содержимого |
Иногда эластические волокна; повышено содержание лимфоцитов |
Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов |
Часто опухолевые клетки |
Иногда опухолевые клетки |
На основании дифференциальной диагностики с неспецифической пневмонией и онкологическими заболеваниями можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 – 2 левого легкого, S6 правого легкого с обсеменением, 1Б, МБТ(-), Д 1.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют