Литература:

1. Гастроэнтерология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.- (Серия «Национальное руководство») – Национальный проект «Здоровье»

2. Клинические рекомендации: стандарты ведения больных.Вып.2 – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 1376 с.

3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. – М.: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 736 с.

4. Назаров И.П. Интенсивная терапия критических состояний: Учебное пособие/ И.П. Назаров. – Ростов н/Д: Феникс, Красноярск. – Издательский проект, 2007. – 608 с.

5. Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта: Руководство для врачей. – СПб.: СПЕЦлит, 2002. – 592 с.

Информационный материал

В своей работе терапевту поликлиники чрезвычайно важно не пропустить неотложные состояния. Боль – самый частый симптом в неотложной гастроэнтерологии. Причинами ее могут быть самые разнообразные заболевания (воспалительные, функциональные, обтурационные, нарушения гемодинамики и др.). Для дифференциальной диагностики ее необходимо выполнить следующие исследования:

- лабораторные тесты (КАК, КАМ, биохимический скрининг);

- ЭКГ (признаки ОИМ, нарушения ритма и др.);

- обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей (диагностика пневмонии, плеврита, пневмоторакса, свободного газа в брюшной полости, уровней жидкости и др.);

- УЗИ (признаки острого панкреатита, холецистита, патологии почек, органов малого таза, наличие жидкости в брюшной полости и др.);

- ЭФГДС (состояние верхних отделов ЖКТ (эрозивно-язвенный процесс);

- пальцевое исследование аноректальной области, проктосигмоидоскопия;

- диагностическая лапаротомия.

Наиболее частые причины острой боли в животе

• болезни органов грудной клетки (нижнедолевая пневмония, плеврит и экссудативный перикардит, острая правожелудочковая недостаточность, ОИМ);

• болезни почек (почечная колика, острый гидронефроз, папиллярный некроз, тромбоз почечных вен и др.);

• болезни органов брюшной полости (острый аппендицит, острый гастроэнтерит, ПТИ, кишечная колика, острый мезаденит и илеит, болезнь Крона и НЯК, периодическая болезнь, острый панкреатит, желчная колика и острый холецистит, перфоративная язва желудка и 12-пк, перфорации других полых органов, острый дивертикулит, ОКН, тромбоз и эмболия брюшных артерий, тромбоз воротной и печеночной вен, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, ущемление грыжи);

• болезни женских половых органов (внематочная беременность, апоплексия яичников, разрыв кисты яичников и др.);

• другие болезни (острый диабетический живот, геморрагический васкулит, абдоминальные кризы при болезни Аддисона и др.)

Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полсти и забрюшинного пространства. Этим определением пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного. Ведущий признак острого живота - продолжительная и внезапно возникшая боль, резко усиливающаяся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати, сопровождающаяся напряжением мышц передней брюшной стенки

Диагностика острой боли в животе

При возникновении острой боли в животе необходимо провести:

• лабораторные тесты (клинический анализ крови и мочи, биохимический скрининг);

• ЭКГ (исключить острый инфаркт миокарда, нарушение ритма);

• обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей (исключить пневмонию, плеврит, пневмоторакс; выявить свободный газ в брюшной полости, уровни жидкости);

• УЗИ (признаки острого панкреатита, острого холецистита, патологии почек, органов малого таза; наличие жидкости в брюшной полости);

• ЭФГДС (эрозивно-язвенный процесс, опухоли);

• пальцевое исследование аноректальной области, проктосигмоидоскопию;

• диагностическую лапароскопию.

Необходимость неотложных мероприятий при боли в животе:

• остро возникшая боль;

• рвота;

• защитное напряжение мышц брюшной стенки;

• неудовлетворительное общее состояние;

• испуганное выражение лица с запавшими глазами, заострившимся носом, неясным беспокойством;

• сосудистый коллапс;

• задержка стула и газов, либо тяжелый понос;

• резкое вздутие живота.

Основные задачи врача при оказании помощи пациенту с острой болью в животе на догоспитальном этапе.

• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

• При четко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно 40-80 мг. Допустимо применение под язык нитроглицерина в таблетках или спрея.

• При рвоте, тошноте метоклопрамид 10 мг (раствор 5% - 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, инкреторной и моторной функций желудка.

Врачу необходимо помнить, что ХГ – диагноз морфологический.

Классификация ХГ

В международной классификации ХГ рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Сиднейская система, 1990 г.

• Гистологический раздел: этиология (префикс): геликобактерный, аутоиммунный, реактивный (обусловленный дуоденогастральным рефлюксом и забросом желчи в желудок или приемом лекарственных средств), особые формы (гранулематозные, в том числе при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе; эозинофильные; лимфоцитарные); топография (корень): гастрит антрума, гастрит тела желудка, пангастрит; морфология (суффикс): острый (наличие в воспалительном инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов), хронический (наличие в воспалительном инфильтрате плазматических клеток и лимфоцитов), особые формы: (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный), интенсивность воспаления, активность процесса, атрофию, кишечную метаплазию, выраженность обсеменения геликобактерией, неспецифические и специфические изменения.

Эндоскопический раздел:

• гастрит антрума, гастрит тела желудка, пангастрит

• эритематозно-экссудативный («поверхностный»)

• атрофический гастрит

• геморрагический гастрит

• гиперпластический гастрит

Для практической работы Я.С. Циммерман предлагает дополнить Сиднейскую систему функциональными критериями:

- хронический гастрит с сохраненной (и повышенной) секрецией

- хронический гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

Классификация ХГ (группа американских морфологов, Хьюстон, 1994 г.)

Тип гастрита	Этиологические факторы	Синонимы
Неатрофический	Н. pylori, другие факторы	Поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В.
Атрофический аутоиммунный мультифокальный	Аутоиммунный Н. pylori Особенности питания, факторы среды	Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией.
Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Неинфекционныйгранулематозный Эозинофильный Другие инфекционные	Химические раздражители, желчь, НПВП Лучевые поражения Идиопатический Иммунные механизмы, Глютен, Н. pylori Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический Пищевая аллергия, другие аллергены Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты	Реактивный, рефлюкс-гастрит, тип С Вариолоформный Ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз Аллергический

Первичные обязательные исследования при обострении заболевания: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, общий белок и фракции, ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным циологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.

Дифференциальный диагноз ХГ

Функциональная желудочная диспепсия, язвенная болезнь, доброкачественные опухоли и рак желудка.

Лечение гастритов

Гастриты, протекающие латентно, независимо от того, с помощью какого метода они диагностируются, не нуждаются в лечении. В этих случаях следует ограничиться мероприятиями общего характера: исключить крепкие алкогольные напитки, прием НПВП, курение.

Лечение проводится главным образом амбулаторно с учетом формы и фазы ХГ и направлено на устранение воспалительных изменений и стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке желудка (СОЖ), на коррекцию его секреторной функции, моторики желудка и других расстройств, связанных с ХГ (анемии, нарушений желудочного и кишечного пищеварения, дисбактериоза кишечника).

Показания к госпитализации

• больным с резко выраженными проявлениями болезни

• при эрозивных поражениях СОЖ (опасность кровотечения)

• при затруднениях в дифференциальной диагностике различных форм ХГ и рака желудка.

При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии независимо от этиологии симптоматическое лечение включает: внутрь мотилиум 10 мг или церукал 10 мг 3-4 раза в день антацид (альмагель, маалокс, гелюсил, фосфалюгель и др.) по 15 мл через 1,5 ч. после еды и на ночь. Основной курс – 2 недели, затем прием прокинетика и антацида «по требованию».

При гастритах (гастродуоденитах) с выраженной активностью процесса, ассоциированных с НР-инфекцией (хеликобактерной), показано проведение эрадикационной терапии. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и кокковых форм НР (Helicobacter pylori) в СОЖ и 12-пк. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания терапии и устанавливаться не менее, чем 2 тестами (уреазный биопсийный тест + гистологический, гистологический + бактериологический)

Основные положения III Маастрихтского соглашения 2006 г.

Согласно консенсусу 2006 года обязательному обследованию на инфицированность Н. рylori и проведению эрадикационной терапии подлежат пациенты с неисследованной функциональной диспепсией. Эрадикацию также рекомендуется проводить у инфицированных больных с ИБС, иммунозависимой тромбоцитопенией, железодефицитной анемией.

Обязательная антихеликобактерная терапия с целью профилактики гастрита должна назначаться пациентам, которые длительно принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Необходимо также проводить эрадикацию Н. рylori у инфицированных больных с осложненными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

На сегодня разработаны и применяются в гастроэнтерологической практике три направления в диагностике хеликобактерной инфекции:

• исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гистологические и цитологические исследования, уреазный тест, полимеразная цепная реакция с биоптатами);

• иммунологические исследования периферической крови, при которых определяются специфические антитела к Н. рylori;

• неинвазивные методы детекции бактериальных антител в слюне, моче; антигенов в кале (stool antigen test); 13С дыхательный тест.

Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам, «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности эрадикации был и остается дыхательный тест. Но следует помнить, что при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах, а также после приема ингибиторов протонной помпы этот метод использовать не рекомендуется, поскольку значительно возрастает вероятность получения ложных результатов. В этих случаях методом выбора является определение антител в крови. При проведении обширных эпидемиологических исследований инфицированности населения предпочтение следует отдавать неинвазивным методам выявления антигенов Н. рylori в слюне и моче.

В соглашении 2006 года предусмотрены схемы лечения первой линии и резервные схемы эрадикации, а также так называемая терапия спасения, к которой следует прибегать в редких случаях неэффективности терапии препаратами первой линии и резервными средствами.

В качестве терапии первой линии предлагаются хорошо зарекомендовавшие себя две тройные схемы: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. В соответствии с консенсусом 2006 года трехкомпонентная комбинированная антихеликобактерная терапия длительностью до 14 дней повышает эффективность эрадикации на 12%. Причем кларитромицин не желательно назначать в конкретной популяции при наличии данных о резистентности Н. рylori к этому антибиотику свыше 30%. Это же касается метронидазола и амоксициллина, хотя резистентность к последнему у Н. рylori встречается значительно реже.

В случае одновременной устойчивости Н. рylori к двум препаратам первой линии рекомендуется сразу начинать эрадикацию с резервной схемы, т. е. использовать резервную схему лечения в качестве первой линии. Важным вопросом является выбор антибактериальных препаратов, которые включаются в схемы эрадикации.

Препараты висмута имеют длительную историю применения в схемах антихеликобактерной терапии. Для висмута доказаны выраженная антихеликобактерная активность без развития резистентности бактерий к этому веществу, а также цитопротективные свойства по отношению к эпителию слизистых оболочек органов пищеварительного тракта. Среди всех препаратов висмута особое место занимает его коллоидный субцитрат. Он проявляет антихеликобактерную активность при любых значениях рН. Кроме того, к этому препарату не регистрировалась первичная и вторичная устойчивость Н. рylori.

Эффективность антихеликобактерной терапии напрямую зависит от таких факторов, как правильный выбор схем лечения и дозирование препаратов, приверженность и индивидуальная восприимчивость к терапии самих пациентов.

Среди основных ошибок терапевтов и гастроэнтерологов следует отметить неправильное дозирование препаратов, использование в схемах антихеликобактерной терапии антацидных средств и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, применение в качестве компонентов антихеликобактерной терапии препаратов-генериков с недоказанной эффективностью.

Терапия первой линии

ИПП (омепразол, ланзопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в день +кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день на 7 дней.

В случае отсутствия успеха показана

терапия второй линии

ИПП +висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день +тетрациклин 500 мг 4 раза в день на 7 дней.

Ориентировочные сроки ВН при ХГ: тяжелая форма – 5-7 дней, дуоденит – 7-14 дней.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного дефекта СОЖ или 12-пк, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Показания к лечению в условиях поликлиники (цит. Информационное письмо «Современные формы организации медицинской помощи больным язвенной болезнью» (Я. М. Вахрушев и др., Ижевск, 2002)

1. ЯБ с локализацией язвы в 12-пк в фазе обострения, легкое течение, с умеренным болевым синдромом

2. ЯБ с локализацией язвы в 12-пк при отсутствии угрозы осложнений и наличия в анамнезе осложнений ЯБ

3. ЯБ с локализацией язвы в 12-пк с размерами язвенного дефекта менее 1 см

4. Рубцующаяся язва желудка и 12-пк.

5. профилактическое, противорецидивное лечение больных ЯБ.

Показания к госпитализации при ЯБ

1.Впервые выявленная язва желудка

2. ЯБ с локализацией язвы в желудке, среднетяжелое и тяжелое течение с выраженным болевым синдромом

3. ЯБ желудка и 12-пк, частое и непрерывно-рецидивирующее течение

4. ЯБ с размерами язвенного дефекта более 2 см

5. ЯБ в фазе обострения при наличии в анамнезе осложнений и/или угрозы осложнений заболевания

6. ЯБ со стойким и выраженным болевым синдромом продолжительностью более 7 дней амбулаторного лечения

7. Длительно не рубцующаяся язва желудка и 12-пк ( более 4 недель)

8. ЯБ у ослабленных больных и при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих ее течение.

Также необходимо учитывать и социальные факторы, невозможность организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Ориентировочные сроки ВН: ЯБ 12-пк без кровотечения или прободения – 20-28 дней, ЯБ желудка без кровотечения или прободения 21-25 дней.

Первичная профилактика ЯБ

Подразумевает активное выявление здоровых лиц с повышенным риском развития ЯБ, диспансерное наблюдение за ними и осуществление комплекса социальных и индивидуальных мероприятий с целью устранения и нивелирования факторов риска. Имеет значение выработка и соблюдение человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здорового образа жизни».

Вторичная профилактика ЯБ

Для профилактики обострений ЯБ рекомендуется 2 вида терапии:

А) профилактическая терапия «по требованию» - прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 3 дня, а затем 14 дней в половинной дозе при появлении симптомов, характерных для ЯБ. Если на фоне такой терапии симптомы исчезают, то лечение следует прекратить. В противном случае провести исследования, предусмотренные медико-экономическими стандартами для обострения ЯБ.

Б) непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Показания к непрерывной поддерживающей терапии

1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии

2. осложненная язвенная болезнь

3. наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП

4. сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

5. больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

Однако, по мнению ряда ученых, такая терапия длительно не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных эффектов, наблюдаемых при длительном применении.

Хронический панкреатит (ХП) – воспалительное гетерогенное заболевание, сопровождающееся деструкцией паренхимы и постепенным замещением поджелудочной железы (ПЖ) соединительной тканью, часто кальцификацией и развитием недостаточности экзо-и эндокринной функции железы, прогрессирующие и после воздействия этиологического фактора.

Этиология и патогенез

Алкоголь (35-95%), заболевания билиарной системы, патология желудка и 12-перстной кишки (язва, дуоденит, папиллит, атония 12-пк, стеноз Фатерова сосочка и др.), лекарственные препараты (тиазидные диуретики, сульфаниламиды, тетрациклины, эстрогены и др.), инфекции, муковисцидоз, гиперпаратиреоз, врожденные ферментопатии, ожирение, гиперлипидемия, уремия, белковая недостаточность, циркуляторные расстройства.

Основной механизм патогенеза – самопереваривание ПЖ в результате внутриорганной активации собственных ферментов и развитием отека, коагуляционного некроза и фиброза.

Классификация (Марсельско-Римская)

- хронический обструктивный панкреатит (согласно отечественной класификации – ХП, болевая форма)

- хронический кальцифицирующий панкреатит (ХП рецидивирующий)

- хронический паренхиматозный (воспалительный) панкреатит (ХП, безболевая форма).

Х-МКБ: К 86.0 – ХП алкогольной этиологии

К 86.1 – другие ХП (ХП неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).

Диагностика (согласно стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения 2001 г.): ОАК, ОАМ, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза и липаза в крови, копрограмма, эластаза-1 кала, сахар крови, и, по показаниям, сахарная кривая, кальций крови, общий белок и фракции, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ (по показаниям), консультация хирурга, эндокринолога. Из инструментальных методов диагностики используется также ЭФГДС, магнито-резонансная томография, компьютерная томография.

Лечение

1. Создание функционального покоя ПЖ

– голод, затем диета 5п, исключение алкоголя, лекарств

- блокаторы Н-2 рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг 2 раза в день)

- ИПН омез 20 мг 2 раза, лосек 20 мг 2 раза

- антациды, М-холинолитики

- сандостатин50-100 мкг 2 раза в день п/к.

2. Купирование болевого синдрома

- антациды, анальгетики и спазмолитики (баралгин, но-шпа в/м); из новых препаратов – мебеверина гидрохлорид, панавериум бромид, метеоспазмил. При неэффективности – фентанил+дроперидол, при выраженных болях – промедол. При отсутствии эффекта в течение недели следует думать об осложнениях, требующих хирургического вмешательства или об опухоли ПЖ.

3. Коррекция нарушенной экзокринной функции ПЖ

- ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты (панкреатин, пензитал, мезим-форте, креон, панцитрат). Преимущество отдается микросферическим ферментам.

4. Восстановление оттока желчи и панкреатического секрета. Особенно при расширенном холедохе:

- при воспалении фатерова сосочка – пероральная антибактериальная терапия (доксициклин 100 мг 2 раза, полусинтетические пенициллины до 2 г в сут.).

- при гипермоторных нарушениях желчного пузыря и 12-пк – спазмолитики, при гипомоторных – прокинетики.

5. Коррекция синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике.

6. Лечение дуоденита.

7. Новое в лечении ХП: коррекция гиперлипидемии (ципрофибрат 100 мг в день) в комплексной терапии с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (курантил 25 мг 3 раза в день);

- даларгин в сочетании с лазерным облучением крови.

Основные направления в лечении больных ХП вне обострения

- рекомендации по питанию – полный отказ от приема алкоголя, исключение диетических «провокаторов» - свежие пироги, булочки, торты, шоколад, грибы, окрошка, шампанское и другие холодные газированные напитки. Большое значение придается терапии ферментными препаратами. При лечении внешнесекреторной недостаточности ПЖ можно выделить:

• заместительную дифференцированную терапию ферментами, в зависимости от преобладания нарушения той или иной ее функции; чаще она носит постоянный характер;

• актуальную терапию, направленную на компенсацию преходящих нарушений функции ПЖ, связанных с нарушением диеты, синдромом взаимного отягощения, обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта; она носит временный характер;

• профилактическую – весьма желателен одноразовый прием ферментных препаратов во время алкогольных эксцессов, эпизодов переедания; носит эпизодический характер.(цит. По И.Г. Салихову, 2003).

Показания к хирургическому лечению ХП

- панкреатические кисты и псевдокисты, абсцессы, стриктуры и камни желчного протока, выявленные при ЭРХПГ.

Прогноз при ХП во многом зависит от образа жизни больного: абсолютного исключения алкоголя и ограничений в диете в зависимости от варианта заболевания.

Диспансеризацию при легком течении проводят 2 раза в год, при среднетяжелом и тяжелом – 3-4 раза в год. В план обследования больного помимо общеклинического исследования, включают исследование панкреатических ферментов в крови, моче, анализ кала; учитывая, что 30-40 больных ХП имеют осложнения в виде сахарного диабета, рекомендуется определение глюкозы и инсулина в крови. Всем больным не реже 1 раза в год необходимо проводить УЗИ желчевыводящих путей, печени и ПЖ, и (по показаниям) – ЭФГДС. При наличии клинических симптомов и гиперферментемии назначают противорецидивное лечение (диета, антисекреторные средства, регуляторы моторики, ферментные препараты, по показаниям – желчегонные средства). Курс противорецидивного лечения длится 1 месяц.

Ориентировочные сроки ВН – при обострении с внешнесекреторной недостаточностью – 20-26 дней, при обострении с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью – 28-35 дней.

Тема № 8

Анемический синдром. Дефицитные анемии: клиническая картина, диагностика лечение. Профилактика ЖДА. Тактика участкового врача-терапевта при выявлении синдрома анемии