Информационный материал

Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов (ССА) (1999 г.):

1. Боль в позвоночнике воспалительного типа – 1 балл

• до 35 лет

• постепенное начало

• длительность более 3 мес.

• ночные и ранние утренние боли

• боль не уменьшается в покое

• боль уменьшается после двигательной активности

Боль воспалительного типа = 4 из 6 критериев

2. Ассиметричный олигоартрит – 2 балла

3. Периодические боли в ягодицах

4. Веретенообразная дефигурация пальцев – 2 балла

5. Таллалгия – 2 балла

6. Ирит – 2 балла

7. Уретрит или цервицит – 1 балл

8. Диарея – 1 балл

9. Псориаз или «хронический энтероколит» - 2 балла

Рентгенологические признаки

10. Сакроилеит (2-х сторонний II ст. или односторонний III-IV cт.) – 3 балла

Генетические особенности

11. HLA-27 или ССА у родственников – 3 балла

Чувствительность к лечению

12. Уменьшение болей за 48 часов при приеме НПВП – 1 балл

Достоверный ССА – сумма баллов 6 и более.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (1987 г.):

1. Утренняя скованность (не менее 1 часа);

2. Артрит 3 или более суставов: пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;

3. Артрит суставов кистей: припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых;

4. Симметричный артрит – сходное, двустороннее поражение суставов;

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки, локализующиеся на разгибательных поверхностях или в околосуставных областях;

6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом;

7. Рентгенологические изменения: эрозии или околосуставной остеопороз.

Ревматоидный артрит = 4 из 7 критериев (1-4 должны сохраняться в течение 6 нед.).

Оценка активности заболевания и эффективности терапии ревматоидного артрита

Индекс DAS28:

- счет болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные);

- счет припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных;

- СОЭ.

DAS28 = 0,56×sqrt(ЧБС)+0,28(ЧПС)+0,7×ln(СОЭ)×1,08+0,16

sqrt – квадратный корень

Интерпретация индекса DAS28

Активность	DAS 28
Высокая	> 5,1
Умеренная	3,2>DAS28≤5,1
Низкая	≤3,2
Ремиссия	<2,8

Факторы риска развития гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии):

• Возраст старше 65 лет;

• Поражение ЖКТ в анамнезе: язвы, кровотечения, перфорациии;

• Сопутствующие заболевания с системной дисциркуляцией (ХСН, портальная гипертензия);

• Прием НПВП 3 и более мес;

• Прием высоких доз НПВП;

• Сочетанный прием нескольких НПВП ;

• Прием глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов;

• Инфекция Helicobacter pylory

Профилактика НПВП-гастропатии:

• Использование специфических ингибиторов ЦОГ-2 (коксибы);

• Антациды и сукральфат не эффективны;

• Омепразол: 20 мг 2 раза в сут;

• Мизопростол: профилактика язв желудка и/или 12-перстой кишки (200 мкг 4 раза в сут). Побочный эффект – диарея;

Рекомендации по контролю за нежелательными эффектами НПВП

• При отсутствии факторов риска НПВП-гастропатии: Контроль АД. Общеклинический анализ крови, АЛТ, АСТ, креатинин 1 раз в 3 мес.

• При наличии факторов риска НПВП-гастропати: дополнительно ФГС через 1 мес. после начала приема НПВП. Общеклинический анализ крови 1 раз в мес.;

• При наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы: дополнительно ЭКГ 1 раз в мес., при приеме ИАПФ – креатинин 1 раз в 3 нед.;

• При нарушении функции почек (и улиц старше 65 лет): перед началом приема НПВП – скорость клубочковой фильтрации.

ТЕМА № 11

Лихорадка неясного генеза

Введение

Термином "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Спектр заболеваний, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной. В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для данной ситуации диагностических методов. Вопрос о целесообразности назначения лечения, в том числе пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Негативные последствия повышения температуры тела до фебрильных цифр сводятся к следующим:

- тахикардия (повышение температуры на 1°С приводит к учащению ЧСС на 10-15 ударов в минуту);

- нарушения ритма, чаще экстрасистолия;

- повышение АД;

- повышенная потеря жидкости (за счет усиленного потоотделения и гипервентиляции);

- нарушения двигательной и абсорбционной активности кишечника;

- нарушения со стороны ЦНС (общемозговая симптоматика вплоть до развития спутанности сознания);

- активация латентной герпес-вирусной инфекции.

Цель занятия:

1. Вы должны знать особенности амбулаторного приема пациента с синдромом гипертермии.

2. Вы должны уметь определить тактику ведения пациента с длительной лихорадкой, изучить вопросы дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с повышенной температурой тела.

3. Знать особенности обследования пациентов для уточнения диагноза при выявления туберкулеза, ВИЧ, инфекционного эндокардита.

4. Провести диспансеризацию, профилактику, экспертизу временной нетрудоспособности пациенту с длительной лихорадкой.

План занятия:

1. Разбор теоретического материала (опрос).

2. Тест-контроль по теме занятия.

3. Клинический разбор больного.

4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне «умения») полный клинико-экспертный диагноз.

5. Изучения экспертных медицинских документов.

6. Оформление типовой медицинской документации.

7. Подведение итогов.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Лихорадочный синдром в практике участкового врача-терапевта (механизмы терморегуляции, классификация лихорадки).

2. Причины возможного длительного повышения температуры тела: инфекции, болезни соединительной ткани, новообразования, лекарственная лихорадка, заболевания желудочно-кишечного тракта, искусственно вызванная лихорадка, прочие причины (доклады на тему: паранеопластические синдромы, своевременность выявления внелегочного туберкулеза в поликлинике, особенности клиники и течения легочного туберкулеза в современных условиях, болезнь Хортона: клиника, диагностика, лечение, клещевой лайм-боррелиоз: клиника, диагностика, лечение, саркоидоз: клиника, диагностика, лечение, инфекционный эндокардит: клиника, ранняя диагностика, лечение, профилактика).

3. Методы обследования для уточнения диагноза при длительном лихорадочном синдроме.

4. Тактика участкового врача-терапевта при выявлении причины лихорадки.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Умение правильно собрать анамнез у больного с длительной лихорадкой.

2. Умение провести объективное обследование больного с длительной лихорадкой.

3. Умение назначить дополнительное обследование у больных с длительной лихорадкой и интерпретировать его результаты.

4. Умение правильно оформить запись в амбулаторной карте, провести экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности.

Литература: