4) Другие антиангинальные препараты

К ним относят, прежде всего, различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно, его пролонгированная форма. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость).

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. В настоящее время спектр использования этого препарата ограничен Ст Ст у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов, однако имеются данные о возможном усилении антиишемического эффекта ББ при добавлении ивабрадина при безопасности этой комбинации.

3. Критерии эффективности лечения

Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, ББ и АК), то существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных стабильно стенокардии II-III ФК. В связи с этим, антиангинальную терапию следует мониторировать индивидуально.

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20–30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

2. Оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

3. При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

4. Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а

1. При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).

2. Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b

1. Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо от того, выполнена реваскуляризация или нет.

ТЕМА № 6

Хроническая обструктивная болезнь легких

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием неполностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. В Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких» (1999 г.) понятие ХОБЛ рассматривалось с двух позиций. Во-первых, ХОБЛ трактовалась как собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней дыхательной системы (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, тяжелое течение бронхиальной астмы), сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Во-вторых, ХОБЛ — заболевания, характеризующиеся признаками медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Этот подход к определению ХОБЛ долгое время существовал в ряде международных рекомендаций, на основе которых и создавалась федеральная программа. В настоящее время ситуация изменилась. Существенный вклад в понимание проблемы ХОБЛ внес доклад рабочей группы Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердце, легкие и кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких»; (в английской аббревиатуре — GOLD), созданный на основе медицины доказательств. В программе «GOLD» с 2001 г. ХОБЛ определяется как заболевание, а не группа болезней, характеризующееся неполностью обратимым ограничением воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами [1]. ХОБЛ трактуется как самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, для каждой стадии характерна определенная клиническая картина, функциональная и морфологическая характеристики. Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются: клиническая картина, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, факторы риска.

Цели занятия:

1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с ХОБЛ.

2. Вы должны знать вопросы профилактики ХОБЛ, в т.ч. вторичной

3. Вы должны знать основные теоретические положения по проблеме МСЭ.

4. Вы должны знать вопросы экспертизы трудоспособности при приеме больного с ХОБЛ: собрать профессиональный анамнез, решить вопросы экспертизы трудоспособности (выявить признаки временной или стойкой нетрудоспособности).

5. Вы должны уметь направить пациента с ХОБЛ на МСЭК: провести необходимое обследование, знать критерии определения групп инвалидности.

План занятия

1. Тест-контроль по теме занятия.

2. Разбор теоретического материала (опрос).

3. Клиническая демонстрация пациента с ХОБЛ

4. Анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований.

5. Оформление медицинской документации (амбулаторная карта, листок нетрудоспособности, рецепты, справка для получения путевки, санаторно-курортная карта, направление на МСЭК).

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Определение ХОБЛ.

2. Этиология и патогенез ХОБЛ.

3. Клинические проявления ХОБЛ. Физическое обследование больных.

4. Лабораторно-инструментальные методы диагностики ХОБЛ.

5. Тактика ведения пациента с ХОБЛ в поликлинике: оказание неотложной медицинской помощи, базисная терапия больных с ХОБЛ, немедикаментозные методы лечения.

6. Классификация препаратов, применяемых в лечении ХОБЛ.

7. Осложнения при ХОБЛ, профилактика из возникновения.

8. Экспертиза временной нетрудоспособности, показания для плановой и экстренной госпитализации больных с ХОБЛ.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Сбор анамнеза у пациента с ХОБЛ.

2. Физическое обследование больного с ХОБЛ.

3. Назначение клинического минимума лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентов с ХОБЛ в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

4. Оформление медицинской документации в условиях поликлиники (амбулаторная карта, листок нетрудоспособности).

5. Выбор тактики ведение пациента с ХОБЛ на амбулаторном этапе ведения: неотложная помощь, назначение базисной терапии.

6. Контроль эффективности лечения.

7. Диспансерное наблюдение пациентов с ХОБЛ.

8. Умение оформления рецептов на следующие препараты: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, формотерол, ипратропиум, эуфиллин, теопек, альдицин, беротек, будесонид.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 100 с., ил.

2. Практическое руководство для врачей. Хроническая обструктивная болезнь легких – Москва, 2004.

3. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

4. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.

5. Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной -Болезни Легких - http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116

Информационный материал

1. Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое не полностью обратимо. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы.

2. Эпидемиология и прогноз

   0. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

За последнее время болезненность ХОБЛ увеличивается более быстро среди женщин, и на данный момент в ряде развивающихся стран заболеваемость ХОБЛ среди женщин выше, чем у мужчин. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

3. Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70; ОФВ1 ≥80% от должного). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда. На этой стадии человек обычно неосведомлен, что функция его легких нарушена.

Стадия II – среднетяжелая ХОБЛ – характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты. На этой стадии пациенты обычно обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения болезни.

Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента.

Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1

<50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность определяется как снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.) с повышением или без повышения парциального давления углекислого газа (PaCO2) более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) при дыхании атмосферным воздухом на высоте, соответствующей уровню моря. Дыхательная недостаточность также может приводить к различным изменениям в сердце, например к легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность). Клиническими признаками легочного сердца являются подъем югулярного венозного давления и небольшие отеки на голеностопных суставах. У больного может быть диагностирована крайне тяжелая ХОБЛ (стадия IV), даже если ОФВ1 >30% от должного, однако присутствуют перечисленные осложнения. На этой стадии качество жизни серьезно нарушено, а обострения могут угрожать жизни.

4. Факторы риска развития ХОБЛ

1. Генетическая предрасположенность

2. Ингаляционные воздействия

• табачный дым

• профессиональные пыли (органические и неорганические)

• загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях

• загрязнение атмосферного воздуха

3. Рост и развитие легких

4. Окислительный стресс

5. Пол

6. Возраст

7. Респираторные инфекции

8. Социально-экономический статус

9. Питание

10. Сопутствующие заболевания

5. Принципы диагностики ХОБЛ

Минимальное и дополнительное обследование больных с ХОБЛ

Рутинные методы

История болезни и данные медицинского обследования

Наличие факторов риска; Наличия клинических симптомов ХОБЛ; Эффективность любых препаратов, назначаемых ранее; Наличия хронического легочного сердца;

Спирометрия для оценки:

ОФВ1; ФЖЕЛ; Тест с бронхолитиком;

Рентгенография грудной клетки

Измерение DLCO:

Полный анализ крови

Полный анализ мочи

Специальные методы исследования

Легочные объемы SaO2 или газы артериальной крови

Посев мокроты, чувствительность микрофлоры к антибиотикам

Анализ на а1-антитрипсин

Компьютерная томография

Тесты с физической нагрузкой

Оценка силы дыхательных мышц

Бронхопровокационный тест Ночная полисомнография

6. Лечение

   0. Задачи терапии при ХОБЛ

      0. Предотвращение прогрессирования заболевания

      1. Облегчение симптомов болезни

      2. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам

      3. Улучшение качества жизни

      4. Предотвращение и лечение осложнений заболевания

      5. Предотвращение и лечение обострений заболевания

      6. Уменьшение летальности

      7. Предотвращение или минимизация побочных эффектов от проводимой терапии

   1. Терапия при стабильном состоянии

      0. Фармаколгическая терапия

      1. Кислородотерапия

      2. Хирургическое лечение

      3. Реабилитация: кинезитерапия, физические тренировки, коррекция питательного статуса, психологическая поддержка

Схема фармакологического лечения в зависимости от степени тяжести

Для больных с невыраженными интермиттирующими симптомами (стадия I –легкая ХОБЛ) достаточно назначения короткодействующего ингаляционного бронхолитика по потребности для контроля одышки. Если ингаляционные бронхолитики недоступны, возможно применение теофиллина медленного высвобождения.

У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, у которых одышка при повседневной деятельности не купируется с помощью применяемых по потребности короткодействующих бронхолитиков, рекомендуется добавление плановой терапии длительнодействующими бронхолитиками (уровень доказательности А). Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем лечение короткодействующими бронхолитиками (уровень доказательности А). Доказательств, позволяющих предпочесть какой-либо препарат другим препаратам этого класса, недостаточно. У больных, которые регулярно принимают длительнодействующие бронхолитики и нуждаются в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения может дать дополнительный терапевтический эффект (уровень доказательности B).

Пациенты на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, получающие плановое лечение короткодействующими бронхолитиками, могут их также применять по потребности. Некоторые пациенты могут требовать лечения высокими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они испытывали субъективное улучшение при применении такой терапии во время обострения. Точных научных доказательств эффективности такого подхода недостаточно, однако одной из возможностей проверить эффективность является измерение ПСВ в течение 2 нед лечения – если имеются значительные положительные сдвиги, рекомендуется продолжить небулайзерную терапию на регулярной основе

У больных с постбронходилатационным ОФВ1 <50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКС уменьшает количество обострений и улучшает состояние здоровья. В этих случаях плановое лечение ингаляционными ГКС должно быть добавлено к длительнодействующим бронхолитикам. Следует избегать долговременного лечения таблетированными ГКС.

Другое фармакологическое лечение

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше.

α1-антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для заместительной терапии α1-антитрипсином. Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен для большинства стран и не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматриваемой патологией (уровень доказательности С).

Антибиотики. Показано, что профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций (уровень доказательности А).

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный глицерол). Регулярное применение муколитических препаратов при ХОБЛ было изучено во многих долговременных исследованиях, и получены противоречивые результаты. Хотя у некоторых больных с вязкой мокротой может наступать улучшение от муколитиков, общий положительный терапевтический эффект, по-видимому, очень невелик. Таким образом, широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано (уровень доказательности D).

Антиоксиданты. В небольших исследованиях показано, что антиоксиданты, в особенности N-ацетилцистеин, уменьшают частоту обострений, что привело к предположениям, что эти препараты могут играть роль в лечении больных с частыми обострениями (уровень доказательности В). Однако крупное рандомизированное контролируемое исследование не выявило влияния N-ацетилцистеина на частоту обострений за исключением пациентов, не принимавших лечения ингаляционными ГКС.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Исследования, касающиеся применения иммунорегуляторов у больных ХОБЛ, показали снижение тяжести и частоты обострений. Однако прежде чем будет рекомендовано регулярное применение такого вида терапии, потребуются дополнительные исследования для изучения долгосрочных эффектов этой терапии.

Противокашлевые препараты. Кашель, являясь беспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существенное защитное значение. Таким образом, постоянное применение противокашлевых препаратов не рекомендуется при стабильной ХОБЛ (уровень доказательности D).

Вазодилататоры. Предположение, что легочная гипертензия при ХОБЛ связана с более плохим прогнозом, провоцировало многие попытки снизить постнагрузку правого желудочка, увеличить сердечный выброс, улучшить доставку кислорода и тканевую оксигенацию. Было исследовано много агентов, включая ингаляционную окись азота, но результаты были одинаково разочаровывающими. При ХОБЛ, когда гипоксемия является результатом, в первую очередь, нарушения вентиляционно-перфузионного отношения, а не увеличенного внутрилегочного шунта (как при некардиогенном отеке легких), ингаляция окиси азота способна ухудшить газообмен из-за нарушенной гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса. Таким образом, на основе имеющихся доказательств окись азота противопоказана больным ХОБЛ в стабильной фазе.

Другие препараты. Применение при ХОБЛ недокромила и антагонистов лейкотриенов не проходило адекватного тестирования, и эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения ХОБЛ. Отсутствуют доказательства преимуществ – имеются некоторые доказательства вреда (злокачественность и пневмония) – применения антител анти-TNF-α (инфликсимаб), что проверялось у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.

Нет доказательств эффективности лечения ХОБЛ травами; другие альтернативные методы врачевания (например, акупунктура, гомеопатия) не проходили адекватного тестирования.

Экспертиза трудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности при ХОБЛ ориентировочно составляют 14-20 дней, при этом решается вопрос об изменении условий труда. При частых рецидивах, осложнениях принимается решение о направлении пациента на МСЭК.

Показания для госпитализации при ХОБЛ.

• Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное

развитие одышки в покое;

• Тяжелые формы ХОБЛ

• Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза,

• периферических отеков)

• Невозможность купировать обострение первоначально используемыми

• лекарственными средствами

• Серьезные сопутствующие заболевания

• Частые обострения

• Впервые проявившиеся аритмии

• Диагностическая неопределенность

• Пожилой возраст

• Недостаточная помощь дома

Тема № 7

Боли в животе. Диспепсический синдром. Дифференциальный диагноз (специально: язвенная болезнь, гастриты, панкреатит). Показания к госпитализации. Догоспитальная помощь при осложнениях язвенной болезни

Введение.

Абдоминальный болевой и диспепсический синдромы являются наиболее частыми проявлениями как функциональной, так и органической патологии органов пищеварения. Терапевту поликлиники приходится ежедневно сталкиваться с подобными больными, т. к. большинство пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения наблюдаются амбулаторно. Вместе с тем чрезвычайно важно врачу первичного звена не пропустить неотложную патологию и определиться с тактикой ведения больного, а также уметь оказать экстренную медицинскую помощь. Необходимо уметь выявлять осложнения хронических заболеваний органов пищеварения и проводить их профилактику.

Цель занятия:

1. Обсудить вопросы клиники, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, протекающих с синдромом болей в животе и диспепсическим синдромом (хронические гастриты, язвенная болезнь, хронический панкреатит).

2. Уметь адекватно и своевременно назначить соответствующее обследование и лечение в условиях поликлиники, решать вопросы врачебно-трудовой экспертизы, первичной и вторичной профилактики, «предвидеть» возможную инвалидизацию.

План занятия:

1. Разбор теоретического материала (опрос)

2. Клинический разбор больного с болевым синдромом в животе

3. Решение тестов и ситуационных задач

4. Контрольная по рецептуре

5. Оформление медицинской документации

6. Резюме

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Уметь принять больного с синдромом болей в животе и диспепсическим синдромом: собрать анамнез, провести физическое обследование, назначить необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов; провести дифференциальный диагноз, решить вопросы экспертизы трудоспособности, диспансеризации, оказать неотложную и квалифицированную медицинскую помощь, разработать мероприятия по первичной и вторичной профилактике.

2. Интерпретация данных клинико-лабораторного (кровь, моча, кал) и инструментального исследований (эндоскопических и лучевых методов)

3. Поставить (предположить) диагноз гастрита, язвенной болезни, хронического панкреатита.

4. Оформить медицинскую документацию (амбулаторная карта, листок временной нетрудоспособности, санаторно-курортная карта, направление на МСЭК).

5. Определить показания к госпитализации при гастрите, язвенной болезни, хроническом панкреатите.

6. Уметь выписать рецепты на следующие препараты (альмагель, маалокс, гастал, гастросидин, омепразол, лансопразол, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, но-шпа, гастроцепин, висмута субцитрат, сукральфат, панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат, мебеверина гидрохлорид, пинавериум бромид).

7. Написать конкретные рекомендации по коррекции питания больному с гастритом, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом.

8. Знать особенности ведения больных с гастритами, язвенной болезнью и хроническим панкреатитом в амбулаторно-поликлинических условиях; вопросы профилактики, санаторно-курортного лечения и экспертизы трудоспособности.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Причины, вызывающие боли в животе: воспалительные, функциональные, обтурационные, нарушения гемодинамики, их основные отличительные особенности.

2. Заболевания, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Основные положения Маастрихтского соглашения 2006 г. (см. далее).

3. Содержание понятий: желудочная, кишечная и панкреатическая диспепсия. Роль нарушений секреторной и моторной функций желудка, кишечника и поджелудочной железы в возникновении диспепсических расстройств. Заболевания, протекающие с синдромом запоров и поносов, дифференциальный диагноз.

4. Методы исследования при наличии диспепсических расстройств и болей в животе. Значение клинических, лабораторных, эндоскопических, лучевых, цитоморфологических методов исследования, показания и противопоказания к их проведению.

5. Дифференциальный диагноз основных заболеваний, сопровождающихся болями в животе и диспепсическими расстройствами.

- Хронический гастрит. Клиника обострения. Формулировка диагноза в соответствие с современной классификацией (основные положения Сиднейской системы, 1994; Хьюстоновской классификации, 1996 г., по МКБ 10). Методы распознавания гастрита в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Дифференцированное лечение с учетом типа гастрита. Диета, не медикаментозная и медикаментозная терапия при обострении. Профилактика. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз, трудоустройство. Диспансеризация.

- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Основные клинические симптомы. Показания к амбулаторному лечению и к госпитализации. Лечение в период обострения в условиях дневного стационара поликлиники. Диета, не медикаментозная и медикаментозная терапия при обострении. Тактика терапевта поликлиники при развитии осложнений (кровотечения, стеноза привратника, пенетрации, перфорации). Эрадикационная терапия (терапия первой и второй линии в соответствие с Маастрихстким соглашением 2006 г.). Показания к хирургическому лечению. Санаторно-курортное лечение. Профилактика (терапия «по требованию» и непрерывно-поддерживающая терапия). Экспертиза временной нетрудоспособности, ее критерии и длительность. Трудоустройство.

- Хронический панкреатит. Основные клинические проявления в период обострения и ремиссии. Классификация. Методы обследования. Лечение в период ремиссии и обострения – диета, показания к трудоустройству. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.

6. Комплекс клинико-лабораторных исследований при болевом абдоминальном и диспепсическом синдроме (в поликлинике) и их интерпретация.

7. Показания к направлению (плановому и экстренному) к хирургу и инфекционисту; (в том числе оформление экстренного извещения при инфекционном заболевании).

8. Неотложная помощь при болевом абдоминальном и диспепсическом синдромах в приемном покое терапевтического стационара.