Информационный материал

Последовательность действий участкового терапевта при приеме больного с синдромом анемии:

1. Провести обязательный минимальный комплекс лабораторных исследований (таблица 1).

2. Определить патогенетический вариант анемического синдрома (схема 1):

а) вследствие хронической кровопотери;

б) вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина (прежде всего):

• Железодефицитная (ЖДА);

• Железоперераспределительная (ЖПРА);

• Железонасыщенная (сидероахрестическая) (АНСГ- анемия нарушения синтеза гема);

• Мегалобластные (В₁₂ и фолиеводефицитная) (В₁₂,ФДА);

• Гипопролиферативная (ГПА);

• Костномозговая недостаточность (АКМН).

в) вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические) (ГА);

г) смешанные.

3. Выявить дополнительные клинико-лабораторные признаки.

4. Предположить заболевание или группу заболеваний.

5. Обосновать и провести дополнительные исследования (исходя из возможностей конкретного ЛПУ) для подтверждения диагноза (таблица 2).

6. Сформулировать клинический диагноз, решить вопрос о необходимости консультации гематолога, профпатолога.

7. Составить индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий (при необходимости совместно с гематологом).

Таблица 1.

Обязательный минимальный комплекс лабораторных исследований при выявлении синдрома анемии

	Обращаем внимание (часто забываемые исследования)
1. Определение содержания гемоглобина. 2. Подсчет кол-ва эритроцитов. 3. Определение цветового показателя. 4. Подсчет кол-ва тромбоцитов. 5. Подсчет кол-ва лейкоцитов. 6. Определение содержания сывороточного железа. 7. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки.	– проведение морфологического исследования эритроцитов; – подсчет ретикулоцитов; – подсчет лейкоцитарной формулы; – исследование кала на скрытую кровь; - билирубин.

Таблица 2.

Дополнительные исследования (консультации) для уточнения варианта анемии

Предполагаемый вариант анемии	Методы исследования
Железодефицитная Цель: обнаружение источника хронического кровотечения.	определение уровня ферритина, процент насыщения трансферина железом; ФГС, ректороманоскопия; проктологическое исследование УЗИ (печени, селезенки, поджелудочной железы, органов малого таза, почек); гинекологическое обследование; рентгенография легких; нефроурологическое обследование.
Железоперераспределительная Цель: выявление признаков активного воспалительного процесса.	рентгенография легких; УЗИ органов брюшной полости; нефроурологическое обследование; гинекологическое обследование; программа онкологического поиска; исключение системных заболеваний соединительной ткани.
Железонасыщенная (АНСГ) Цель: выявление признаков гемосидероза внутренних органов. Цель: выявление признаков свинцовой интоксикации.	А) врожденная форма: десфераловая проба; определение уровня ферритина; УЗИ печени, сердца; исследование содержания гормонов крови: кортизола, тестостерона, инсулина, С-пептида. В) приобретенная форма (свинцовая интоксикация): определение уровня свинца в крови; нефрологическое обследование (признаки развития интерстициального нефрита); неврологическое обследование; мониторинг артериального давления; исследование пуринового обмена. С) приобретенная форма (лекарственного происхождения): указание на применение противотуберкулезных препаратов; проба с нагрузкой триптофаном; положительный эффект лечения пиридоксином.
4. В12 и фолиеводефицитная	ФГС с биопсией желудка, рентгеноскопия желудка; исследование кала (возможная инвазия широкого лентеца); исследование желудочной секреции; неврологическое обследование.
5. Гипопролиферативная	нефрологическое обследование; исследование содержания тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4); АКТГ; исследование функционального состояния печени.
6. Гемолитическая	УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки; определение уровня билирубина; исследование мочи на выявление уробилина, гемосидерина, гемоглобинурии; обнаружение в кале стеркобилина.
7. Гипо- и апластические	программа онкологического поиска; исследование функционального состояния печени; УЗИ селезенки, печени; исключение системных заболеваний соединительной ткани.

Профилактика анемии требуется среди следующих категорий пациентов:

1. прежде болевшие анемией;

2. лица, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;

3. вегетарианцы;

4. новообразования;

5. алкоголизм;

6. недостаточное питание;

7. лица активно занимающиеся спортом;

8. лица, перенесшие оперативное лечение или заболевания ЖКТ (резекция желудка, кишечника, дивертикул кишки, варикозно расширенные вены пищевода);

9. женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней;

а также, беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены:

10. многорожавшие женщины;

11. беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;

12. беременные с многоплодием;

13. беременные с явлениями токсикоза;

Показания к госпитализации при ЖДА:

1. Анемия тяжелой степени тяжести.

2. Анемия развившаяся на фоне гастрэктомии или обширной резекции тонкой кишки.

3. Неэффективность либо непереносимость перорального приема препаратов железа.

4. Необходимость быстрого восполнения в организме железа.

5. Наличие выраженной некомпенсированной сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.

Показания к выдаче листка нетрудоспособности при ЖДА:

1. Выраженность клинических симптомов анемии;

2. Снижение гемоглобина ниже 90 г/л;

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа, связанная с высоким нервно-психическим напряжением, воздействием гематологических ядов (свинец и др.), инсоляции, воздействием различных источников излучения, пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов.

Показания для направления в бюро МСЭ:

ЖДА у больных, работающих в противопоказанных условиях и видах труда при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ.

ЖДА тяжелого течения при частых обострениях, выраженных осложнениях и неэффективности лечения.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: общий анализ крови (с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулой), мочи, кала (в т.ч. на скрытую кровь и паразитов); железо сыворотки, ОЖСС, ферритин, КНТ, десфераловый тест. Инструментальные, эндоскопические, рентгенрологические исследования органов брюшной полости, легких, консультации специалистов (гинеколог).

Схема 1.