RCL_12

мечалось значительное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ), в то время как в группе, получающей новую жировую эмульсию, подъем был сглажен [63], что демонстрирует хороший профиль безопасности. Недавно стали доступными данные двойного слепого рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования у хирургических пациентов, в котором сравнивалась та же жировая эмульсия последнего поколения, содержащая ω-3 липиды, с LCT-эмульсией. Grimm и соавт. [64] опубликовали иммунологические данные, полученные в двух центрах. Они наблюдали значительное увеличение ω-3 жирных кислот в плазме и лейкотриенов 5-й серии, производных эйкозапентаеновой кислоты, в ex vivo стимулированных нейтрофилах. В рандомизированном контролируемом исследовании 30 хирургических пациентов получали стандартное парентеральное питание на основе LCT либо режим питания на основе жировой эмульсии последнего поколения (включающей рыбий жир). Kцller и соавт. [65] также продемонстрировали увеличение лейкотриенов 5-й серии, образованных в изолированных лейкоцитах в группе, получавшей рыбий жир. Данные многоцентрового исследования, включившего 256 хирургических пациентов, перенесших большую абдоминальную операцию, были представлены как абстракт [66]. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании липиды на основе LCT сравнивались с жировой эмульсией последнего поколения, содержащей ω-3 липиды. Авторы выявили уменьшение длительности госпитализации с 21,9 до 17,2 дней у пациентов, получающих новую липидную эмульсию, включающую ω-3 жирные кислоты. Суммируя доступные данные мы пришли к выводу, что существуют серьезные предпосылки для включения рыбьего жира в состав парентерального питания у хирургических пациентов. Наше мнение основывается на положительном влиянии ω-3 жирных кислот на исход в данной категории пациентов, однако прямо указывающих на это опубликованных данных проспективных рандомизированных контролируемых исследований недостаточно.

Рисунок 2. Предполагаемые эффекты LCT (ω-6) эмульсий и ω-3 липидов (на основе рыбьего жира) на иммунитет при сепсисе

(а) Изображено возможное влияние эмульсий на основе ω-6 длинноцепочечных триглицеридов (LCT) на усиление гипервоспалительной реакции при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS) с последующим развитием иммунопаралича. (b) Добавление ω-3 липидов на основе рыбьего жира наоборот ведет к более сбалансированному иммунному ответу, избегая гипервоспа-

ления и последующего иммунного паралича. Это может привести, возможно через образование резолвинов, к более быстрому разрешению воспаления и восстановлению иммунитета. CARS, синдром компенсаторного противовоспалительного ответа.

Оценка и интерпретация клинических данных по использованию жировых эмульсий на основе рыбьего жира у пациентов с сепсисом еще более затруднены. Сепсис является ведущей причиной смерти в «некоронарных» отделениях интенсивной терапии. Более чем 750 000 случаев сепсиса диагностируется каждый год с летальностью от 30 до 60%. Прогнозируется ежегодное увеличение летальности на 1,5% у пациентов с тяжелым сепсисом, что быстрее ожидаемого роста популяции [67-69]. Сепсис является заболеванием с изменяющимися иммунологическими проявлениями. При септическом шоке, в начальной фазе заболевания, в организме хозяина развивается массивная гипервоспалительная реакция. Одновременно инициируется и противовоспалительная реакция, которая названа «синдром компенсаторного противовоспалительного ответа» (CARS) [70]. CARS включает в себя повышение уровня противовоспалительных цитокинов, нарушение функции нейтрофилов, апоптоз лимфоцитов, инертность моноцитов. Все это ведет к ослаблению защиты организма хозяина и повышенной восприимчивости к вторичным инфекциям (рис. 2а) [71-76]. До сих пор нет быстрого, точного и широко доступного метода оценки иммунного статуса у септических пациентов. Поэтому оптимальное использование, выбор времени и дозы иммуномодулирующих препаратов у пациентов с сепсисом является одной из ведущих тем для обсуждения. Проверка иммунологического ответа на LCT-жировые эмульсии и эмульсии на основе рыбьего жира (не в качестве добавки, а как единственного источника липидов) проводилась в пилотных исследованиях у пациентов с сепсисом. В рандомизированное контролируемое открытое исследование вошел 21 септический больной. Исследуемые в течение 5 дней получали чистую ω-3 жировую эмульсию либо традиционную липидную эмульсию на основе LCT. Липидный препарат на основе рыбьего жира изменял отношение ω-3/ω-6 свободных жирных кислот плазмы в сторону преобладания ω-3 липидов, а также уменьшал образование провоспалительных цитокинов в изолированных моноцитах в ответ на стимуляцию эндотоксином. Инфузия ω-6 липидов, напротив, заметно усиливала эндотоксин-индуцирован- ное образование цитокинов, увеличивая тем самым воспалительную реакцию [22]. Во втором пилотном рандомизированном исследовании у 10 пациентов с септическим шоком, получавших липидную эмульсию на основе рыбьего жира либо LCT, тестировались иммунологические параметры в изолированных нейтрофилах. Состав свободных жирных кислот плазмы также был сдвинут в сторону преобладания ω-3 над ω-6 жирными кислотами, сопровождаясь появлением производных ω-3 жирных кислот тромбоксана А3 и лейкотриенов 5-й серии. Функция нейтрофилов, угнетение которой происходит при септическом шоке, частично восстанавливалась в ответ на введение ω-3, но не ω-6 жировых (LCT) эмульсий [59]. В рандомизированном контролируемом одноцентровом исследовании, доступном только в виде абстракта, оценивалось добавление эмульсии на основе рыбьего жира к парентеральному питанию на основе

LCT [77]. Пятьдесят четыре пациента с тяжелым сепсисом были включены в исследование, при этом у пациентов, получающих рыбий жир, выявлено значительно более быстрее уменьшение уровня С-реактивного белка, снижение длительности нахождения в отделении интенсивной терапии и в стационаре, меньшее количество повторных операций. Кроме того, стали доступны данные ретроспективного мониторинга лекарственных средств [78] и проспективного открытого многоцентрового исследования [79]. В последнее вошел 661 пациент, которые дополнительно получали рыбий жир. Из них 276 пациентов страдали абдоминальным сепсисом и в этой подгруппе было очевидным наличие эффекта доза-ответ при дополнительном использовании рыбьего жира. Пациенты, получающие от 0,10 до 0,15 г рыбьего жира на килограмм в сутки имели значительно лучше исход в отношении потребности в антибиотиках (это отражает инфекционные осложнения и разрешение инфекции), длительности нахождения в стационаре и летальности. Большим недостатком этого исследования является наличие только исторического контроля для сравнения групп, а следовательно результаты могут использоваться только для выдвижения гипотез, которые необходимо оценивать в проспективных исследованиях. С одной стороны эффект добавления рыбьего жира к стандартной липидной эмульсии может основываться на образовании резолвинов, способствующих более быстрому разрешению воспаления [11], и поэтому эффект может носить дозозависимый характер. С другой стороны действие может зависеть от отношения ω-6 к ω-3 жирным кислотам, так как различные отношения ω-6/ω-3 липидов, используемых для парентерального питания, могут оказывать различные эффекты на иммунитет. Используя внутривенное введение жировых эмульсий, Grimm и соавт. [80] создавали различные ω-6/ω-3 соотношения на модели отторжения трансплантата у крыс. Авторы показали, что отношения 370:1 и 1:7,6 проявляют самую высокую иммуносупрессивную активность. Отношение 2,1:1 не влияло на отторжение трансплантата в сравнении с использованием физиологического раствора. Это отношение близко к «липидному окружению», в котором, как предполагается, развивались люди [7]. Сегодня считается, что отношение ω-6/ω-3 от 2:1 до 3:1 оказывает только минимальное влияние на иммунную функцию. Это отношение может быть достигнуто добавлением к стандартной жировой эмульсии липидной эмульсии на основе рыбьего жира либо при использовании жировых эмульсий последнего поколения, в состав которых входит рыбий жир. При анализе доступных данных, несмотря на недостаток проспективных исследований по оценке исхода заболевания, видны явные положительные эффекты, возникающие у пациентов с сепсисом при добавлении рыбьего жира к режиму парентерального питания. Ожидается, что добавление рыбьего жира к парентеральному питанию может предотвратить существенные и нежелательные эффекты LCT-эмульсий на функцию лейкоцитов. Добавление рыбьего жира вероятно уменьшает выраженный воспалительный ответ на LCT-эмульсии, тем самым сохраняя воспалительную способность и позволяя избежать массивной потери лейкоцитарных функций в противовоспалительной фазе. Так как чистые жировые эмульсии, основанные на LCT (ω-6), могут оказывать иммуносупрессивное действие, например на лимфоциты [81], добавление рыбьего жира может рассматриваться как возможность уравновесить негативное влияние ω-6 жирных кислот (рис. 2b).

Заключение

Липиды, полученные из рыбьего жира, помимо калорической поддержки оказывают воздействие на иммунитет за счет влияния на биохимические реакции и путем преобразования внутриклеточной и межклеточной передачи сигналов. Использование ω-3 жирных кислот у экспериментальных животных оказывает положительное влияние на сосудистый тонус, кровоснабжение органов и формирование отека, что ведет к улучшению функции органов. Недавно полученные результаты исследований у хирургических и септических пациентов поддерживают использование ω-3 липидов в этой категории пациентов, однако пока нет достаточного количества данных рандомизированных контролируемых исследований. При увеличении доступности ω-3 жирных кислот рыбий жир может оказаться опцией, позволяющей модулировать иммунитет и улучшать исход у пациентов в критическом состоянии.

Литература

1.Murray MJ, Kumar M, Gregory TJ, et al. Select dietary fatty acids attenuate cardiopulmonary dysfunction during acute lung injury in pigs. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1995; 269:H2090-H2099.

2.Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003; 38:343-352.

3.Heller A, Koch T, Schmeck J, van Ackern K. Lipid mediators in inflammatory disorders. Drugs 1998; 55:487-496.

4.Mayer K, Grimm H, Grimminger F, Seeger W. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis. Br J Nutr 2002; 87 (Suppl 1):S69-S75.

5.Wort SJ, Evans TW. The role of the endothelium in modulating vascular control in sepsis and related conditions. Br Med Bull 1999; 55:30-48.

6.Christman BW, Bernard GR. Antilipid mediator and antioxidant therapy in adult respiratory distress syndrome. New Horiz 1993; 1:623-630.

7.Simopoulos AP. Evolutionary aspects of omega-3 fatty acids in the food supply. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1999; 60:421 -429.

8.Bannenberg GL, Chiang N, Ariel A, et al. Molecular circuits of resolution: formation and actions of resolvins and protectins. J Immunol 2005; 174:4345-4355.

9.Serhan CN, Clish CB, Brannon J, et al. Novel functional sets of lipid-derived mediators with antiinflammatory actions generated from omega-3 fatty acids via cyclooxygenase 2-nonsteroidal antiinflammatory drugs and transcellular processing. J Exp Med 2000; 192:1197-1204.

10.Serhan CN, Takano T, Chiang N, et al. Formation of endogenous «antiinflammatory» lipid mediators by transcellular biosynthesis. Lipoxins and aspirintriggered lipoxins inhibit neutrophil recruitment and vascular permeability. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S95-S101.

11.Serhan CN. Novel eicosanoid and docosanoid mediators: resolvins, docosatrienes, and neuroprotectins. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8:115-121.

12.Hong S, Gronert K, Devchand PR, et al. Novel docosatrienes and 17S-resolvins generated from docosahexaenoic acid in murine brain, human blood, and glial cells. Autacoids in antiinflammation. J Biol Chem 2003; 278:14677-14687.

13.Marcheselli VL, Hong S, Lukiw WJ, et al. Novel docosanoids inhibit brain ischemia reperfusion-mediated leukocyte infiltration and pro-inflamma- tory gene expression. J Biol Chem 2003; 278:43807-43817.

14.Arita M, Bianchini F, Aliberti J, et al. Stereochemical assignment, antiinflammatory properties, and receptor for the omega-3 lipid mediator resolvin El. J Exp Med 2005; 201:713-722.

15.Arita M, Clish CB, Serhan CN. The contributions of aspirin and microbial oxygenase to the biosynthesis of anti-inflammatory resolvins: novel oxygenase products from omega-3 polyunsaturated fatty acids. Biochem Biophys Res Commun 2005; 338:149-157.

16.Arita M, Yoshida M, Hong S, et al. Resolvin E1, an endogenous lipid mediator derived from omega-3 eicosapentaenoic acid, protects against 2,4,6-trinitrobenzene sulfonic acid induced colitis. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102:7671-7676.

17.Denys A, Hichami A, Khan NA. n-3 PUFAs modulate T-cell activation via protein kinase C-alpha and -epsilon and the NF-kappaB signaling pathway. J Lipid Res 2005; 46:752-758.

18.Sperling RI, Benincaso AI, Knoell CT, et al. Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids inhibit phosphoinositide formation and chemotaxis in neutrophils. J Clin Invest 1993; 91:651-660.

19.Madani S, Hichami A, Cherkaoui-Malki M, Khan NA. Diacylglycerols containing Omega 3 and Omega 6 fatty acids bind to RasGRP and modulate MAP kinase activation. J Biol Chem 2004; 279:1176-1183.

20.Chen H, Li D, Chen J, et al. EPA and DHA attenuate ox-LDL-induced expression of adhesion molecules in human coronary artery endothelial cells via protein kinase В pathway. J Mol Cell Cardiol 2003; 35:769-775.

21.Mayer K, Schmidt R, Muhly-Reinholz M, et al. In vitro mimicry of essential fatty acid deficiency in human endothelial cells by TNFalpha impact of omega-3 versus omega-6 fatty acids. J Lipid Res 2002; 43:944-951.

22.Mayer K, Gokorsch S, Fegbeutel C, et al. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1321-1328.

23.Granato D, Blum S, Rossle C, et al. Effects of parenteral lipid emulsions with different fatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24:113-118.

24.Stulnig TM. Immunomodulation by polyunsaturated fatty acids: mechanisms and effects. Int Arch Allergy Immunol 2003; 132:310-321.

25.Sweeney B, Puri P, Reen DJ. Modulation of immune cell function by polyunsaturated fatty acids. Pediatr Surg Int 2005; 21:335-340.

26.Fernandes G, Troyer DA, Jolly CA. The effects of dietary lipids on gene expression and apoptosis. Proc Nutr Soc 1998; 57:543-550.

27.Mayer K, Merfels M, Muhly-Reinholz M, et al. Omega-3 fatty acids suppress monocyte adhesion to human endothelial cells: role of endothelial PAF generation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283:H811-H818.

28.Zimmerman GA, Mclntyre TM, Prescott SM. Adhesion and signaling in vascular cellcell interactions. J Clin Invest 1997; 100:S3-S5.

29.Zimmerman GA, Mclntyre TM, Mehra M, Prescott SM. Endothelial cellassociated platelet-activating factor: a novel mechanism for signaling intercellular adhesion. J Cell Biol 1990; 110:529-540.

30.De Caterina R, Cybulsky MA, Clinton SK, et al. Omega-3 fatty acids and endothelial leukocyte adhesion molecules. Prostaglandins Leukot

ДИПЕПТИД АЛАНИЛ-ГЛУТАМИН ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕДОТВРАЩАЕТ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

УПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Б.Бакалар, Ф. Душка, Ж. Пачл, М. Фрик, М. Отахал, Я. Пазот, М. Андел (Прага, Чехия)

Резюме: дипептид аланил-глутамин часто применяется у пациентов с тяжелой травмой. Эффективность данного препарата широко обсуждается, но до настоящего времени возможное влияние препарата на гомеостаз глюкозы не было освещено в литературе.

Цель настоящего исследования: изучить влияние аланил-глутамина на инсулинорезистентность.

Структура: проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование.

Условия проведения: отделение интенсивной терапии

Профиль пациентов: сочетанная травма

Вмешательства: пациенты, получающие внутривенно эквивалентные дозы аминокислот, случайно распределены на 2 группы: с дополнительным введением ала- нил-глутамина в дозе 0,4 г/кг/сутки (группа АГ) и без назначения данного препарата (контрольная группа С). Описанные протоколы терапии начинали применять спустя сутки после травмы, и данная терапия продолжалась в течение 7 дней. Для оценки чувствительности к инсулину мы использовали эугликемический тест на 4 и 8 день после травмы.

Основные результаты: в исследование были включены 40 пациентов – по 20 в каждой группе. На 4-е сутки инсулин-опосредованная утилизация глюкозы была значительно выше в группе АГ (2,4±0,7 мг/кг/мин по сравнению с 1,9±0,6 мг/кг/мин, р=0,044). На 8 день потребление глюкозы также было значительно выше в группе АГ (2,2±0,7 мг/кг/мин) по сравнению с данным показателем в группе С (1,2±0,6 мг/кг/ мин, р<0,001). Снижение основных параметров гомеостаза глюкозы в группе С в период между 4 и 8 днем наблюдения было статистически достоверным (р<0,001); в то время как в группе АГ не выявлено статистически достоверной разницы между 4-ми и 8-ми сутками.

Заключение: Внутривенное введение дипептида аланила-глутамина сопровождалось более высокой чувствительностью к инсулину у пациентов с сочетанной травмой.

Ключевые слова: аланил-глутамин, инсулинорезистентность, методика фиксации уровня глюкозы, энергетические затраты, сочетанная травма, интенсивная терапия.

Быстрое развитие инсулинорезистентности является важной характеристикой метаболизма в условиях стрессовой реакции у пациентов с тяжелой травмой [1, 2]. Данное состояние характеризуется натощаковой гиперинсулинемией, гипергликемией и отсроченным ответом на введение экзогенного инсулина [3, 4]. Продолжительность периода инсулинорезистентности прямо пропорциональна тяжести травмы, и ее проявления наиболее выражены в первые недели после повреждения [5]. Патогенез этого явления не вполне ясен. Однако, по-

является все большее количество исследований, которые демонстрируют, что инсулинорезистентность, первоначально возникающая как следствие болевой стимуляции [6] или стресса [7], сохраняется и пролонгируется под действием провоспалительных цитокинов [8-10].

В результате увеличивается эндогенная продукция глюкозы. Аминокислоты, мобилизирующиеся из тканей, становятся субстратом для синтеза остро-фа- зовых протеинов, глюкозы и подвергаются прямому окислению [11, 12]. На скелетные мышцы приходится 70-80% инсулин-опосредованного потребления глюкозы in vivo [10, 13], и быстрый распад протеинов вызывает снижение мышечной массы. Более того, протеолизу принадлежит активная роль в посттравматической гипергликемии, как вследствие увеличения уровня субстрата глюконеогенеза, так и вследствие снижения метаболического пространства для накопления глюкозы.

Было продемонстрировано, что аланил-глутамин предотвращает снижение мышечной массы и увеличивает синтез белка в скелетной мускулатуре [14-17]. Более того, предполагается, что глутамин повышает иммунитет и снижает частоту инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности [18-20]. В исследовании на собаках было показано, что ведение аланила-глута- мина увеличивает потребление глюкозы [21]. Тем не менее, влияние аланилаглутамина на метаболизм пациентов, находящихся в критическом состоянии, ранее не было не изучено.

Пациенты и методы

Пациенты. После подписания информированного согласия самими больными или их ближайшими родственниками в исследование были включены пациенты с сочетанной травмой, первично поступившие в ОИТ с оценкой по шкале тяжести повреждения (Injury Severity Score) ≥20 и менее 75 балов. При поступлении фиксировалась демографические и клинические данные (табл. 1). Тяжесть травмы оценивалась при помощи шкалы тяжести повреждения [22]. Прогноз в отношении жизни оценивался при помощи шкалы травмы (Trauma Score) и шкалы тяжести повреждения [23]. При поступлении пациенты оценивались по шкале APACHE (оценка тяжести острой и хронической патологии) [24], и ежедневно в процессе исследования рассчитывалось количество баллов по шкале SOFA (органной дисфункции) [25].

Критерии исключения: возраст моложе 15 лет, беременность, индекс массы тела выше 30 и ниже 18,5 кг/м2, сахарный диабет в анамнезе, патология щитовидной железы, панкреатит, хроническая или острая почечная или печеночная недостаточность, травма печени, поджелудочной железы или почек, терапия кортикостероидами длительностью более суток с момента поступления, необходимость в инотропной поддержке на 4 или на 8 день исследования, заместительная терапия функции почек и смерть в первые 7 дней после травмы являлись критериями исключения. Если уровень глюкозы в артериальной крови превышал 200 мг/дл (11,1 ммоль/л), и возникала потребность в проведении ин-

коллоидов и препаратов крови в зависимости от состояния сердечно-сосудис- той системы. Парентеральное питание (глюкоза и аминокислоты) начиналось спустя сутки после поступления. Расчет питательных потребностей и назначение препаратов для парентерального питания осуществлялось врачами, участвующими в исследовании. Оценка энергетических затрат осуществлялась при помощи метода непрямой калориметрии (Deltatrac II Metabolic Monitor, DatexEngstrom, Helsinki, Finland) (рис. 1).

Рисунок 1. Энергетические затраты у пациентов исследуемых групп в период со вторых по восьмые сутки. Данные представлены в виде средних величин ± стандартная ошибка среднего. *Достоверные различия между группами (р<0,05). Значения для группы С обозначены треугольниками, для группы АГ – точками.

Если уровень рН в слизистой оболочке желудка, измеренный при помощи желудочной тонометрии (Tonocap, Datex-Engstrom), превышал 7,32 [27], начиналось энтеральное питание с использованием диеты с полным набором олигопептидов, за исключением аланила-глутамина (Survimed OPD, FreseniusKabi, Bad Homburg, Germany). Данная смесь, содержащая 150 г углеводов, 45 г белков и 26 г липидов с калорической ценностью 4200 кДж, назначалась через желудочный зонд [28]. Максимальная суточная доза энтеральной смеси рассчитывалась таким образом, что за счет энтерального питания покрывалось не более ½ от общих энергетических затрат пациента.

Все пациенты получали изокалорическую питательную поддержку, группа АГ и группа контроля получали одинаковое количество энергии. Вплоть до 3- их суток глюкоза использовалась в качестве единственного небелкового источника энергии, за исключением липидов, содержащихся в энтеральных смесях. Начиная с четвертого дня с момента поступления в зависимости от переносимости пациента использовалась комбинация раствора глюкозы и 20% жировой эмульсии, содержащей 100 г соевого масла, 100 г среднецепочечных триглециридов, с энергетической ценностью 8000 кДж/л [29, 30]. Все пациенты получали одинаковые дозы аминокислот (АК). Пациенты из группы С получали АК в дозе 1,5 г/кг/сутки в виде сбалансированного раствора АК для парентерального введения (10% Eloamin, FreseniusKabi) (таблица 2) или в комбинации с энтерально назначаемыми протеинами. Пациенты из группы АГ получали парентерально АК в дозе 1,1 г/кг/сутки или в комбинации с энтерально назначаемыми белками, и аланил-глютамин (20% Дипептивен, FreseniusKabi) в дозе 0,4 г/кг/