RCL_12

в этом отношении весьма полезными [12-14]. Наш опыт показывает, что при умелом руководстве и при отсутствии посторонних наблюдателей в обстановке взаимной поддержки команда с успехом справляется с разбором "полетов" без участия руководителя. При этом немаловажно, чтобы инструктор занимался не только техническими и профессиональными проблемами, а также задавал вопросы для обучения [6,7]. В процессе разбора необходимо дать возможность высказаться всем участникам, а также обсудить цели и задачи для последующих тренировок. Нужно отметить, что ряд авторов оспаривают эффективность повторных тренировок [9]. Наш опыт свидетельствует об обратном. Мы убеждены, что каждая последующая тренировка заметно улучшает качество обучения.

Организационная структура группового обучения

В медицине обучение специалистов работе в составе групп находится на ранней стадии развития, хотя в гражданской авиации используется уже несколько десятилетий [5,14]. Этому есть несколько объяснений: экономические причины, отсутствие необходимых традиций, недостаток времени и нежелание демонстрировать способности в процессе работы с клиническим тренажером [15].

Чтобы получить от программы максимальную отдачу, необходимо обеспечить хорошую организацию [7]. Здесь нельзя обойтись без поддержки администрации лечебного учреждения, без сотрудничества и взаимодействия всех принимающих участие подразделений. Все это должно способствовать передаче знаний и опыта, полученных в результате обучения, в повседневную клиническую практику.

Результаты

Результаты обучения оцениваются по многоуровневой системе: реакции курсантов на обучение, объем приобретенных навыков и информации, степень изменения поведенческих реакций и достижение поставленной цели, т.е. снижения числа осложнений и процента заболеваемости у травматологических больных [6]. В ряде исследований предпринимались попытки документировать результаты группового обучения с использованием клинических тренажеров, но они оказались неубедительными, в особенности в аспекте анализа изменений уровня поведенческих реакций. Тем не менее, они отчетливо подтверждают положительный эффект [2,9,17,18]. Следует заметить, что, несмотря на отсутствие документально подтвержденных доказательств того, что использование тренажеров при подготовке пилотов сохраняет жизнь людям, практика эта широко используется всеми авиакомпаниями мира.

Как начать и в каком направлении двигаться?

Прежде чем начать обучение травматологической бригады, необходимо определить цели и задачи программы. Необходимо решить: Является ли квалификация участников группы главным приоритетом? Является ли сотрудничество и взаимосвязь основной проблемой? Каковы качества лидера? После определения основных приоритетов необходимо оценить существующий уровень профессиональной квалификации и знаний потенциальных участников. После этого можно приступать к выбору стратегии. При ее разработке учитывают инструментальные величины измерений и критерии оценки. Процесс обучения должен проходить по определенной схеме, составление которой требует совместных усилий специалистов в области медицины и сфере образования. Обеспечение обратной связи между программой обучения и клинической практикой

зависит от образовательных целей и задач. Это относится как к группе в целом, так и к каждому отдельному участнику. Наш собственный опыт показывает, что две последовательные сессии работы с тренажером с увеличением уровня сложности, основанные на первоначальных показателях уровня квалификации, принимаются курсантами с энтузиазмом (Рис.1). Образовательная активность и степень достижения поставленной задачи должна оцениваться не только в день тренировки, но и в процессе дальнейшей работы. Ряд публикаций последнего времени могут оказать существенную помощь клиницистам в организации групповых тренировок [4,6,7,19-20].

Литература

1.Sexton, JB, Thomas, EJ, Helmreich, RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000; 320, 745-749

2.Wisborg T, Bratteboe G, Brattebpl J, Brinchmann-Hansen A. Training multiprofessional trauma teams in Norwegian hospitals using simple and low cost local simulations. Educ Health; in press.

3.Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: Re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-94

4.Glavin R, Maran N. An introduction to simulation in anaesthesia. In: Greaves D et al (eds.). Clinical Teaching: A guide to teaching practical anaesthesia. Swets k Zeitlinger BV, Lisse, The Netherlands; 2003: 197-205

5.Wisborg T, Castren M, Lippert A, Valsson F, Wallin CJ, on behalf of the Scandinavian Working Group (WISE). Training trauma teams in the Nordic countries. An overview and present status. Acta Anaesthesiol Scand 2005, 49:1004-9

6.Salas E, Wilson KA, Burke CS, Priest HA. Using simulation-based training to improve patient safety: What does it take? Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 363-71

7.Burke CS, Salas E, Wilson-Donnelly K, Priest H. How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl 1). i96-i104

8.Thomas EJ, Sexton JB, Helmreich RL. Translating teamwork behaviours from aviation to healthcare: development of behavioural markers for neonatal resuscitation. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl 1): i57-i64

9.Yee B, Naik VN, Joo HS et al. Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to simulation-based education. Anesthesiology 2005; 103: 241-8

10.Glavin R, Maran N. Simulation and non-technical skills. In: Greaves D et al (eds.). Clinical Teaching: A guide to teaching practical anaesthesia. Swets k Zeitlinger BV, Lisse, The Netherlands, 2003: 219-29

11.Byrne AJ, Greaves JD. Assessment instruments used during anaesthetic simulation: review of published studies. Br J Anaesth 2001; 86: 445-50

12.Ende J. Feedback in clinical medical education. JAMA 1983; 250: 777-81

13.Stafford F. The significance of de-roling and debriefing in training medical students using simulation to train medical students. Med Educ 2005; 39: 1083-5

14.Moorthy K, Vincent C, Darzi A. Simulation based training. BMJ 2005; 330: 493-4

15.Savoldelli GL, NaikVN, Hamstra SJ, Morgan PJ. Barriers to use of simulation-based education. Can J Anesth 2005, 52: 944-50

16.Barr H, Hammick M, Koppel I, Reeves S. Evaluating interprofessional education: two systematic reviews for health and social care. British Educational Research Journal 1999; 25: 533-44

17.Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Medical Teacher 2005; 27: 10-28

18.Morey, JC, Simon, R, Jay, GD, Wears, RL, Salisbury, M, Dukes, KA, Berns, SD. Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Services Research 2002; 37, 1553-1581

19.Byrne A, Checketts M. Practicalities of simulation: adding role-play to low and intermediate fidelity simulation. In: Greaves D et al (eds.). Clinical Teaching: A guide to teaching practical anaesthesia. Swets & Zeitlinger BV, Lisse, The Netherlands; 2003: 241-51

20.Howe A. Twelve tips for developing professional attitudes in training. Medical Teacher 2003; 25: 485-7

трах. В последнее время системы клинического моделирования (мобильные «симуляторы») стали с успехом использовать в больничных стационарах и других лечебных учреждениях. Идея состоит в том, чтобы проводить учебу на обычных рабочих местах

ина том оборудовании, которое используется в повседневной практике (обучение «in citu»). В связи с тем, что данные курсы проводятся непосредственно в учреждениях практического здравоохранения, их участники проходят обучение в том же составе и в тех же группах, в которых они повседневно работают. В качестве дополнительного оснащения применяют комплект оборудования для видеозаписи, которая позволяет более продуктивно анализировать результаты обучения, транслировать разыгрываемые сценарии за пределы помещения, где проводится учеба, следить за ходом тренировки

икорректировать его извне. Мы называем данный вид обучения «мобильной симуляцией in citu» (“mobile in citu simulation training – INSI-ST”). Термин «in citu» был предложен Дэвидом Габа и, по нашему мнению, отражает суть программы обучения, приближенной к клинической практике. Общие установки и формат курсов соответствуют программе CRM. Они представлены в таблице 1 [6,7].

Тренировки с использованием мобильного симулятора могут проводиться практически в любом месте, где оказывается медицинская помощь. Однако наиболее благотворный эффект можно ожидать при их проведении в специфических условиях, там, где имеются сложности для работы медицинского персонала: ограниченное пространство, шум и т.д. (машина скорой помощи, лаборатория, кресло стоматолога, санитарный самолет). При этом ключевым вопросом остается проведение тщательного анализа целей и задач тренировки, их соответствие условиям курса мобильной симуляции. Предварительно необходимо проанализировать особенности обстановки в месте проведения тренинга. Это позволит выбрать и смонтировать тот вид тренажера, который наиболее подходит к данным условиям [8]. Группа нашего центра имеет достаточный опыт проведения подобных тренировок (см.рисунки) и в данной лекции мы хотим им поделиться. Во всех случаях нами использовался тренажер SimMan (Laerdal Medical).

Примеры

•Совместно с Немецкой Службой Спасения (DRF) мы разработали курс обучения на тренажере в условиях спасательного вертолета и специально оборудованного санитарного самолета (Learjet). В том и другом случае немаловажную проблему как для практической деятельности, так и для обучения представляет ограничение рабочего пространства. Другим фактором, влияющим на работу в данных условиях, является повышенный уровень шума, который затрудняет оказание медицинской помощи (аускультация) и воздействует на управление ресурсами (обмен информацией) [9,10].

•Стоматологи в своей повседневной практике встречаются с неотложными ситуациями довольно редко. Приобрести необходимый опыт позволяет использование тренажеров у стоматологического кресла с проигрыванием сценариев оказания экстренной помощи больному. Подобные тренировки способны принести несомненную пользу, поскольку создают условия для успешного разрешения критических ситуаций и увеличивают уровень безопасности пациента.

•Тренировки бригад скорой помощи совместно с организацией Итальянского Красного Креста в условиях санитарного автомобиля и на догоспитальном этапе (квартира пациента).

•Тренировки медицинской бригады быстрого реагирования в условиях лаборатории катетеризации сердца.

•Тренировки анестезиологической бригады в операционной (обеспечение проходимости дыхательных путей).

Для обеспечения качественной трансляции видеоизображения и звука следует позаботиться о ряде необходимых условий. Немаловажным является поиск мест крепления видеокамер и микрофонов. Если тренировка проводится в данном месте впервые, то оптимальное расположение камер и микрофонов определяют предварительно опытным путем. Наличие нескольких камер позволяет участникам во время “разбора полетов” лучше наблюдать за происходящим. Обычно используют три камеры и делят изображение на экране на четыре части для одновременного просмотра информации с видеокамер и монитора. Это позволяет коллегам обучаемых лиц за пределами тренировочной зоны следить за развитием сценария. На основании собственного опыта наилучшими позициями для видеокамер являются: на заднем плане (3), на переднем плане (4), и в позиции т.н. “око Всевышнего” над манекеном (5).

Для того, чтобы на экране можно было видеть показания монитора, необходимо преобразовать его сигналы в видеоизображение.

Важную роль играет правильное расположение и качество используемых микрофонов. Для разбора полетов хороший звук имеет первостепенное значение, а использование дешевых (и, как правило, некачественных) микрофонов и передающих устройств оборачивается ложной экономией. Мы предпочитаем беспроводные микрофоны (7), для передачи голосовой информации и проводные - для качественной записи звукового фона.

Аудио и видеосигналы поступают в реальном времени на пульт управления (8)

ив помещение для “разбора полетов”. На пульте управления происходит смешивание сигналов и осуществляется видео- и аудиозапись. Три потока с видеокамер

ипреобразованный VGA сигнал c экрана монитора объединяются в один. Данный видеопоток можно наблюдать в процессе тренировки в помещении для “разбора полетов” в качестве прямой трансляции. Записанный сигнал можно просмотреть и во время последующего обсуждения. В своей практике мы используем цифровую запись, позволяющую в режиме смещенного времени (time-shift) устанавливать метки. Преимущества качественной видео и аудиотрансляции на пульт управления состоит в том, что вы получаете представление о том, что будет видно при последующем обсуждении.

Для обеспечения непрерывности учебного процесса на пульте управления необходимо иметь два компьютера. Один управляет симулятором, другой - осуществляет видеозапись и трансляцию происходящего в зоне тренировки.

Вопросы материально-технического обеспечения

Для того, чтобы иметь возможность быстро смонтировать тренажер и видеоаппаратуру на месте, целесообразно транспортировать их в специальных 19-дюймовых контейнерах. Наличие штатного комплекта кабелей позволяет произвести установку и соединение всех компонентов системы достаточно быстро. Использование контейнеров позволяют без труда перевозить всю необходимую аппаратуру. Они обладают достаточной прочностью, чтобы надежно защитить дорогостоящую аппаратуру (рис.2 слева).

Достоинства обучения «in-citu»

Для обучаемых

•Мобильная симуляция «in-citu» является наиболее эффективной системой обучения, т.к. позволяет наиболее полно адаптировать ее к потребностям и условиям медицинского учреждения, где она проводится.

o Проблемы, с которыми сталкиваются в реальности, могут быть многократно проиграны во время обучения, а затем тщательно проанализированы. Это позволяет избежать их возникновения в будущем.

oВо время анализа сценариев могут быть выявлены потенциальные проблемы, с которыми не сталкивались прежде. На основании этого составляются планы с учетом мер по их предотвращению в будущем [11] .

•Участники мобильных курсов имеют возможность более тесно контактировать с реальными условиями в сравнении с централизованным обучением. Они в конкретных условиях знакомятся с расположением медицинского оборудования и работой с ним, получают навыки установки режимов ИВЛ, узнают, от кого и как им можно ожидать помощи при необходимости и т.д.

•Во время разбора тренировок реальная команда обсуждает свои действия в прямом соответствии с реальной клинической практикой. Участники получают знания при выявлении своих слабых и сильных сторон. При этом они могут принять решение об изменении существующей практики.

•Обучение «in-citu» содействует выявлению слабых мест и дает импульс кардинальным изменениям в организационной структуре с целью увеличения степени безопасности пациентов. Если не только вы, но и ваши коллеги прошли обучение на тренажере, полученные знания значительно легче могут быть применены на практике.

•При учете командировочных расходов, может оказаться, что вызвать бригаду с тренажером (3 человека) получится значительно дешевле, чем направлять группу специалистов на обучение в специализированный тренажерный центр.

•Широкое распространение тренажеров "in-citu" даст возможность медицинским учреждениям экономить значительные средства, на основании того, что у них отпадет необходимость в затратах на приобретение собственных тренажерных систем, дополнительного оборудования, проведения строительных работ и расходов на подготовку учебного персонала, способного проводить курсы на высоком профессиональном уровне.

Для инструкторов

•Для инструкторов представляет чрезвычайный интерес и налагает большую ответственность наблюдать, как работают другие и каким образом можно увеличить степень безопасности пациента.

•Постоянная адаптация к новым условиям и обстановке требует определенной творческой активности.

•Знания, которые приобретаются в одних учреждениях, можно с успехом применить в других.

Недостатки и проблемы обучения "in-citu"

Для тех, кто обучается

•Целый ряд проблем в рамках одной команды, как текущих, так и "исторических" способны оказать отрицательное воздействие на процесс обучения. Например, внутренние конфликты в команде делают невозможным открытое обсуждение аспектов клинической практики, нуждающихся в организационном улучшении. В особенности это касается скрытых конфликтов.

•Работа с людьми в их привычном окружении нередко создает трудности с концентрацией внимания на процессе обучения. Администрация госпиталя не всегда предоставляет полное освобождение от должностных обязанностей. При этом участники вынуждены носить с собой пэйджер ("на всякий случай..."). Чтобы избежать подобных ситуаций, до начала обучения целесообразно провести переговоры с администрацией о полном освобождении сотрудника от работы на время проведения курса тренировок. Участники, вынужденные прерывать процесс обучения, нарушают общую атмосферу для тех, кто его продолжает.

•Помещения для обучения "in-citu" должны быть свободны и не могут использоваться для других производственных целей, таких как предоставления платных услуг.

•Если состав группы участников превышает 8-12 человек, администрация медицинского учреждения может столкнуться с трудностями поддержания адекватного уровня медицинского обслуживания в связи с необходимостью поиска замены участникам на их рабочих местах.

Для инструкторов

•Для мобильного обучения на тренажерах команда инструкторов должна подробно ознакомиться с непривычным окружением.

•Большинство команд имеют свой собственный язык общения, не всегда понятный для окружающих. Инструктор может столкнуться с подобным слэнгом, в особенности в процессе разбора хода тренировок. Выражения типа: "Эй, срочно вызывай ребят с третьего этажа!", возможно, хорошо понятны местным участникам (это означает вызов реанимационной бригады), но для инструктора скрытый смысл этой фразы может остаться непонятным. Во время "мобильного" разбора в сравнении с обучением в тренажерных центрах значительно важнее спрашивать самих участников о том, какие практические цели они видят в сценарии, чем полагаться исключительно на собственные наблюдения. Обеспечение максимального приближения к реальной обстановке сценария тренировки приобретает при мобильном обучении первостепенное значение.

•Работа в "мобильных" условиях не способна обеспечить инструкторам полный доступ к инфраструктуре медицинского учреждения (вертолет, санитарный самолет, машины скорой помощи), медицинскому оборудованию и материально-техническому снабжению.

•Во время тренировки инструктор не может принимать участие в сценарии, например, в качестве медсестры, т.к. это приведет к нарушению привычной динамики развития ситуации. Таким образом, у бригады инструкторов отсутствует возможность активно вмешиваться в развитие сценария (коррекция действий, помощь участникам).

•Все члены бригады инструкторов должны быть хорошо знакомы с используемой аппаратурой, чтобы не допустить отмены занятий в связи с болезнью или отсутствием одного из них.

•Иногда в процессе тренировки может появиться кто-нибудь из представителей администрации больницы (главный врач) и вмешаться в процесс обучения. При этом необходимо вежливо, но настойчиво дать понять, что им лучше уйти, т.к. сами того не желая, они могут перевести свободный от критики формат тренировки в другое, более ограниченное русло.

•В связи с тем, что требования, предъявляемые к "мобильным" инструкторам, значительно выше, мы настоятельно рекомендуем, чтобы новички предварительно прошли специальную подготовку (например, на курсах InFacT при TuPASS).

Особенности мобильного тренинга

Организационные

•Необходимо иметь на месте тренировки представителя, ответственного за организацию простых, но необходимых вещей (нельзя назвать курс обучения успешным, если утром у вас не будет, ни еды, ни чашки кофе).

•Необходимо получить детальную информацию о системе материально-тех- нического обеспечения на месте проведения тренировок (площадь помещений, освещение, отопление, электроснабжение, связь).

•Тщательно изучить специфические условия на месте проведения обучения (инструкторы должны знать все "секреты" санитарной авиации, если они собираются обучать спасательной медицине). Необходимо знать все виды используемого медицинского оборудования (наличие аппаратуры для обеспечения проходимости дыхательных путей в трудной ситуации). Пробелы в знаниях всегда ведут к большим проблемам во время "разбора полетов".

•Необходимо провести подробный предварительный анализ, включающий информацию о количестве медицинских специальностей, которое может быть вовлечено в команду местных участников, оценить все характеристики и требования техники безопасности.

•Обеспечить сохранность используемого оборудования (в особенности аудио- и видеоаппаратуры) от возможного хищения и повреждения.

Настоятельно рекомендуется используемую аппаратуру застраховать, поскольку не исключено непреднамеренное выведение ее из строя.