OKhTA_ekzamen_otvety

63. Лѐгкие.

Доли легких, зоны, сегменты. До последнего времени было принято деление правого легкого на три доли, левого легкого

— на две доли. При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление, которое определяется линией, соединяющей остис тый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все, что расположено выше этой линии, относится к верхней доле легкого, что расположено ниже — к нижней доле (см. рис. 16.7А и 16.7Б). Главная борозда правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения с подмышечной линией отходит вторая борозда, направляющая почти горизонтально к месту прикрепления к грудине четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли (см. рис. 16.7А и 16.7Б).

В связи с развитием легочной хирургии это прежнее внешнеморфологическое деление легких оказалось для практических целей недостаточным.

Клинико-анатомические наблюдения Б. Э. Линберга и В. П. Бодулина показали, что и правое, и левое легкое состоят из четырех зон: верхней и нижней, передней и задней.

Скелетотопически положение зон легкого определяют по схеме Линберга и Бодулина следующим образом (рис. 16.8). На грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отрос тка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая — по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка. Положение четырех зон легкого по этой схеме видно на рис. 16.8.

К каждой из четырех зон легкого подходит так называемый зональный бронх; имее тся, следовательно, четыре зональных бронха, представляющих собой разветвления главного бронха. Ветвление главного бронха на зональные в правом и левом легком происходит неодинаково. Зональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе с соответствующей частью зоны легкого так называемый бронхолегочный сегмент; в состав каждого сегмента входит, таким образом, бронх 3-го порядка. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой направлена к корню легкого, а основание — к периферии легкого.

Чаще наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого (рис. 16.9), причем в верхней доле содержится 3

бронхолегочных сегмента, в средней доле и в гомологичной язычковой части левого легкого — 2, в нижней доле — 5 (верхний и 4 базальных). В нижних долях легких примерно в половине случаев встречается дополнительный сегмент.

Клиническое значение деления легких на сегменты весьма велико: оно позволяет более точно определить локализацию патологического очага и дает обоснование для выполнения рациональных (экономных) резекций легкого.

Сегменты подразделяют на субсегменты; как правило, в каждом сегменте раз личают два субсегмента, связанных с бронхами 4-го и 5-го порядка. Бронхолегоч-ные сегменты обладают своими артериями и нервами; вены же являются по существу межсегментарными сосудами, идущими в разделяющих сегменты соедини тельнотканных перегородках. Полного соответствия между ветвлением бронхов и ветвлением легочных сосудов не существует.

Синтопия. Легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом.

Правое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к правому предсердию, а выше его — к верхней полой вене. Вблизи верхушки легко прилегает к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше его — к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и к левой общей сонной артерии. Позади ворот сре-достенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.

Топография ворот и корня легких. Скелетотопически корень легкого (radix pul-monis) соответствует уровню V, VI и VII грудных позвонков.

Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плоскости обычно таково, что верхнюю часть корня образуют главный бронх, легочная артерия (или ее ветви) и лимфатические узлы. Нижнюю часть корня составляют легочные вены. Однако взаимоотношения легочной артерии и бронха в правом и левом легком различны. В воротах правого легкого чаще всего наиболее высоко располагается главный бронх (или его разветвления), а кпереди и книзу от него лежат ветви легочной артерии. В воротах левого легкого наиболее высоко лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх.

- верхняя граница - проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

- нижняя граница – соответс твует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

- левая граница - проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

- правая граница – (проводя сверху вних) - начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) - проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) - проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3- го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) - проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и 2-го м/р слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) - проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно-ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание: проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.

Проекция отверстий сердца;

- левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) - проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

- правое артериальное отверстие (легочного ствола) - проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслуш-ся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;

- левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) - расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;

- правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети

хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) - проецируется на переднюю грудную стенку: у детей шестимесячного возраста - в области левого края грудины соответс твенно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

Верхняя полая вена (vena саvа superior) - проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Кровоснабжение сердца:

Основное – из восх аорты правая и левая венечные артерии.

Компенсаторные (если коронар сосуды облитерированы): 1. Гален (1703) описал анастам м/у ветвями внутр груд артер и венеч артериями. (экстракардиальные анастамозы). 2. Сосуды прорастают из перик в эндокард (так было на вскрытии у Бородина («Князь Игорь»)). 3. Сосуды Вьесен-Тебезия (их можно симитировать – сквозные дырки сделать…) – 45% ч/з них крови в коронар сист сердца поступает. 4. Межкоронарные анастамозы.

Пункция перикарда.

Показ.: диаг-ка, при скоплении крови, экссудата (при остр. выпот. перикардитах), введение л/с . Положение на спине, полусидя. Обез.: мест. анест. Техника: по методу Ларрея, опре-ют точку места прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, делают 1% новокаин, толстой иглой прокол и перпен-но грудине ввести на 1-1,5 см, затем иглу наклонить вниз и почти паралл-но грудине ввести вверх на глубину 2-3 см. Игла проникает в переднениж. отдел околосердеч. сумки. Появится ощущение пульсации, медленно отсосать жид-ть, место прокола заклеить коллодием или пластырем.

65. Средостение (Заднее)

Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади — позвоночником, с боков — правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

К органам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

Органы заднего средостения расположены в следующем порядке (скелетотопия их предс тавлена в табл. 16.1). В продольном направлении по телам позвонков проходят (считая справа налево): v. azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus tho-racicus, aorta thoracica, v. hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v. azygos, и анастомозы между этими двумя венами, а позади непарной вены и грудного протока в поперечном направлении проходят правые межреберные артерии.

Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосудов расположены стволы симпатических нервов и отходящие от них nn. splanchnici (major и minor) (см. рис. 16.22, 16.23).

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка.

Как уже было сказано (с. 367), на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он располагается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты (см. рис. 16.11, 16.20).

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены.

Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты1, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 16.11, 16.20). Оба органа (перикард и пищевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней.

Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой (см. рис. 16.11, 16.20).

Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой (см. рис. 16.11, 16.20), а ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пищевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана иногда заходит влево, за срединную линию тела.

Блуждающие нервы

Правый блуждающий нерв (п. vagus dexter) при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит п. laryngeus, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плечеголовной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода.

Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плечеголовной вены, затем пересекает спереди дугу аорты, где огибает п. laryngeus, огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый п. vagus проникает в щель между дугой аорты и левой легочной артерии, проходит по зади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода.

Грудной проток

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов — truncus lymphaticus dexter et sinister — и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cis-terna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка).

Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.

В грудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется опасность повреждения ductus thoracicus.

На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interim или в angulus venosus sinister. Длина грудного протока достигает 40 см.

Левый лимфатический проток, или ductus thoracicus, на своем пути принимает следующие протоки: truncus bronchomediastinalis sinister от левой половины грудной полости, truncus subclavius sinister от левой верхней конечности, truncus jugularis sinister от левой половины головы и шеи.

Правый лимфатический проток — ductus lymphaticus dexter — очень короткий (не более 1,5 см), впадает либо в правый венозный угол, либо непосредственно в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины грудной полости

(trucus bronchomediastinalis dexter), правой верхней конечности (tr. subclavius dexter) и от правой половины головы и шеи (truncus jugularis dexter).

66. Средостение. Лимфатические узлы.

Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади — позвоночником, с боков — правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение ус ловно делится на переднее и заднее.

Корганам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

Корганам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы,

лимфатические узлы.

В нас тоящее время принята (Д. А. Жданов) следующая классификация внутригруд-ных лимфатических узлов

Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости. Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позвоночника). Передние париетальные узлы располагаются по ходу vasa thoracica interna и обычно называются грудин-ными узлами (nodi lymphatici sternales).

Висцеральные внутригру-динные узлы подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные и внутри легочные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких встречаются в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов — truncus lymphaticus dexter et sinister — и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cis-terna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка).

Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.

В грудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется опасность повреждения ductus thoracicus.

На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interim или в angulus venosus sinister. Длина грудного протока достигает 40 см.

Торакотомия, ушивание раны легкого или бронха. Постоянное дренирование плевраль. полости по Петрову (Разрез 1-4 см в VII-IX межреб., в плевр. полость толстую дренаж. трубку с клапаном из пальца перчатки, так что на вдохе воздух по трубке не идет. Больной выдыхает через трубку. Это до операции.

Вагосимп. блокада по Вишневскому.

На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продвигать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель – синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).

69. Ушивание ран сердца

Если рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегающий слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходи мую хирургическую обработку раны грудной стенки.

Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходимо сразу проникнуть в грудную полость более широким чресплевральным разрезом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.

Положение больного: на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V реберный хрящ. Рану расширяют специальным ранорасширителем для грудной клетки.

Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останавливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов.

Рану ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, наложенные на рану сердца через все слои, включая эндокард, более герметичны и не служат причиной образования тромбов (Е. П. Глинская). Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикар-диальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгуто-выми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

70. Хирургия ИБС.

Непрямые операции: Имплантация внутр груд артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в обл-ти распр-ия пораженной венечной артерии.

Самая первая операция – 1964 Колесов – анастамоз м/у внутр груд артерией и перед межжелуд ветвью левой венечной артерии сердца.

Имплантация внутр груд артерии в миокард (операция Вайнберга)

Доступ левосторонний переднебоковой в 5 мр. …..

Операция Фиески. Для реваскуляризации. Перевязка внутр груд арт с 2 сторон, что приводит к усилению кровотока по перикардодиафрагмал артерии (ветви внутр груд артерии).

Аортокоронарное шунтирование

Продольная стернотомия. В качестве сосуд трансплантата испол сегменты большой подкожной вены бедра. (ч/з 5 лет снова тромбоз). Можно испол внутр груд артерии.

Оментокардиопексия (Пересадка большого сальника в полость перикарда).

Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответс твующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.

Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и проводят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо.

Перикардокардиопексия (операция Томпсона).

Диафрагмокардиопексия.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

71-74. Анатомия…

Перед.бр.стенка: в-от мечевид.отр, н-по верх.краю симфи-за, пах.св. до гребня подвзд.кости, справа и слева-по реб. дугам. Вертик.линии по краям прям.мышц10 обл. (эпигас-трий собств, пр. и лев.подреб, пупоч. и обл. пупка, пр. и лев. абдом. лат, пр. и лев. пах, надлобковая. 2 линии bicostalis и bispinalis делят на эпи-, мезо- и гипогастрий. Эпигастрий: лев.доля печени, желч.пуз, желудок,12п.к, подж.ж-за, части почек, аорта и чрев.ствол, солнеч.сплет. Пр.подреб. пр.до-ля печени, пр.почка и надпоч, печен.угол. Лев.подр. желуд, лев.доля печени,селез, хвост подж.ж-зы, селез.угол, лев.по-чка и надпоч. Пуп.обл. больш.кривизна жел, попереч.кишка, больш.сальник (малый в эпигастрии),12п.к, тонк.кишки, аор-та и ниж.полая вена. Пр.абд.лат. восх.кишка, пр.мочеточ-ник, пр.почка. Лев.абд. нисх.кишка, лев.моч. Пр.пах. илеоц-ек.угол, тонк.кишки. Лев.пах. сигма, тон.кишки. Надлобк. тон. кишки, моч.пуз, матка, часть сигмыпрямую.

Кровоснаб. Из а.subclaviaa.thor.int.a.epig.sup.(вертик. линия от места прикрепл. 6 ребер.хряща к грудине) Из груд. аортыaa. intercost. Из абдом.аорты (от мечев.отр. к пупку или к точке на 1,5-2 см ниже и влево от пупка) 3 aa.lumbales Из подвзд. арт.a.epig.inf.(от пупка к серед. пах.связки),a. circufl.ilium superfic,aa.pudentae ext.

Иннерв. nn.intercost, от пояснич. сплет. n.iliohypogastr. и n.iliоing. Проекции чрев. ствола: на серед. линии bicostalis или на 4 см выше серед. расст. м-ду пупком и меч.отр. Солнеч. сплет – по обе стороны от проекции чрев.ствола.

Послойка: кожа тонк, эластич, ПЖК развита хор, пов.фасц. из 2 листков, м-ду ними сосуды и нервы, подкож.вены, собс.фасция тонкая. Мышцы: нар. и вн. косые, поперечная (м-ду ею и вн.косой нервы,сосуды)-образ. Спигелеву линию от

пах.связки до грудины, прямые с сухожиль.перемычками. Влаг-ще прямой мышцы: перед. стенка образ. из апо-зов косых, а зад.- из вн.косой и поперечной (ниже пупка зад. стенка предст. только попереч.фасциейгрыжи) Попереч. фасция образ. межфасц.щели (гнойники), крепится к пах.св. и симфизу. Предбрюш.клетчатка с aa. et vv.epig.inf. et cir-cumfl. ilium prof. Париет.брюшина вверху прилежит к диаф., внизу не доходя до пах.св. переходит с моч. пуз. на матку и прям. кишку, далее на зад. стенку. У пах. св. идут сосуды и нервы, л/у. Белая линия в щелями (грыжы).

Анастамозы. кава-кавальные: 1.v epig. sup, thoracoepigastr. + v epig inf, superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + vv lumb dex,sin. 3. rr spinales vv intercostales + rr spin vv lumbales. Kава-портальные: 1.v epig sup + vv paraumbilicales. 2.vv esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + vv paraumbilicales. 4. v rectalis med,inf + v rectalis sup.