OKhTA_ekzamen_otvety

Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeus. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая складка слизистой — plica n. laryngei, которую образует ramus interims n. laryngei superioris на своем пути к слизистой гортани.

Кровоснабжение В кровоснабжении глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Лимфоотток от глотки осуществляется главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы (по ходу v. jugularis interna).

Пищевод (шейная часть)

Пищевод (oesophagus) имеет три отдела: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится на уровне бифуркации трахеи и третье — при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии в среднем 15 см). Длина шейной части пище вода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины) — 4,5—5 см.

Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок — sulcus tracheooesophageus, в котором находятся левый возвратный нерв и лимфатические узелки; справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пище вода.

Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи; их разделяет пятая фасция (fascia prevertebralis). Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между четвертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale), продолжается кверху в по-задиглоточную клетчатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полосы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может достигать даже задней поверхности пищевода. В этом месте, на расстоянии 1,5—2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней поверхности ниж него полюса щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация — ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких щечных лимфатических узлах.

Разрез вдоль перед. края левой киват. мышцы от ярем. вырезки до верх. края щит. хряща.

53. НАРУЖНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.

Слои

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне-переднем отделе области — подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же месте находятся кожные ветви шейного сплетения, nn. supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет. Там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapulae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже — пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника (рис.12.5) составляет подключичная артерия (ее третий отдел), подключичная вена и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная вена — ниже и кнутри, артерия – между ними. Артерия, вена и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь — a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косо-поперечном направлении три ветви подключичной артерии: 1) a. cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения; 2) a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения; 3) a. suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице (см. рис. 12.5).

A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхно сти I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы, и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.

54. Перевязка a.carotica comm. и ext.

При ранах, аневризмах, опухоли. На спине с валиком под плечи, голова откинута и повернута в противопол. сторону. Обнажать в сон. тре-ке. Мест. обезб. Разрез 6см по перед. краю киват. мышцы от верх края щит. хряща. Расечь кожу, ПЖК, 1 и 2ф., тупым способом выделить мышцу, отодвинуть, рассечь вла-ще и перевязять артерию. Верх. лигатура на 1,5см книзу от бифуркации, ниж. – еще на 1,5см ниже. Коллатерали: сис-мы прав. и лев. нар. сон. артерий, прав. и лев. внут. сон. артерий, a cervic. prof. et rami a car. ext., rami a car. ext. et a car. int. на стороне операции. A car. ext. Разрез также но от угла ниж. чел.

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1)системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2)системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг (при условии его замкнутого строения);

3)системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. vertebralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и

4)ветвями a. ophthalmica (из a. carotis interna) и а. carоtis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, дающему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Коллатеральное кровообращение после перевязки a. carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1)ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2)системами a. subclavia и a. carotis externa на стороне перевязки;

3)ветвями a. ophthalmica и аа. temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a. carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a. thyreoidea superior и a. lingualis.

55-57. ТРАХЕОСТОМИИ.

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Показания: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию);

2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки);

3)инородные тела в гортани и трахее.

4)проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в остальных случаях для ИВЛ обычно производится интубация трахеи с помощью интубационной трубки, не требующая вскрытия дыхательного горла.

Три вида трахеотомии: 1) верхнюю — выше перешейка щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу), 2) нижнюю — ниже перешейка (перешеек при этом отодвигается кверху) и 3) среднюю – вскрытие трахеи производится под перешейком (перешеек при этом пересекается).

Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и пере шейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю.

Инструментарий: однозубый крючок трахеостомический острый, расширитель Труссо для трахеостомии, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana coli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок четвер той фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи (рис. 13.2). Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки трахеи), рассекает 2—3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на неко торое время прекращается (арпоэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Осложнения зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1.Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2.Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую

аспирационную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной эмфиземы клетчатки, располагающейся впереди трахеи.

4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую основу; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомендуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами.

ГРУДЬ

58. Грудная клетка

Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отрос тком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда — через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Костные образования:

1.Ключицы.

2.Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его прикрепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.

Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.

3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание — грудинный угол (angulus sternalis).

Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка — XI грудному позвонку (см. рис. 19.22, 19.27 и 19.30).

4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.

Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины — подгрудинная, или эпигастральная (иначе — подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis — BNA).

Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них — третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.

Топография грудной стенки и межреберных промежутков

1). Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).

2). ПЖК – умеренно развита, содержит:

а). вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),

б). нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.

3). Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.

4). Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).

5).Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA

идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales.

6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig. intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.

7). Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.

До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.

8). Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.

9). Fascia endothoracica

10). Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространс тво. Сообщ-ся с поверх субпект КП и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

М/у Fascia clavipectoralis и фасциальным листком, покрывающим грудную стенку.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство – в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

М/у Собственной фасцией (f.pectoralis) и Fascia clavipectoralis

Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягива ют книзу, край мышцы — кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мышцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris. Необходимо обследовать клетчатку, расположенную под малой грудной мышцей, где также могут быть скопления гноя.

59. Молочная железа

Молочная (грудная) железа — mamma — у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи — передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубокими слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой.

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиарно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi).

Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно двумя артериями: внутренней грудной (a. thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis). Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Иннервация железы в покрывающей ее коже осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичыми нервами (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные. 1. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц — большой и малой — и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей. 2. Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v. axillaris. 3. Некоторые лимфатические сосуды попадают в над ключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области. 4. От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici sternales, расположенные вдоль а. thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов направляется в подмышечные узлы противоположной стороны. 5. Имеются лимфатические сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

Разрезы при гнойных маститах

Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит) (рис. 17.1).

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы.

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3—4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней (обнаженной) по верхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

60. Диафрагма.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную по лость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей (рис. 16.5, 16.6). Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны

брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars stemalis), от VII— XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиаль ную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток; 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевраль-ной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphrag-matica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти «слабые участки» диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение на званных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно (см. рис. 16.5, 16.6). Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales. Распределение внутриорганных артерий в диафрагме показано на рис. 16.5 и 16.6.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуляризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке) для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.

61. Внутренние грудные и межреберные сосуды

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами. Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца — с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри — межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg. intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок — сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v. intercostalis располагается выше всего, a. intercostalis — ниже артерии.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней под мышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на не - большом протяжении непосредственно к внут-ригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннерви-руют переднебоковую брюшную стенку, вследствие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных узлов. Направление волокон внутренних межреберных мышц — обратное ходу наружных межреберных, т. е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутри-грудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют па-раплевральной, а воспалительный процесс в ней — параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (п. I. intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, — сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

Топография a. thoracica interna

A. thoracica interna проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей (под большой грудной мышцей и мышцами межреберных промежутков). Выше хряща III ребра a. thoracica interna лежит на fascia endothoracica (следовательно, под внутренними межреберными мышцами и реберными хрящами), ниже хряща III ребра она проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди ( m. transversus thoracis). Таким образом, артерия отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной фасцией, а в нижнем отделе еще и поперечной мышцей груди.

По Н. И. Пирогову, в двух верхних межреберных промежутках a. thoracica interna лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины; в нижележащих промежутках это расстояние увеличивается (в среднем до 1,2 см).

Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две w. thoracicae internae, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. Вена располагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (v. anonyma — BNA). По ходу vasa thoracica interna вблизи от края грудины, на уровне первых четырех межреберных промежутков располагаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales).

A. thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отходит а. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. Названные артерии анастомозируют с артериями перикарда и миокарда; развитию этих анастомозов способствует двусторонняя перевязка a. thoracica interna, которая применяется как метод хирургического лечения хронической коронарной недостаточнос ти.

На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви — a. musculophreniса и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообращения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке.

Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакоплас тике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3- 5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6-8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза.

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и рав номерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брашну реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протя жении 3-5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау

Показания. Хроническая эмпиема плевры.

Техника операции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохе-ра. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем наклады вают второй зажим Кохера на резиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дре наж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса— Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей.

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором,

Торакоцентез.

При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.

62. Плевральные мешки.

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры — париетальным и висцеральным — справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphrag-matica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura medi-astinalis), которая идет в сагиттальном направлении, между грудиной и позвоночником и отграничивает с боков средостение.

Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, — это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница — это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Передние границы правой и левой плевры, как видно на рис. 16.7А, различны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.

Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III—IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные проме жутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thy-mus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии — X ребро, по лопаточной линии — XI ребро, по паравертебральной линии — XII ребро.

Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю. М. Лопухин).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2—3 см выше ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи (углубления, или карманы — recessus pleurales) представляют те части плевральной полости,

которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. Как будет показано ниже, в ряде этих мест листки париетальной плевры в нормальных условиях тесно соприкасаются, но при скоплении в плевральной полости патологических жидкостей (серозный экссудат, гной, кровь и пр.) эти листки расходятся.

Самая большая из пазух — реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от VII до X ребра (включительно). В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются — сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-ди-афрагмальной пазухи располагается ниже уровня XII ребра; высота ее по позвоночной линии равна 2,0-2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии.

Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальной. Одна из них находится в месте перехода средостенной плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выпол няется легким при вдохе1. Другая пазуха — реберно-средостенная (recessus costomediastinalis) — образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя реберно-средостенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой — значительно сильнее.

Пункция плевраль. полости.

Показ.: диагн-ка, плевриты, введение л/с. Положение лежа на здоровом боку, сидя, полусидя. Обезб.: мест. анест. Техника: шприц с иглой 5-8 см, d=1 мм, кожу фиксировать пальцем, прокол делают в 7-8 межреберье по зад. подмыш. или лопаточ. линии по верх. краю ребра, ориентир на реберно-диафрагм. синус, иглу ввести на 3-4 см несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. При удалении крови, гноя на канюлю иглы надевают тонк. резин. трубку с зажимом Кохера, после прокола в свобод. конец иглы вставляют шприц, снимают зажим и отсас-ют . Можно исполь-ть аппарат Потена. Для постоян. оттока жид-ти исполь-т дренаж. сис-му по Бюлау, когда стеклян. банкой с водой создается вакуум при оттоке воды в др. банку.