OKhTA_ekzamen_otvety

3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собственной.

4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В

расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.

5). Поддельтовидное клетчаточное пространс тво. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП

(n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant. Сообщается с клетч подмыш обл и с одноим кожно-фиброз ложами лопат обл.

6). Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава. 7). Плечевой сустав.

6. Плечевого сустава

образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.

Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,

сзади – mm.supraet infraspinatus и m.teres major,

снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).

Синовиальные сумки:

1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее –

2). b.subacromialis (иногда сообщаются).

3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с

4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.

Связки с-ва:

а). lig.coracohumerale

б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf.

Полость с-ва имеет 3 заворота:

1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.

2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).

3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.

Пункция. Доступы: Передний – под клювовидным отростком лопатки. На глубину 3-4 см.

Наружный – выпуклая часть акромиона ч/з дельтовид м-цу

Задний – Зад край акромиона м/у дельт м и m. supraspinalis. На глубину 4-5 см.

7. Лопаточная область

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – пронизана фиброзными тяжами.

3). Поверхностная фасция – плотная, многослойная.

4). Собственная фасция – обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.latissimus dorsi, m.trapezius) и глубоких мышц лопатки.

Собственная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:

а). надостное (покрыто f.supraspinata) – содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thyrocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).

б). подостное (покрыто f.infraspinata) – содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними – а.cir-cumflexa scapulae и

нисходящая ветвь a.transversa colli вместе с венами.

в). предлопаточное – содержит предлопаточное клетчаточное пространство, к-рое имеет 2 щели:

-передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.

-задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмышечное пространство. 5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).

6). Клетчаточное пространство – располагается под поверхностными мышцами.

7). Глубокие м-цы, покрытые плас тинкой собственной фасции.

A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, прободает подостную фасцию и анас томозирует с a.transversa colli

и a.suprascapularis.

Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины.

Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами.

Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с -ва. Клка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae).

При флегмонах предлопаточной щели – разрез по медиал краю лопатки длиной 8-10 см. паралл позв-ому краю лопатки; пересекают на этом участке трапециевид, ромбовид и перед зубч мышцы. Рану разводят крючками и проник в щель м/у перед поверх лопат и гр стенкой.

8. Подключичная область

1). Кожа – тонкая, легко смещается. Иннервир-ся из n.supraclavicularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2). ПЖК – в ней проходят эти нервы и rr.perforantes a.intercostalis.

3). Поверхностная фасция – образует lig.suspensorium mammarium.

4). Собственная фасция (f.pectoralis), обр-ет футляр для большой грудной мышцы. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5). Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство – в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для мал. грудной мышцы и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.suspensorium axillae. Позади этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Сообщ-ся с поверх субпект КП и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

8). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.

Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.

V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.

V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis

над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал Н. И. Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва). Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и п. cutaneus brachii lateralis — из п. axillaris (снаружи).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m. coracobrachialis с медиальной стороны, mm. biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и w. brachiales, n. medianus). Несколько кнутри от него проходят v. basilica и п. cutaneus ante-brachii medialis, еще далее внутри — п. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит п. musculocutaneus.

Топ. анатомия СНП плеча:

Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее.

В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

N. ulnaris Верхняя треть плеча N. ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, причем отделен от нее влагалищем v. basilica и внутреннего кожного нерва предплечья

Средняя треть плеча N. ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a. brachialis (Н. И. Пирогов); между нервом и артерией — v. basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a. collateralis ulnaris superior переходит в ложе m. triceps

Нижняя треть плеча Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцие й)

N. musculo-cutaneus Верхняя треть плеча Нерв располагается между т. согасо-brachialis и caput breve m. bicipitis

Средняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии (Н. И. Пирогов)

Нижняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis, у латерального края межмышечной щели

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, обра-

зующие rete cubiti.

ГОЛОВА

38. Лоб-тем-затыл. обл.

Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл., где по месту прикрепл. височ. м-цы.

Кожа – хорошо развита, малоподвиж, волосы, пот. и саль. железы (при закупорке – остеромы, фурункулы, карбункулы). ПЖК – хорошо, пронизана фиброз. тяжами, которые идут к m. digastricus. Ячеистая (локальные гематомы).

СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitalis с венами и нервами (1 ветвь тройничного)

От височ. обл. в теменную – a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь n. trigeminus).

Затыл. обл.: a orbic. post., a occipit. Сюда выходят nn occipit. maj, min (шейн. сплетение).

При повреждении ПЖК – сильнейшие кровотечения, сосуды зияют (адвентиция связана с фиброз. тяжами. Надо сосуды прошивать). СНП располагается в радиальном направлении (операции!).

При поверх. разрезах (кожа, ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). При повреждении galia aponeurotica (сухожил шлем) края западают. Шлем развит хорошо только в тем. обл, а в других m. frontalis, m. occipitalis.

За шлемом идет подапоневротическая клетчатка – рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп – кожа, ПЖК, апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине – в затылке), лицом вниз – в лобной части).

Иногда – симптом очков (перелом основания черепа), если лицом вниз. Сразу рентген в 2х проекциях.

Надкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов.

Поднадкостничная клетчатка – гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости.

Кость – 2 пластины (interna, externa). М-ду ними губчатое в-во, где вены и эмиссарии. При травмах – переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда – растяжения. Рентген в 2х проекциях.

Опастно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы.

Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения.

Тверд. мозг. оболочка. 2 листка (Бурденко – способ закрытия). Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S- образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Они, в отличие от вен, никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны.

Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы.

Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком).

Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция.

Pia mater (мягкая) - кровенос. сосудов.

Головной мозг.

39. Височная область.

Границы – контуры прикрепл. височной м-цы.

Кожа – вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы.

ПЖК – вверху – фиброз. тяжи, внизу – их нет, здесь рыхло.

СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.

Поверх. фасция образует футляры.

Собственная фасция – хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен.

Подапоневротич. клетчатка – хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша.

Височная мышца – кровоснабжается aa temp. profunda ant et ext, инн-ция n temporalis profundus.

Подмышечная клетчатка – сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.

Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомы  смерть).

Оболочки мозга.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна

От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпен дикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю — из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжа ют до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.

40. Тв мозг обол. Синусы.

Пазухи твердой мозговой оболочки

В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылоч ному гребешку, содержится затылочная пазуха

(sinus occipital is).

Ряд венозных пазух находится на основании черепа. В средней черепной ямке имеется пещерис тая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами

(межпещеристые пазухи, sinus intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circularis (Ridleyi)(BNA).

Пещерис тая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (w. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus.

Внутри пещерис той пазухи проходят a. carotis interna и п. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва.

Поперечная пазуха (sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечней пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяю щей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются, это слияние называется confluens sinu-um. Наружной проекцией места слияния сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен (см. рис. 12.17). Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna) (Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием.

В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (или его притоками) (вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus предыдущим с анастомозом (вена Лаббе).

41. Ликворная система гол мозга.

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространс тво головного мозга, непосредственно перехо дящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV с одной стороны сообщается с подпаутинным пространством (посредством непарного среднего отверстия и двух боковых), с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.

Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlantooccipitalis. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга, или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

Прокол субарахноидального пространства чаще - в поясничном отделе позвоночного канала.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4-6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характер ный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной нас тойкой и накладывают наклейку.

42. Внутреннее основание черепа.

Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком ( limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты.

Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагитталь ным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn. olfactorii и a. ethmoidalis anterior из a. ophthalmica в сопровождении одно-

именной вены и нерва (из первой ветви тройничного).

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibu-lum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sul-cus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пира миды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в impressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва.

Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus). В нее впадают глазничные вены (w. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus.

Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и п. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе , прилегает полулунный узел тройничного нерва.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum — BNA), по которому в глазницу проходят п. opticus (II нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят w. ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus, и нервы: n. oculomotorius (III нерв), п. trochlearis (IV нерв), п. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), п. abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят п. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus с sinus cavernosus. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит п. petrosus major (из п. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

Содержимым задней черепной ямки (fossa cratiii posterior) являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus interims). Через него проходят a. labyrinthi

(из системы a. basilaris) и нервы — facialis (VII), statoa-custicus (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят нервы — glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел — v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продол говатый мозг с его оболочками, аа. vertebrates (и их ветви — аа. spinales anteriores и posteriores), plexus venosi vertebrales interni и

спинномозговые корешки добавочного нерва (п. accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят п. hypoglossus (XII) и 1—2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus и v. jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

43. Топография внутричерепных образований.

Построение схемы Кренлейна: От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпен дикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю — из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжа ют до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией,

соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят

горизонтальную линию; затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению передней ветви a. meningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

44. Щечная и Околоушная области.

Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы, внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки.

ПЖК по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adipo-sum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m. orbicularis oculi, т. quadratus labii superioris, m. zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a. maxillaris externa — BNA), перегнувшись через край нижней челюс ти у переднего края жевательной мышцы, поднима ется вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria — BNA) (из a. maxillaris), с a. transversa faciei (из a. temporalis superflcialis) и с a. infraorbitalis (из a. maxillaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophthalmica. Лицевую ар-

терию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно п. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и men-talis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щечная (m. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюс ти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называ емая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка,

которые сходятся у переднего края железы. Далее фас ция покрывает наружную поверх ность жевательной мышцы до ее переднего края. Около-ушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мы- шечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m. masseter и т. pterygoideus (между ними — нижняя челюсть), m. stern -ocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.