OKhTA_ekzamen_otvety

н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыпарал.артпрямые ( ) Вены. Инн: вер.

и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.

Резекция тонк киш – см вопрос 90.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

88. Пункции брюшной полости.

Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь дол- , жен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.

Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анес тезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет ин струмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикуляр но к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стя гивает живот полотенцем.

89. Лапаротомия (Чревосечение)

Доступы к БП. Срединный (laparotomia mediana) - верх, ниж, широкая. Парамедианный, трансректальный, параректальный, косой, угловой, поперечный.

Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожного жирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отрос тка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка. Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота. Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподни мают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее; края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем прис тупают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупфе-рами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно: сначала зашивают брюшину, затем мышечноапоневротический слой и, наконец, кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими шелковыми швами сблизить края апоневроза. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами.

В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов

и выпадения внутренностей (эвентрация). Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7-8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.

Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев.

Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении (рис. 21.32). Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании опера ции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости из лившегося желудочного содержимого и выпота.

90. Резекция тонкой кишки.

Кишечный шов и типы анастомозов

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия)с последующим зашиванием полости, например, гастротомия — вскрытие желудка: наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия)

— желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденос-томия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.

Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анас томозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного се-розно-мышечного слоя и внутреннего — сли-зисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность под слизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В нас тоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта (рис. 21.5, в), представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели (рис. 21.5, б)1 и се -розно-серозного шва Ламбера (рис. 21.5, а).

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают че рез брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозномышечным.

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непро ходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли руют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 21.7).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятс твовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части

культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами (рис. 21.8, г). Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтичес -ки, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стен ки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов) (рис. 21.9, я); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентери-ального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненно го), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышеч-ных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли (рис. 21.9, б). Прис тупают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соедине нием углов обоих отверстий (рис. 21.9, <?); стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборча-тости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий,

закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов) (рис. 21.9, г). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем — со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

Инс трументы сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к по следнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза (рис. 21.9, д). Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на вс ем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к

стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты опера ции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мы-шечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 21.10).

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В нас тоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой

— при ее резекции, двенадцатиперстной — при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспаления…

91. Гастростомия.

Гастростомия – при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку d=0,8 см приложить в образованный желоб м-ду 2 складками стенки желудка, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже.

По Юхтину: лев. трансрект. доступ, формир. 2 мыш-апонев. лоскута, вскрыть БП, далее также формир. кисетных швов, введение трубки. Гастропексия: на ур. ниж. кисета стенку пришить к брюшине, на ур. среднего перекрестить мыш.лоскуты и м-ду ними вывести стенку и фиксировать к мышцам. Фискация к коже.

92. Желудочно-кишечные анастомозы.

Гастроентеростомия – при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая ( в соч. с вагото-мией) при язвах желуд. и 12п.к.

Задняя - По Петерсену: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 7 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и наложить кишеч.жом. В бессосуд. зоне mesocolon делают отверстие, надавливая рукой на перед. стенку желудка, выводят его зад. стенку в отверстие и наложить жом. Стенки желуд. и кишки сопо-став. рядом и сшить сер-мыш. швом, стенки рассечь, сшить сквоз. швом, затем сер-мыш. (как при резекции кишки), затем фискировать mesocolon. Послойно ушить.

Передняя - По Вельфлеру с ана-зом по Брауну: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 50 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и подшить изоперис т-ски на перед. стенку желудка. Также ушивают 2-ряд. швом. Во избежание пороч. круга делают ана-з по Брауну м-ду при-водящ. и отвод. петлями по типу бок в бок. Пороч. круг: 1.едапилорус12п.к.ана-зжелудок 2.едапривод.пе-тля аназа12п.к.застой или в желудок. Также могут фор-мир-ся шпоры. Но эта операция проста технически.

Подвесная по Юдину: при парезе кишечника, иноперабель раке слепой к. На спине, наркоз, формир. опер.поля, доступ косой в пр.пах. обл. на 4 см выше пах. св. Извлечь петлю подвзд.к. и подшить ее к краям разреза париет. брюшины, а в середине кишки оставляют свобод. пов-ть 4x6 см, здесь продольно рассечь и края разреза подшить к краям кожи. Формир-ся губовид. свищ.

93. Резекция желудка.

Резекция – при раке, полипозе, язвах, кровотеч. и перфор. язв. Резекция тоталь, субтот, 1/3, 2/3, проксим. отдела. По Гофмейстеру-Финстереру. верх. сред. разрез. Мобилиз. ж-ка (рассечь lig. hepatogastricum в бессосудистых местах), лигировать a. gastr.sin.&dex. в 2х местах и пересечь. Найти fl. duodenojejun. и вывести к ж-ку. Наложить жомы на 12пк и пересечь, прошить, укрыть кисет. швом. Отсосать из ж-ка, наложить жом и прокисмальнее – зажим. Отрезать по жому, прошить по зажиму непрерыв. швом. Удалить ж-к. На остав-шуюся дырку наложить петлю тощей к-ки (как делали). Фиксация привод. петли. Зашивание.

Бильрот I. режут связки, желудок, потом собирают культю в складки и делают гастроэнтерос томоз конец в конец.

94. Шов печени.

При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1,5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия)

95. Операции на Желчном Пузыре.

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря

Показания. Те же, что и при холецистэктомии. Операцию производят у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердечно-легочной недостаточностью, а также при тяжелой форме холецистита, сопровождающегося резкими местными воспалительными явлениями, как минимально допустимое в таких условиях вмешательство. Целью операции — создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Техника операции. Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют на личие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.

Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром 8-10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток — фиксирующей и от кисета

— обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним радом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.

Некоторые хирурги не рекомендуют подшивать пузырь к париетальной брюшине, опасаясь, что подтянутый пузырь может вызвать перегиб и непроходимость желчного протока.

Холецистектомия. доступ по Рио-Бранко (вниз от меч. отр. почти до пупа и влево к XI ребру. Пересекают м-цы, фасцию, брюшину. Печень вврех, cоlon вниз. Удаление от шейки: надсечь lig. hepatoduod. найти холедох, впадение duct. cysticus, перевязать шелком, у шейки зажать Бильро-том, отрезать, выделить a. lienalis – перевязать, пересечь. Пузырь выделить, убрать, все просушить, зашить. Дренаж. От дна: выделить, потом отсечь. Хуже – камни в протоки! Перед операцией ввести 4 тампона в: прав. бок. канал, поддиафр. про-во, в преджелуд. сумку, на colon transv. Новок. блокада сплетения и триады.

96. Аппендэктомия.

Слепая киш : Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок.

Аппендикс: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis)

Варианты положения апп-са: 1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей. 2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%). 3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%). 4). Переднее – лежит на передней повти слепой к-ки. 5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства. 6). Ретроцекальное – 3 варианта: а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Кровоснабжение - подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илео-цекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и аппендикса являются притоками v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a. ileocolica.

Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком1. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети — ниже. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота (рис. 21.34) и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно удлинить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягива ют и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влагалища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно зашиты.

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючка ми и приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент (taenia). Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие бры жейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми.

Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают за жим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима.

Культю отрос тка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозномышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z- образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость.

Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накапливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами — апоневроз наружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отрос тка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от

брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и даже абсцесс. Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжиганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой. Большинство хирургов не считают лигатурный метод безопасным и предпочитают погружение культи в кисетный шов. Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствие его прорезания. Его применяют также у детей.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО.

97-98. Поясничная область (1)-8) и 1)-8)) и забрюшинное пространство (9)-14))

Границы: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит по ясничную область, т. к. удлиняется за счет клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).

Медиальный отдел:

1). Кожа - плотная

2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.

3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отрос тками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.

7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.

9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2

фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку,

книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.

11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других.

13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта).

Латеральный отдел:

1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.

5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

8). Внутрибрюшная фасция

9). Далее идут те же слои.

100. Новокаиновые блокады.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому

Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д.

Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространс тво. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная арте рия, нижняя полая вена).

Внутритазовая Блокада по Школьникову-Селиванову

Один из видов футлярной блокады, прим для обезбол при переломах таза. Для купир почечной колики, т.к. при внутритазовом введении р-ра новокаина достигается наиболее полный охват нервных волокон, иннервир-их мочеточник (в основном его ниж треть).

Техника: Больной на спине. На 1 см кнутри от передневерх ости подвзд кости – в/к новокаин до обр-ия лимонной корочки 1-1,5 см диаметром. В этом месте при пом длинной (15-7 см) иглы с присоединенным к ней шприцем с р-ром новокаина прокал кожу, причем срез иглы должен быть обращен к внутр поверх-ти подвзд кости. Постоянно вводя новокаин, продвигают иглу под ость подвзд кости спереди назад. Игла скользит по подвзд кости и на глубине 12-14 см. натык-ся на препят, т.е. достигает внутр подвзд ямки. После этого иглу оттягивают на 0,5 см назад и медленно вводят 0, 25% р-р новокаина. Доза зависит от возраста больного.

99. Почки, надпочеч, мочеточ.

Почки

Окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.

Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.

Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.

Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой.

Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром.

Синтопия:

1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца.

2). Спереди:

а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК

б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК.

3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.

Ворота почки:

располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.

Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник.

Фиксирующий аппарат почек:

1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale.

2). Капсула почки.

3). Ножка почки.

4). Внутрибрюшное давление.

Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходит позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ.

Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии).

Иннервация – из plexus renalis.

Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.

Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним полюсам почек и заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы (см. рис. 22.8). Проекция надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично — правому и левому подреберью. Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков.

Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью — к поясничной части диафрагмы, передней — к задне-нижней поверхности печени, медиальным краем — к нижней полой вене.