OKhTA_ekzamen_otvety

олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA). Этот канал впервые четко показан на поперечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

108. Топография женской промежности

Границы и характеристика

Область женской промежности (perineum, s. regio perinealis), также как и мужской, состоит из двух отделов — мочеполового и анального1. Анальный отдел женской промежности не отличается по своему строению от такого же отдела мужской промежности.

Топография мочеполового отдела промежности

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин, как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее заключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище.

Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образованиями, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми губами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ,

проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior)2, глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами (рис. 24.21).

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища располагаются луковицы преддверия, сращенные с ниж ней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещерис тыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища.

У заднего конца луковиц располагаются большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной линии, в месте пересечения ее с linea biischiadica встречаются фасции промежности и мышцы (сухожильный центр промежности).

Топографо-анатомические взаимоотношения различных слоев женской промежности следует учитывать при операциях по поводу разрывов промежности во время родов.

Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализуется в области задней спайки больших половых губ. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третьей степени повреждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть стенок ее. Сшивание тканей произ водят послойно, каждый слой соединяется отдельным рядом швов.

109. Седалищно-прямокишечная ямка.

Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а медиальную — т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA). Этот канал впервые четко показан на поперечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

Вскрытие околопрямокишечного гнойника. При локализации гнойника в прямокишечно-седалищной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после этого разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского.

113. Операции при внематочной беременности

Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больной: вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю.

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают поло жение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к операции.

Прежде всего, необходимо остано вить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. infundibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой — на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом — на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгуто-выми лигатурами и затем перитонизи-руют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.

110-111. Мошонка и еѐ содержимое. Операции при водянке яичка.

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 24.18).

Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагаются в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие волокна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется щель (cavum vaginale).

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.

Булыпая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париеталь ным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход пари-

етального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

Операции при водянке яичка

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден участок гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).

112. Операции на Мочевом Пузыре.

Катетеризация Ме Катетером.

Врач становится слева от лежачего больного. Берѐт тремя пальцами левой руки пол член в обл-ти головки, располагает его параллел паховой связке. Затем врач правой рукой вводит в мочеисп канал Ме катетер клювом, обращ вниз, и одноврем натягивает на катетер пол член (1).

Под влиянием собст тяжести инструмент продвиг-ся в глубь мочеисп канала, проник в лукович его часть до наруж сфинктера и здесь обычно встреч некот препятствие. Тогда половой член переводят в срединную плоскость и постепенно опускают книзу в сторону мошонки (2).

Преодолевая при этом некоторое собротивление сфинктеров, удается сравнительно легко продвинуть клюв инструмента в мочевой пузырь (3). Критерий попадания – возможность свободного поворота катетера в боковые стороны по продольной оси.

Прокол (капиллярная пункция) мочевого пузыря

Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой.

В смысле нарушения герметичнос ти мочевого пузыря пункция вполне безопасна, т. к. отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.

Цистотомия - вскрытие мочевого пузыря, или высокое сечение моч пуз.

Высоким, или надлобковым, сечением (эпистомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через промежность («промежностное сечение»). Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю.

Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела.

Цис тотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе и пр.

Положение больного: на спине.

Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологическим раствором. На наружной конец катетера накладывают зажим Кохера.

После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3-4 см. Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в пред пузырное клетчаточ-ное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фас цию, пред пузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ране ния. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки.

Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость.

Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, электрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковыми. Кожу зашивают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4-5 дней.

Цистостомия - наложение мочевого свища

Показания. Травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении пред стательной железы.

Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и

ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не мог ла выскользнуть из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно.

По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство.

Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.

ПОЗВОНОЧНИК. СПИННОЙ МОЗГ.

114. Позвоночник. Спинной мозг.

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крест-цово-копчиковый.

Позвоночный столб — сложное образование, состоящее из 33-34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus) желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хрящевых гиалиновых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверх ности тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Желатин озное ядро представляет собой замкнутую полость и жидким содержимым, находящимся под давлением, и поэтому «отталкивает» друг от друга смежные позвонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат по звоночника препятс твует такому действию. Благодаря своей эластичности межпо звонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В результате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см (А. П. Николаев).

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки ( ligg. longitudinalis anterius et posterius). Передняя продольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хорошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между остистыми отрос тками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (т. erector spinae; erector irunci — BNA) .

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мышцы об разуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отрос тки в зависимости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступны пальпации. Так, остистые отрос тки шейных позвонков покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника пальпации доступны лишь остистые отростки II (axis) и VII позвонков (vertebra prominens). Остистые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согнутой спине, особенно остистый отро сток I грудного позвонка, который выступает непосредственно ниже vertebra promineus.

Остистый отросток VII грудного позвонка обычно соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток. Для отсчета поясничных позвонков пользуются линией, соединяющей наиболее высоко стоящие точки подвздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в промежутке между остистыми отрос тками IV и V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по срединной линии спины проходит борозда, изменяющая свою ширину и глубину на различных уровнях позвоночника. Это зависит от наличия физио логических изгибов позвоночника, различной массивности мышц, расположенных по сторонам остистых отрос тков, и от высоты последних.

Изгибы в сагиттальной плоскости имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчико-вом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крестцово-копчиковом отделах — кзади (кифоз). При патологических состояниях наблюдается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз),а также сочетание искривлений кзади и в боковом правлении (кифосколиоз).В поясничной области спины имеется ромбовидное углубление — ромб Михаэлиса.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остистыми отростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, ос тистые отрос тки грудных позвонков черепицеобразно покрывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков направлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется то, что пункция субарахноидального пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки ( cornua sacralia), ограничивающие выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введения новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.

Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с боков). У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеются вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма прочные связки — ligg. longitudinalia anterius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета ( ligg. flava): они закрывают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые отростки, так же как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки остистых отростков соединены прочной связкой — lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позвоночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном — круглую, а в поясничном и крестцовом — снова треугольную. Площадь сечения позвоночного канала в среднем равна 2,5 см2; наибольшая площадь сечения его соответствует уровню V поясничного позвонка (3,2 см2).

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночного канала и ду-ральным мешком имеется пространство (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus). Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profunda — для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intercostales — для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, aa. laterales и а. sacralis mediana — для поясничного и крестцового отделов. Следовательно, в позвоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхнос ти тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противопо ложной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2— 3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя

венозными сплетениями: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипозвоночное, представлено большими вертикальными стволами, связанными между собой поперечными ветвями. Это сплетение расположено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к надкостнице последних многочисленными перемычками. В противоположность переднему внутрипозвоночному сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством w. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвонковой, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются (А. С. Вишневский и А. Н. Максименков).

Согласно исследованиям СП. Федорова и А. С. Вишневского, ранение вен позвоночника на уровне III—V грудных позвонков с правой стороны сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на указанном уровне межреберные вены вливаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, простираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвонковыми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. В. Н. Шевкуненко придавал важное значение ей как

коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому способствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении. Высказывается предположение, что та кая функциональная особенность позвонковых вен объясняет их роль в распространении инфекции и метас тазов в позвоночник.

Оболочки спинного мозга. Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой (pia mater),

паутинной (tunica arachnoidea) и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, прости рается от большого затылочного отверстия до П- Ш крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отрос тки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидураль-ное (иначе — перидуральное) пространство (cavum epidurale).

Глубже твердой мозговой оболочки расположена паутинная оболочка (tunica arachnoidea); между ней и твердой мозговой оболочкой образуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) окружает спинной мозг непосредственно и содержит вступающие в него кровеносные и лимфатические сосуды. Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соединена с паутинной оболочкой многочисленными соединительнотканными пучками. Между паутинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится субарахноидальное пространство (cavum subarachnoidale), заполненное спинномозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки (ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходят по фронтальной пло скости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и делят субарахноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю.

Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно переходит в та кое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них — cisterna cerebellomedullaris — сообщается с полостью IV желудочка мозга и центральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, расположенная между II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с filum terminale спинного мозга и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространс тва), производимая ниже II поясничного позвонка, наиболее безопасна, т. к. ствол спинного мозга сюда не доходит.

Нервные корешки и спинальные ганглии

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же з адних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение

— ganglion intervertebrale (иначе — ganglion spinale). Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозговой нерв (п. spinalis).

Участки корешков — от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла — соответствуют строгому функциональному разделению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолирован но двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только первые 3-4 спинальных нерва шейного отдела составляются из горизонтально идущих корешков. Корешки же следующих нервов направляются косо вниз под острым углом по отношению к спинному мозгу, т. к. спинной мозг короче позвоночного канала.

Скелетотопия спинальных сегментов следующая: в шейном и верхнегрудном отделе спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующе го по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела IX грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X, XI и отчасти XII грудных позвонков, а крестцовые сегменты — уровень нижней части XII грудного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост — cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в по звоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей.

Поясничный прокол

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагнос тической целью.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей ( linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным

пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характер ный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга). Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чис той крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоеди няют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накла дывают наклейку.

Ламинэктомия - Вскрытие позвоночного канала

Показания. Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухолей, а также инородных тел.

Инструментарий. Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного: на боку, а при операциях на шейных позвонках — иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.

Обезболивание. Чаще всего ламинэктомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может быть проведена под ингаляционным или внутривенным наркозом, особенно при манипуляциях на корешках спинного мозга.

Техника операции. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1—2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Возникающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тугой тампонадой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой продолжают скелетирование дужек позвонков; затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек по - звонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков, по обе стороны от основания их, осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. При этом удаление дужек производят таким образом, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, т. к. это может повлечь за собой ранение межпозвонковых вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить а. и v. vertebrates. При ламинэктомии обычно удаляют 3—4 дужки, скусывание их производят только до суставных отростков.

После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а также из вен эпидуральной клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2—3 мм) и захватывают ее края москитными зажимами. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные из огнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны.

Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо стараться не повредить расположенную под ней паутинную оболочку. Далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периоди чески отверстие тампоном.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают частыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образование ликворных свищей.

Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.

Все блять…заебалась….ээээээх….пипец…ребят сил нам и удачи >_<