OKhTA_ekzamen_otvety

29. Подошва

1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).

2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).

3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.

4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:

а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.

б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.

в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.

г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi).

Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой:

1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в

2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в

3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости.

СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной):

1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis.

От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса; 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяже лое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудистонервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ:

30. Операции на сосудах и нервах.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СОСУДИСТОМУ ШВУ

1. Герметичность.

2.Не должен сужать просвет наложенного анастомоза.

3.Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда.

4.Ткани сосуда должны сопоставляться так, чтобы интима прилежала к интиме.

КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ СШИВАНИЯ СОСУДОВ

Ручной

Одиночный

Узловой П- образный

Непрерывный Обвивной (Карель, Гарслей, Морозова, Полянцев, Шиловцев) Матрацный

Механический (Гудов, Накаям, Шпуга, Галанкин, Булынин) Особые виды швов

Выворачивающий (Сапожников, Бакулев-Мешалкин, Бриан-Жабулей, Фоно-Литтман)

Инвагинационный (Мерфи, Данис, Соловьев, Кривчиков) Клеевой (Циакрин МК-6, Истмен-910, Арон-альфа, Цианобонд) Канюльный (Пайр, Блекмор, Ландон, Донецкий, Фирт, Галлер)

Использование механического шва основано на принципе степлера

Шовным материалом является биологически инертный металл – тантал.

Преимущества механического шва

При использовании сшивающих аппаратов одним движением формируется идеального качества анастомоз: герметичный, ткани сосуда оптимально адаптированы друг к другу (интима прилежит к интиме), шовный материал не выступает в просвет сосуда, аппаратный анастомоз не суживает просвет сосуда, воспользоваться аппаратом может не только сосудистый хирург, но и хирург другой специальности, не владеющий навыками ручного сосудистого шва.

Недостатки механического шва

Однако его применение ограничено тем, что патологические изменения сосуда (атеросклероз) являются противопоказанием для применения механического шва, громоздкие конструкции неудобны для манипуляций в глубине раны, диастаз между сшиваемыми концами сосудов, особенно после их освежения и разбортирования может не позволить их сопоставить, широкое применение сшивающих аппаратов сдерживается и дороговизной самих аппаратов. Следовательно механический

шов можно накладывать лишь на неизмененный патологическим процессом (здоровый) сосуд, находящийся на поверхности, при незначительных по протяженности травмах, когда хирург не испытывает дефицита тканей сосуда.

Требования к шву НЕРВОВ:

Максимал щадить ствол нерва, предохр эпиневрий от травмы, тщательный гемостаз раны. Жгут не наклад! Испол окольные доступы…

Невролиз (освоб н. от рубцовых ущемлений)

Разрез 8-10 см на расст 2-3 см от проекц линии нерв ствола. Всѐ растягивают в стороны. Выделяют н. из рубца… Помещают н. в мыш ложе или в жировую клетч…

Шов нерва:

Макроскопический шов нерва – эпиневральный шов

-Использование очень острых инструментов для рассечения и освежения травмированных нервов

-Нерв сшивается за эпиневрий

-Для профилактики формирования неврином и улучшения результатов операции между сшиваемыми торцами нерва должен оставаться диастаз 1 мм.

Микроскопический шов нерва – периневральный шов

-Под увеличением операционного микроскопа удается идентифицировать и промаркировать каждый из нервных пучков и сшить их друг с другом за периневрий.

-При этом принцип диастаза между сшиваемыми торцами не соблюдают

31. Перевязка плечевой артерии

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

Верхняя и средняя треть плеча

Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis, причем несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва (Н. И. Пирогов). Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v. basilica и п. cut-aneus antebrachii medialis

Нижняя треть плеча

Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis.

При перевязке в средней трети плеча коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лу чевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3-5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке

Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить вну тренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально.

Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв (рис. 5.18). Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, обра-

зующие rete cubiti.

Наложение гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков ( остеосинтез).

Показания к остеосинтезу: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).

Способы: соединение толс тым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинка ми, винтами и штифтами из нержавеющего металла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костно мозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией.

Н. В. Склифосовский (1876) для соединения отломков предложил производить обработку концов кости по типу «русского замка», закрепляя его сверху двумя швами из медной проволоки. Сейчас используют проволоку из специальной стали.

Распространение получила пересадка трансплантатов из кости больного (аутопластика), а также гомопластика — пересадка костных трансплантатов, взятых от трупа недавно умершего человека и консервированных при низкой температуре ( -20 или -70 °С). Основные недостатки всех способов фиксации переломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой для удержания сопоставленных отломков.

Все большее распространение в хирургической практике приобретает металли ческий внутрикостный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами

Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости.

Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и открытый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза.

Существует интрамедуллярный метод костной аутопластики (испол б/берцовую кость)

34. Общие принципы ампутаций конечностей.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

Показания: механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

По времени: первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная - немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы.

Вторичной - в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Показана, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией.

По форме рассечения:

Циркулярный (круговой) - линия разреза перпендикулярна к оси конечности.

Лоскутный - мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

Овальный, или эллипсовидный - разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажив шиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

По виду тканей, замыкающих опил кости: кожно-фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический (!), метод — укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

У ДЕТЕЙ:

Отставание роста мягких тканей и опережение роста костей. Неодинак рост парных костей (луч►локт). Изменения в костях усеченной конечности (отставание роста, деформация костей культи, атрофия и резорб кости).

Надо: Экономить каждый см. Малоберц выше на 3-4 см. Лучевую проксимальнее на 0,5-1 см.

Ампутация предплечья в нижней трети.

В верхней трети плеча накладывают жгут или, лучше, эластический кровоостанавливающий бинт Эсмарха. Кожу с поверхностной фасцией рассекают циркулярным разрезом и отсепаровывают кверху в виде манжетки, ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких сантиметров на сократимость или делают два кожнофасциальных лоскут равной длины. При отсепаровывании нож держат перпендикулярно к оси конечности, оттягивая постепенно кожу проксимально. Нельзя ставить нож параллельно конечности и подрываться под кожу, т.к. можно пересечь тяжи, содержащие кожные артерии.

Сделав кожную манжетку, все мышцы и сухожилия тыльной и ладонной по верхности пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости. Мышцы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей, пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непересеченными мышцы. Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, сдвигают ее кверху; посредством linteum bifissum (марлевая салфетка, рассеченная с одного конца на три полосы) оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тотчас ниже края оставшейся надкостницы. Снимают linteum bifissum, среди мышц ладонной поверхности отыскивают локтевые и лучевые сосуды, локтев ой и срединный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов.

Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный край фасции. Накладывают шелковые швы на кожу. В каждый угол раны под кожу вводят на 2 сут резиновый дренаж. Руку укладывают в гипсовую лон-

гету с согнутой под углом 80° культей предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией. Ампутацию предплечья можно также выполнить двухло-скутным способом — двумя кожно-фасциальными лоскутами.

35. Ампутации и экзартикуляции на кисти

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении. Производят анес тезию по Лукашевичу—Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответс твенно проекции межфалангового сустава проводят попереч ный разрез.

Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит по середине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она определяется также на 2-5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей головки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сустав полностью раскрывается. Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибателя следует сохранить. После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и, как это показано при ампутации ногтевой фаланги, швы на кожу. Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным, т. к. обнаженная кость легче подвергается воздействию инфекции.

Ампутация ногтевой фаланги. Лоскутный??? Производят проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту. В боковую поверхность основания пальца вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Пилой Джильи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают тонкими кетгутовыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посередине), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхности.

Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сгибания.

Экзартикуляция I пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Малгеню.

При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости, укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсо-образным разрезом, проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и не сколько не достигает уровня I пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фа-ланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направ ляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким образом, короткие мышцы большого пальца (сгибатель, приводящая, отводящая) сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в известной степени может заменить функцию большого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти, поэтому большое значение имеет воссоздание его из I пястной кости путем фалангизации, что улучшает функцию вновь созданного пальца.

Фалангизация I пястной кости. На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После отделения кожных лоскутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости, а ладонным — рану на поверхности I пястной кости.

Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу. Образуют боковые кожные лоскуты: для II пальца — на ладонно-лучевой поверхности, для V — ладонно-локтевой. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пястно-фалангового

сустава, ведут его книзу (в дистальном направлении) дугообразно к середине дли ны лучевого края основной фаланги; отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локтевому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу разреза на тыльной поверхности. Образованным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II пальца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а затем к лучевому краю.

Экзартикуляция пальца по Люппи. Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладоннопальцевой складки.

На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают, как указано выше.

36. Ампутация бедра.

Показания: механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Виды:

По времени: первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

По форме рассечения:

Циркулярный (круговой) - линия разреза перпендикулярна к оси конечности.

Лоскутный - мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

Овальный, или эллипсовидный - разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажив шиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

По виду тканей, замыкающих опил кости: кожно-фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический (!), метод — укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Способы обработки надкостницы.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5—2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т. к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры.

Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т. к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вто ричное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25—1% раствором новокаина и на 5—6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, т. к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния.

37. Ампутации нижних конечностей.

Показания: механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Ампутация голени на протяжении

При ампутации в верхней трети с целью сохранения длины культи применяют круговые разрезы с последующим прикрытием костного опила кожно-мышечными лоскутами.

При ампутации голени в средней трети лучше пользоваться фасциопластичес -кими лоскутами для прикрытия костного опила, т. к. на этом уровне складываются неблагоприятные условия для выкраивания мышечного лоскута.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лить небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

До недавнего времени операция Пирогова применялась сравнительно редко ввиду ее сложности и некоторых недостатков. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Техника операции: На передней ( тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразно-го разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; болыиеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

…

При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например, омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти—-Шимановскому

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно- сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.

Техника операции. В области передней поверхности коленного сустав выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см прокси-мальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня болынеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального над-мыщечного бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отде лив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут (см. рис. 11.21). Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают.

Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нер вы, задний кожный нерв бедра, снутри — п. saphenus. После снятия жгута надко ленник прикладывают к опилу бедренной кости.

Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы на апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

5. Дельтовидная область

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).