OKhTA_ekzamen_otvety
.pdfпротивостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.
Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.
Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.
При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.
Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.
Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.
Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей ( linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.
Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характер ный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга). Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чис той крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоеди няют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.
После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накладывают наклейку.
Ламинэктомия - Вскрытие позвоночного канала
Показания. Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухолей, а также инородных тел.
Инструментарий. Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов.
Положение больного: на боку, а при операциях на шейных позвонках — иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.
Обезболивание. Чаще всего ламинэктомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может быть проведена под ингаляционным или внутривенным наркозом, особенно при манипуляциях на корешках спинного мозга.
Техника операции. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1—2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Возникающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тугой тампонадой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения
потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой продолжают скелетирование дужек позвонков; затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек позвонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков.
Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка продолговатого мозга.
Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков, по обе стороны от основания их, осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. При этом удаление дужек производят таким образом, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, т. к. это может повлечь за собой ранение межпозвонковых вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить а. и v. vertebrates. При ламинэктомии обычно удаляют 3—4 дужки, скусывание их производят только до суставных отростков.
После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по с рединной линии и отслаивают в обе стороны.
Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а также из вен эпидуральной клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки ( 2—3 мм) и захватывают ее края москитными зажимами. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны.
Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо стараться не повредить расположенную под ней паутинную оболочку. Далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периоди чески отверстие тампоном.
После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают частыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образование ликворных свищей.
Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.
20. Тазобедренный сустав (articulatio coxae)
По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодич ной области и к передней области бедра.
Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — т. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — т. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — тт. piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу — т. obturatorius externus
(см. рис. 4.5 и 4.6).
Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера—Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara или перелом шейки бедра.
Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части.
Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки — lig. capitis femoris (lig. teres femoris — BNA).
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig.
iliofemorale представ ляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю — lig. ischiofemorale.
Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. iliopsoas — с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.
«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из -под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы — под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей
21-22. Передняя область бедра:
Поверхностные слои:
1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизуболее плотная.
2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции.
3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся:
а). кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (иннет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК.
б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) – a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин – большие губы), а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis.
в). вены – сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г). Лимфоузлы – 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену
– собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.
4). Широкая фасция (собственная) – сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство):
а). глубокий листок (f. iliopectinea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глубоким на m.pectineus.
Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые разделены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глубокие слои в области бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой (вверху), портняжной м-цей (лат) и длинным аддуктором (мед).
5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).
Глубокие слои в сред и ниж трети перед пов-ти бедра:
5). Мышцы – 4-главая м-ца бедра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки нах-ся приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.adductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.
Canalis adductorius (Гунтеров канал) - проходит в нижней трети бедра и образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor mangus (с медиальной стороны), и перекидывающейся между ними спереди сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria. В канале различают три отверстия: верхнее - через него проходят бедренные сосуды и n. saphenus; нижнее - hiatus tendinous, образованное расхождением пучков m. adductor magnus – через него сосуды переходят в подколенную ямку; переднее в lamina vastoadductoria – выходят из канала a. v. genu descendens и n. saphenus.
Бедренная артерия (a. femoralis) - проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.
При обнажении под пупартовой связкой - Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной арте рии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis; a. pudenda interna и a. pudenda externa; a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.
При обнажении в Гунтеровом канале - При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a. genus descendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).
Топография СНП бедра:
1). Бедренные артерия, вена и нерв:
а). в верхней трети бедра – в верхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным дистком широкой фасции, а нерв – под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв – в мышечной лакуне. От бедренной отходит глубокая артерия (лежит глубже и кнаружи).
В нижней половине бедренного треугольника – кнутри и кзади от артерии лежит вена, а кнаружи – подкожный нерв (ветвь бедренного).
б). в средней трети бедра – располагаются в передней бедренной борозде (м-ду длинным аддуктором и m.vastus med.) и прикрыты портняжной м-цей. Вена лежит за артерией, а подкожный нерв – кнаружи от нее.
в). в нижней трети бедра – идут в Гунтеровом канале (спередиlamina vastoadductoria и портняжная м-ца, сзади и снутри – большой аддуктор, снаружи - медиальная межмышечная перегородка и m.vastus med. ). Нерв идет спереди артерии, вена – сзади и латеральнее. Нерв выходит сквозь lamina vastoadductoria, а с-ды – ч-з hiatus adductorius.
2). Глубокая артерия бедра и вены:
а). в верхней трети - …
23. Задняя область бедра
1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.
2). ПЖК – в ней проходят: снаружи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis, obturatorius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками широкой фасции, и становится подкожным в нижней трети бедра).
3). Поверхностная фасция выражена слабо.
4). Широкая фасция – отдает боковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетчаточное пространство заднего ложа сообщается по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с передним ложем бедра.
5). Мышцы – начинаются от седалищного бугра и сгибают голень: это бицепс бедра, полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, прикрепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).
Обнажение седалищного нерва (п. ischiadicus)
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от границы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки) к середине подколенной ямки.
Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген—Торна.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области
Положение больного: на здоровом боку или на животе.
Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m. gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m. piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы п. ischiadicus.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между т. biceps femoris и т. semitendinosus. Крючками отводят длинную головку т. biceps femoris кнаружи, а т. semitendinosus — кнугри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m. semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.
25. Коленный сустав
Образован бедренной костью и ББК при участии надколенника. М-ду суставными концами на мыщелках ББК нах-ся мениски: наружный (в виде буквы О) и внутренний (в виде буквы С).
М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.
Надколенник удерживается благодаря сухожилию квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.).
Связки К.С.:
1). Ligg. collaterale tibiale et fibulare – м-ду надмыщелками бедренной кости и ББК с МБК.
2). Lig. popliteum obliquum
3). Lig. popliteum arcuatum – вемсте с предыдущей укрепляют капсулу сзади.
4). Ligg. cruciatum ant. et post – нах-ся в полости с-ва.
5). Lig. meniscofemorale – м-ду лат. мениском и задней крестообразной св-кой.
Суставная капсула состоит из фиброзной (лучше выражена сзади) и синовиальной оболочек. Спереди в полость с -ва выступает крыловидные складки.
Полость с-ва – имеет ряд заворотов:
1). Верхний заворот – самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris).
2). Передние верхние завороты (мед.и лат.)
3). Передние нижние завороты (мед.и лат.)
4). Задние верхние завороты (лат. и мед.).
5). Задние нижние завороты (лат. и мед.).
В задних заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi.
Прокол коленного сустава
Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикуляр но к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3-4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней по верхностью нижнего эпифиза бедра. Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.
Артротомия коленного сустава
Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапател-лярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и т. adductor mag-nus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы.
Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4—5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже (рис. 9.8). В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом.
Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиал ьный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т. к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.
24. Задняя область колена
1). Кожа – тонкая, подвижная.
2). ПЖК – содержит поверхностные л/у, вены и нервы:
а). в середине – ветви заднего кожного нерва бедра,
б). латерально – n.cutaneus surae lat.
в). медиально – n.saphenus.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.poplitea) – по направлению к шероховатой линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обрют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.).
Также СФ обр-ет вл-ща для подколенных с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.saphena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.
5). Мышцы и сухожилия, ограничивающие подколенную ямку. Ее границы:
сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и снаружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бедренной кости м-ду губами шероховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.
Жировая клетчатка П.Я. сообщается:
а). наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра.
б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с клетчаткой передней области бедра.
в). книзу ч-з отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.
Внутренный отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).
1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus surae med.), а затем под сухожильной дугой вместе с задними большеберцовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на переднюю пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea – окружены общим вл-щем, имеющим перегородку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (последняя ч-з межкостную перепонку идет в переднюю область голени. По ходу подколенных с -дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глубокая группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).
Обнажение подколенной артерии (a. poplitea) (проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной
ямки).
Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе.
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v. saphena parva. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожного жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки.
Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен п. tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от болыиеберцового нерва расположена крупная подколенная вена, непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находится а. poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения a. genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articulationis genus.
26. Задняя область голени
1). Кожа – более подвижная, чем спереди.
2). ПЖК – содержит ветви n.saphenus (изнутри), n.cutaneus surae med. и n.cutaneus surae lat. (посредством r.communicans peroneus соед-ся с медиальным – при этом обр-ся n.suralis).
3). Поверхностная фасция – м-ду ней и собственной фасцией нах-ся v.saphena magna и n.saphenus (идут по внутренней повти) и v.saphena parva (идет по задней пов-ти, в верхней половине голени прободает собственную фасцию и лежит в канале Пирогова (м-ду листками собственной фасции в борозде м-ду головками икр.м-ц) и впадает в подколенную вену.
4). Собственная фасция – имеет 2 листка:
а). поверхностный – обр-ет футляр m.plantaris и m.triceps surae (m.soleus отделена от икр. м-ц листком фасции, ее начало обрет сухожильную дугу). Обе м-цы прикрепляются ахилловым суходилием к пятке.
б). глубокий – дает 2 пластинки: одна покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а другая – пов-ть глубоких сгибателей. М-ду этими пластинками проходит задний СНП голени (задние большеберцовые с -ды, n.tibialis и vasa peronea).
Под глубокой пластинкой нах-ся глубокие сгибатели (в глубоком ложе голени, к-рое нах-ся м-ду межкостной перепонкой,
костями и глубокой пластинкой фасции): медиально – m.flexor digitorum longus, m.tibialis post., латерально – m.flexor hallucis longus.
Сухожилие m.tibialis posterior перекрещивается с m.flexor hallucis longus и лежит позади медиальной лодыжки.
Глубокая клетчатка голени:
Залегает по ходу СНП и сообщается кверху с кл-кой П.Я., книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей (и кл-ки, к-рая сопровождает a.v.tibiales post. и n.tibialis) – ч-з canalis malleolaris c клетчаточным пространс твом подошвы.
Canalis cruropophteus (канал Грубера) - образован спереди задней большеберцовой ммышцей, сзади - глубоким листком фасции голени и m. soleus, снугри - m. flexor digitorum longus, снаружи - m. flexorhallucis longus. Проходят vasa tibialis posterior и n. tibialis имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межкостной мембране a. tibialis anterior проникает в переднее ложе голени. Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади - ахилловым сухожилием. Через это отверстие n. tibialis и vasa tibialis posterior проходит в лодыжковый канал.
Разрезы при флегмонах голени
Оперативные доступы к фасциально-клетчаточным пространствам голени мало чем отличаются от разрезов, применяемых для доступов к передней и задней боль-шеберцовым артериям. Отличие их заключается в том, что при флегмонах произ - водят более широкое рассечение мягких тканей, обеспечивающее необходимое дренирование гнойной полости.
Вскрытие глубокого ложа сгибателей голени (под m. soleus) производят по медиальному краю болыиеберцовой кости, отступя на 1—2 см кзади. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад m. gastrocnemius, частично отсекают и оттягивают m. soleus от места его прикрепления к болыиеберцовой кости и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия гнойника вставляют дренаж.
27. Передняя область голени
1). Кожа – тонкая, малоподвижная, покрыта волосами.
2). ПЖК – в ней проходят: снаружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:
а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).
б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis).
Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior):
- проекция проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди.
Малоберцовый нерв (n. communis):
-проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответс твует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.
Обнажение передней большеберцовой артерии
Разрез кожи длиной 8—10 см проводят строго по проекционной линии. Рассекают собственную фасцию голени, плотно сращенную в верхнем отделе раны с подлежащими мышцами, и проникают тупым путем в промежуток между m. tib-ialis anterior медиально и т. extensor digitorum longus латерально, а в нижней трети — между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.
Разделяют тонкую фасциальную пластинку, под которой находится артерия с сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (латерально). Артерия расположена в глубине непосредственно на membrana interossea (рис. 5.29).
Длинным пинцетом отделяют заднюю болыиеберцовую артерию от рядом лежащего болыиеберцового нерва и подводят под артерию лигатуру при помощи иглы Дешана и между ними пересекают a. tibialis posterior.
28. Область голеностопного сустава
Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек.
Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки
— v. saphena magna и v. saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и п. suralis, на передней поверхности области — ветви п. peroneus superficialis.
Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.
Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию.
Медиальный отдел области
Медиальный отдел характеризуется наличием в его пределах костно-фиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum
— BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы.
В лодыжковом канале сухожилия окружены фиброзными и синовиальными влагалищами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располагаются так, что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие m. tibialis posterior, кзади от него — сухожилие m. flexor digitorum longus и еще более кзади (глубже) — сухожилие т. flexor hallucis longus. Дистально от retinaculum mm. flexorum сухожилия последних двух мышц перекрещиваются, так что на медиаль ном крае стопы сухожилие длинного сгибателя большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя пальцев — кзади (см. рис. 4.33). Сосудисто-нервный пучок (a. tibialis posterior с двумя w. comitantes и п. tibialis), проходя в canalis malleolaris, располагается в борозде, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: m. flexor digitorum longus (спереди) и т. flexor hallucis longus (сзади), причем нерв лежит кнаружи и кзади от артерии. Отдав пяточные ветви (аа. et nn. calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis. Последнее вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинно го сгибателя большого пальца переходят на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus), образованный начальной частью отводящей мышцы большого пальца и нижневнутренней поверхностью пяточной кости.
Задняя большеберцовая артерия (а. tibialis posterior) - проекционная линия проводится: а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;
б). от середины надколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.
Латеральный отдел области
Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с образованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и inferius. Сухожилия малоберцовых мышц проходят сначала в общем костно-фиброзном канале, расположенном под retinaculum peroneorum superius. На уровне же retinaculum peroneorum inferius для каждого из сухожилий образуется отдельный канал, являющийся продолжением общего канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем (рис. 4.35). Сухожилие m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основаниям I плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы.
А. регопеа появляется в наружном отделе области голеностопного сустава позади обеих малоберцовых мышц. Она отдает здесь ramus perforans, ramus communicans (к a. tibialis posterior) и делится на конечные ветви.
29. Подошва
1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).
2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).
3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.
4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:
а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.
б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.
в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.
г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.