OKhTA_ekzamen_otvety

2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.

3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отрос тками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.

7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.

9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2

фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку,

книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.

11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других.

13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта).

Латеральный отдел:

1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.

5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

8). Внутрибрюшная фасция

9). Далее идут те же слои.

99. Почки, надпочеч, мочеточ.

Почки

Окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.

Различают два почти равных отдела мочеточника (ureter): брюшной (pars abdomi-nalis) и тазовый (pars pelvina). Диаметр его неодинаков на всем протяжении и колеблется в среднем в пределах от 0,5 до 1,0 см. Длина его у мужчин 30—32 см, у жен-

щин 27—29 см.

На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки (ampullae) и суженные (isthmus). Сужений имеется три: одно — в месте перехода лоханки в мочеточник, другое — в том месте, где мочеточник, пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходит в малый таз, третье — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2—3 мм, тогда как в наиболее широкой части (между двумя верхними сужениями) ширина просвета доходит до 10—15 мм.

На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на заднюю брюшную стенку соответс твует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отро стков поясничных позвонков (см. рис. 22.6).

Мочеточник окружен клетчаткой (paraureterium) и фасциальным футляром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшинно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаива нии брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности. Мочеточник лежит на m. psoas с его фасцией, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testicularia (у женщин — ovarica), располагаясь кзади от них (см. рис. 22.8).

Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную (см. рис. 22.7). Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с п. genitofemoralis (см. рис. 22.7).

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи — медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи — медиальный край нисходящей ободочной кишки.

100. Новокаиновые блокады.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому

Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д.

Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространс тво. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная арте рия, нижняя полая вена).

Внутритазовая Блокада по Школьникову-Селиванову

Один из видов футлярной блокады, прим для обезбол при переломах таза. Для купир почечной колики, т.к. при внутритазовом введении р-ра новокаина достигается наиболее полный охват нервных волокон, иннервир-их мочеточник (в основном его ниж треть).

Техника: Больной на спине. На 1 см кнутри от передневерх ости подвзд кости – в/к новокаин до обр-ия лимонной корочки 1-1,5 см диаметром. В этом месте при пом длинной (15-7 см) иглы с присоединенным к ней шприцем с р-ром новокаина прокал кожу, причем срез иглы должен быть обращен к внутр поверх-ти подвзд кости. Постоянно вводя новокаин, продвигают иглу под ость подвзд кости спереди назад. Игла скользит по подвзд кости и на глубине 12-14 см. натык-ся на препят, т.е. достигает внутр подвзд ямки. После этого иглу оттягивают на 0,5 см назад и медленно вводят 0, 25% р-р новокаина. Доза зависит от возраста больного.

101. Операции на почках.

Нефрэктомия - удаление почки

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симоном.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни было показаниям единс твенной почки неминуемо ведет к смерти.

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола.

Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный вне-брюшной доступ по Бергману—Израэлю1 или по Федорову (рис. 23.1). Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману—Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают (см. рис. 23.2, а): 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки. В верхнемедиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фас ции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изо лированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем ос торожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник. Выделив мочеточник возможно дальше вниз, накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры; после операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом и прис тупают к пересечению кровеносных сосудов (рис. 23.2, б). Иглой Деша-на подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим (рис. 23.2, в). Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и тол стыми узловыми кетгуто-выми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают ред кие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточник. При опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который

сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрями теля спины на уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружно го края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

Пиелотомия - вскрытие почечной лоханки

Показания. Мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Вскрытие лоханки с целью удаления из нее камней называется пиелоли-тотомией.

Техника операции. Разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника (рис. 23.4) и в сторону почки. Во избежание ранений задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками-лопаточками (глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки камень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резино вый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

ТАЗ. ПРОМЕЖНОСТЬ.

102. Костно-связочная основа, Мускулатура стенок и дна таза.

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica — PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (т. piri-formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supraet infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius interims; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имеющих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. iliococ-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая — от лонной кости, вторая — от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц — поднима-телей заднего прохода — образуют своего рода воронку, суживающуюся по направлению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы

и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, частью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы

(mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроход ное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них — lig. transver-sum perinei

— образована обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая — lig. arcuatum pubis — идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин.

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный ка нал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

103. Фасции и Клетчаточные простр-ва таза.

Фасции таза

Стенки и внутреннос ти малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутреннос тной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции — париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па риетальный листок тазовой фасции образует утолщение — сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально направленные складки или связки — ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia — у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков — сагиттальными пластинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела — передний и задний — особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апоневроз Денонвилье1, представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брюшинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин — мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содержит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все названные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова—Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

Клетчаточные пространства таза

1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.

2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):

3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.

4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.

5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом ,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом.

С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis.

Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы.

6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки.

7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.

8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.

104. Деление таза на Этажи.

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum.

Первый отдел — cavum pelvis peritoneale — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются по крытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично зад небоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

Второй отдел — cavum pelvis subperitoneale — заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточ ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной)1. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией.

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой с истемы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

Ход брюшины у женщин и мужчин.

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transversa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявынос ящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0—1,5 см). Затем брюшина перехо дит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку, — excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем

направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространс тва представляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отс тоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее — excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространс тво) и заднее — excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство) Оно еще называется Дугласовым.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

105. Прямая кишка и Мочевой пузырь.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно те ряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки — тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй

— ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis — PNA).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).

Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон1. Далее кишка начинает терять брюшинный по кров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под

брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петл и кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предста тельной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales — BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи (см. рис. 24.13), ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них

соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphincter tertius (мышца Гепнера).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной не парной — a. rectalis (haemorrhoidalis — BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis media (из a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexus venosus rectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения (рис. 24.10). Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом — annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь — zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки (см. рис. 24.10).

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами (рис. 24.11). Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают пря мой кишки в основном двумя путями: 1) в составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2) в составе правого и левого nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II—IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Под-чревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплете ния, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промеж-ностный отдел прямой киш ки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содержащим и двигательные, и чувствительные волокна.

В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю (рис. 24.12). Отводящие сосуды нижней зоны — промежностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампулы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В раннем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза. С возрастом пузырь опускается и примерно к 20 годам лежит в полости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь располагается ниже симфиза.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку.

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточ ников и называется plica interureterica.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

Передняя стенка мочевого пузыря прилегает к симфизу и к горизонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется значительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении последнего отходит кверху (рис. 24.13). Благодаря этим особенностям топографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмешательства на пузыре через переднюю брюшную стенку, не повреждая брюшины (например, надлобковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря).

Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы, которая своими долями охватывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между семенными пузырьками и мочевым пузырем располагаются конечные отделы мочеточников

(рис. 24.14).

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком.

Артерии принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на поверхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутрен ние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Иннервация - ветвями подчревных сплетений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна.

106. Матка и Придатки.

Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные почти во фронтальной плоскости. Боковые края матки («ребра» ее), таким образом, лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую параметрием (околоматочная клетчатка).

В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия (см. рис. 24.20), окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки (lig. cardinale uteri). Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, образуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды яичника (а. и v. ovarica); связка эта располагается на пограничной линии таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник. В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке заложена маточная труба: книзу и кзади от нее (вблизи от маточного угла) в толще широкой связки заключена собственная связка яичника, а книзу и кпереди от нее — внутритазовая часть круглой маточной связки. Круглая связка (lig. teres uteri) идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала (см. рис. 24.20).

О прямокишечно-маточных складках брюшины (plicae rectouterinae), содержащих одноименные связки и ограничивающих с боков excavatio rectouterina, сказано на с. 649.

Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio); кроме того, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio). На положение матки в значительной мере влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, что впервые точно показал Н. И. Пирогов на рас пилах таза.