- •1. Хирургический инструментарий
- •2. Лопаточная область, regio scapularis
- •Билет № 3
- •2.Операции на нервах
- •2. Ампутация и экзартикуляция пальцев
- •1. Локтевая ямка (fossa cubiti)
- •1. Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea
- •1. Область ладони кисти, regio palmae manus
- •3. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
- •4. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа
- •1. Бедренный треугольник, trigonum femorale
- •1. Тазобедренный сустав, articulatio coxae
- •4. Холедохотомия (choledochotomia)
- •1. Задняя область бедра, regio femoris posterior
- •2. Трахеотомия-операция рассечения передней стенки трахеи с целью оперативного доступа в ее полость.
- •Техника чрезкожной трахеостомии микротрахеостомия).
- •Техника трахеостомии в экстремальных условиях.
- •3. Операции на молочной железе
- •2. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову
- •1. Область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis
- •2. Сосудистый шов
- •4. Кишечные швы
- •1. Область подошвы, regio plantae
- •1. Свод черепа, fornix cranii
- •4. Аппендэктомия
- •1. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea
- •1. Фасции и клетчаточные пространства шеи
1. Область ладони кисти, regio palmae manus
Проекции. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки запястья. У локтевого края ладони проксимально пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосудисто-нервного пучка. Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава. Ладонная впадина соответствует расположению ладонного апоневроза. Thenar отграничивается от нее продольной кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне запрещается выполнять разрезы. Проксимальная поперечная кожная складка ладони, соответствующая середине пястных костей, является проекцией вершины поверхностной ладонной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения — подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дистальной поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.
Кожа толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой. Подкожная клетчатка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы, m. pal-maris brevis (рис. 22). У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. palmaris superficialis a. radialis.
Фасция в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являющейся утолщением дистального отдела фасции предплечья. У проксимальной границы ладони в нее могут вплетаться отдельные волокна сухожилия m. palmaris longus. Продолжением сухожилия этой мышцы являются продольные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной кости утолщение фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. По выходе из канала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23). На этом участке от локтевого нерва, а несколько дистальнее и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у основания пуро-thenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фас-циального ложа. Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, перекинутых в виде моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью-трапецией, os trapezium, с одной стороны и гороховидной костью, os pisiforme, и крючковид-ной костью, os hamatum, — с другой и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья — заднюю. Большую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края retinaculum flexorum от срединного нерва отходит двигательная ветвь, которая направляется латерально, прободает наружную межмышечную перегородку и подходит к мышцам I пальца, за исключением приводящей мышцы и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Уровень ее отхож-дения соответствует границе верхней и средней третей plica thenaris.
Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются поперечные пучки, fasciculi transversi. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже отмечалось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комис-суральные отверстия, к глубоким поперечным пястным связкам, ligg. metacarpea transverse profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перегородки. Они продолжаются проксимально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через комиссуральные отверстия эти каналы связывают подапоневротиче-скую клетчатку с подкожным слоем межпальцевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная
межмышечная перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, образуя своеобразный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное.
Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и лате-рально замыкается за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиаль-нее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмышечной перегород-
кой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограниченная спереди латеральной межмышечной перегородкой, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.
Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальный межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа прилежит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.
Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухо-жильную). В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia-lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digi-tales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita-les palmares propriae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В клетчатке подсухожиль-ной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. те-tacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte-rossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.
Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi-nis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в>области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (общее) и лучевое синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий И— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digito-rum manus, являются изолированными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между ко-миссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.
На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.
Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.
Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухожильная брыжейка (mesotendineum). В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может позникнуть некроз сухожилия .
2. СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см (рис. 215). Избыток грыжевого мешка дистальнее кисет-
ного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, одновременно хирург или ассистент пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Разрез кожи продольный по средней линии на У тучных больных чаще делают полулунный
несколько сантиметров выше пупка с обходом или овальный разрез, окаймляющий грыжевое его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже, выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгу-товым швом.
Пластика по Мейо. Производится, если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; за-
тем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов) (рис. 216).
Пластика по Сапежко. Производится, если пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь под вести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру. Производится чаще у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. со-
здают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ
В отличие от грыжесечения при неосложнен-ных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежиснеспо-собной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается ее перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.
Лечение
Выбор метода лечения должен основываться на взвешенном анализе функциональных резервов организма, особенно при гигантских грыжах у больных пожилого возраста. Многолетнее существование грыжи вызывает глубокие анатомические и функциональные изме-
нения органов брюшной и грудной полостей. Обязательно исследование функциональных резервов внешнего дыхания, поскольку после грыжесечения, вправления органов в брюшную полость и пластики грыжевых ворот возможно резкое повышение внутрибрюшного давления с развитием дыхательной недостаточности. При наличии серьёзных противопоказаний к хирургическому лечению назначают ношение поддерживающего пояса-бандажа.
Хирургическое вмешательство — единственный радикальный метод лечения подобных грыж. Предоперационная подготовка при впра-вимых грыжах, помимо общепринятых мероприятий, включает обязательное ношение бандажа, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. Операция часто сопряжена со значительными трудностями из-за сращения конгломерата деформированных петель кишечника и сальника с грыжевым мешком, а также наличия значительного дефекта брюшной стенки.
При небольших грыжах закрытие дефекта брюшной стенки возможно за счёт дупликатуры апоневроза по Сапежко. При значительных размерах грыжевых ворот используют нерассасывающиеся сетчатые синтетические пластические материалы. Аллопластические способы операций при послеоперационных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного. Укрепление грыжевых ворот осуществляют подшиванием трансплантата поверх аутопластики или изнутри, между брюшиной и мышечно-апоневротическими слоями. Когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно, трансплантат подшивают к краям грыжевого дефекта по всей окружности в виде заплаты.
Эндовидеохирургические операции при срединной локализации грыжевых ворот используют редко из-за выраженного спаечного процесса.
Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.
После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Вин-кельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.
Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жи-| рара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие па-|хового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.