Билет № 3

ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM

Внешние ориентиры: m. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая бороз­да, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radi­alis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Границы: верхняя — горизонтальная ли­ния, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Верти­кальные линии, соединяющие надмыщелки пле­ча с шиловидными отростками, разделяют пред­плечье на переднюю и заднюю области.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior

Проекция a. radialis идет по линии от сере­дины локтевого сгиба к внутреннему краю ши­ловидного отростка лучевой кости и соответ­ствует лучевой борозде. A. ulnaris только в ниж­них двух третях проецируется по линии, прове­денной от внутреннего надмыщелка плеча к лу­чевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Проекция п. ulnaris соответствует линии, соеди­няющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным над-мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к се­редине расстояния между шиловидными отрост­ками. В нижней трети эта линия соответствует борозде, образованной сухожилиями m. flexor

carpi radialis и т. palmaris longus, которая слу­жит ориентиром для оперативного доступа и для проводниковой анестезии п. medianus.

Кожа тонкая, через нее просвечивают v. ce-phalica и v. basilica. Поверхностная фасция вы­ражена слабо и рыхло связана с собственной. При травмах кожный лоскут вместе с подкож­ной клетчаткой легко и на значительном протя­жении отслаивается от собственной фасции. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. ba­silica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена пред­плечья, v. mediana antebrachii (рис. 15).

Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она тол­стая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделя­ющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21). Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит по линии sulcus radialis, а задняя — вдоль латерального края m. brachioradialis. Переднее и латеральное фасциальные ложа от­носятся к передней области предплечья. Перед­нее ложе ограничено спереди собственной фас­цией, сзади — костями предплечья и межкост­ной перепонкой, латерально — передней луче­вой межмышечной перегородкой и медиально -собственной фасцией, сросшейся с задним кра­ем локтевой кости. Мышцы в нем располагают­ся в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй — m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor digitorum profundus et fle­xor pollicis longus, четвертый — m. pronator quadratus (имеется только в нижней трети предплечья). Глубокая пластинка собственной фас­ции между поверхностным и глубоким сгиба­телями пальцев делит ложе на глубокий и по­верхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство

Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и т. fle­xor pollicis longus, а сзади — фасцией т. prona-tor quadratus.

Латеральное фасциальное ложе образовано медиально-передней лучевой межмышечной пе­регородкой, спереди и латерально — собствен­ной фасцией и сзади — задней лучевой межмы­шечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети — m. supinator, покрытая глубокой фасцией.

В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Лате­ральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis с сопровождающими венами и г. superficial n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — со­ответственно m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит лате­рально от артерии и сопровождает ее до грани­цы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухо­жилием m. brachioradialis, прободает собствен­ную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы об­ласти переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической та­бакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пу­чок, образованный a. ulnaris с сопровождающи­ми венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. fle­xor digitorum superficialis и медиально т. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия перехо­дит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor digitorum super­ficialis. В верхней трети предплечья она нахо­дится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится меди­ально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пу­чок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digi­torum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator qua-dratus. У верхней границы предплечья от a. ul­naris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от п. ulnaris отходит г. dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопро­вождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между гсовками m. pronator teres, a no выходе из этого промежутка перекре­щивается с локтевой артерией, находясь спере­ди от неё. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями паль­цев, плотно фиксируясь к задней стенке футля­ра т. flexor digitorum superficialis. B_ нижней трети срединный нерв располагается непосред­ственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Самый глу­бокий — передний межкостный сосудисто-нерв­ный пучок, vasa interossea anteriora, и одноимен­ный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, прободает membrana interossea и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыль­ной артериальной сети запястья, rete carpi dor-sale.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior

Кожная иннервация, помимо п. cutaneus ante­brachii medialis et lateralis, осуществляется вет­вями п. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Фасциальное ложе задней обла­сти ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — соб­ственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный — длинный и корот­кий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — m. supinator, m. abductor pollicis longus, mm. extensores pollicis longus et brevis, m. ex­tensor indicis. На глубокой фасции - клетчаточное пространство, в котором сосуди­сто-нервный пучок — г. profundus n. radialis и а. interossea posterior с венами и п. interosseus posteri­or. R. profundus n. radialis приходит в это ложе из canalis supinatorius. Спиральный ход канала и расположение нерва в непосред­ственной близости к шейке лучевой кости обу­словливают возможность ущемления его при пе­реломах или вовлечения в формирующуюся костную мозоль. A. interossea posterior распола­гается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, пробо­дая межкостную перепонку.

Классификация ампутаций

Циркулярные (круговые) ампу­тации — одно-, двух- и трехмоментные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. При круговом рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, в котором дистальнее проводят разрез на по­верхности с большей сократимостью кожи. Только при учете степени сократимости кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях бедра и плеча может быть выполнен круговой разрез.

При послойном круговом сечении мягких тканей применяют следующие приемы. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают прокси­мально. Это выполняется при тяжелом состо­янии больного, когда он не сможет перенести более сложные методы ампутации. Одномомент­ный способ, при котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предва­рительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа. Он применя­ется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей и культя остается широко открытой для аэрации тканей. Открытый способ лечения при­водит к формированию патологической кониче­ской культи с выступающей над мягкими тка­нями костью, но вместе с тем позволяет при соответствующем лечении сыворотками и анти­биотиками сохранить жизнь раненого.

Двух- и трехмоментные методы предусматривают проведение ампутации в сле­дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (вто­рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­ти и неспособные сократиться на большое рас­стояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Этот метод дает возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких таней: после распила кости по краю сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­зывается в окружении наиболее коротко усечен­ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­дятся поверхностные мышцы, прикрытые соб­ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­жей. При таком конусно-круговом способе ам­путации рубец кожи располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

Лоскутные способы ампутации в на­стоящее время применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопла-стических или костно-пластических. Длина лос­кутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большин­стве случаев длинный лоскут, которым в основ­ном прикрывается культя, должен быть равен по длине /₃, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину длины более длинного лоскута. Таким образом, кожный шов культи будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю (при длинном заднем лоскуте) или заднюю (при длинном переднем лоскуте) по­верхность.

При первичной ампутации лоскуты образу­ются на любой поверхности, где сохранилась неповрежденная кожа, что дает возможность создать более длинную культю. При потере кожи для укрытия культи применяется пере­садка аутокожи.

Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод ампутации, когда костная культя прикрывается собственной фас­цией. Фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью. Для нижней конечности хорошие результаты — получение опороспособной культи — дают кост-

260

но-пластические ампутации. При лоскутных ампутациях костную культю и ее костномоз­говую полость закрывают фасцией или костным аутотрансплантатом, что предупреждает образо­вание остеофитов и сращение с костью мягких тканей, ведущее к развитию контрактур.

Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­ную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костно-пластическим ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­зован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти).

Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи. Существуют периостальный, апериостальный и костно-пла-стический способы ампутации.

При периостальном или с у б п е-риостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, что­бы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются костные шипы (остео­фиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа — пре­дохранить от инфицирования костно-мозговую полость, однако для защиты от инфицирования костно-мозговой полости более надежны другие методы.

Апериостальный способ применя­ется в настоящее время часто, но не в перво­начальном его виде, когда не только удаляли надкостницу с конца костной культи, но и вы­черпывали костный мозг, а в современной моди­фикации: во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывают, камбиальный слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­вития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска ши­риной 3 — 5 мм.

Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости произво­дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­ких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вме­шательство нейрохирургической операцией.

Применяется несколько способов обработки нервов: 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым кон­цом нерва; 2) введение в культю нерва абсо лютного спирта или какого-либо склерози-рующего вещества; 3) высокое усечение нерва с целью выведения развивающейся на централь­ном конце нерва невромы за пределы рубцу­ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­полнялось посредством вытягивания нервных стволов в операционную рану, что сопровож­далось отрывом сосудов и образованием внутри-ствольных гематом.

В настоящее время к уровню усечения нерва подходят, распрепаровывая ткани, окружающие нерв, без вытягивания его.

Все эти и многие другие способы не могут помешать разрастанию нервных волокон на конце усеченного нерва. Образование невромы и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань сопровождаются сильными болями. Нередко боли носят каузальгический характер и не сти­хают под влиянием болеутоляющих средств. Иногда образование невромы вызывает так на­зываемые фантомные боли, т. е. ощущение болей в ампутированных, удаленных областях.

При обработке нервов необходимо самое бе­режное обращение с ними. Никоим образом нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень усечения: при слишком высоком отсечении может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. При

слишком низком отсечении нервов невромы окажутся втянутыми в рубец.

Если нет противопоказаний (заболевания со­судов, опасность анаэробной инфекции, злока­чественные новообразования — саркомы, лим-фосаркомы и пр.), ампутации производят под жгутом.

Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотен­цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за ко­нец жгута его можно было бы расслабить.

Еще до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязы­вают шелком изолированно от вен. Концы лига­тур отрезают только после снятия жгута и об­работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу-товые лигатуры накладывают после снятия жгута — их легко обнаружить по кровотечению. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, как как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­гатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают.

Стернотомия. Для операций на сердце, маги­стральных сосудах и органах переднего средо­стения широко применяется доступ путем рас­сечения грудины — стернотомия. В зависимости от варианта рассечения грудины различают пол­ную продольную стернотомию, частичную про­дольную стернотомию, продольно-поперечную и поперечную стернотомию.

При полной продольной стернотомии мягкие ткани: кожу, фасцию и надкостницу — рассе­кают по срединной линии вдоль всей грудины. Со стороны рукоятки и мечевидного отростка позади грудины пальцем и марлевым шариком на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­дину рассекают стернотомом, пилой Джильи, долотом или распиливают электрической цирку­лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­ницы останавливают электрокоагуляцией, а из губчатого вещества — втиранием воска с пара­фином. Удобно рассечение грудины с помощью ультразвука. Кровотечения при этом методе почти не бывает. Края грудины разводят рас­ширителем и получают хороший доступ к пе­реднему средостению.

При частичной продольной стернотомии рас­секают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего межреберья. После введения расшири­теля получают доступ к верхним отделам пе­реднего средостения. Этот доступ бывает зна­чительно лучше, если частичную продольную стернотомию сочетают с поперечным пересече­нием грудины на уровне третьего — четвертого межреберья (продольно-поперечная стернотомия).

Поперечную стернотомию обычно сочетают со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьям. Этот доступ называют чрездвухплевральным. При таком до­ступе всегда необходимо перевязать и пересечь внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевральный доступ позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется редко вследствие травматичности.

Сопоставление и скрепление частей грудины после всех вариантов стернотомии достигается швами, которые проводят через кость или во­круг грудины Для лучшей фиксации в грудину можно ввести металлические штифты. Отверстия в кости делают шилом, специаль­ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­ного материала применяют стальную, серебря­ную или танталовую проволоку, синтетические нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются также специальные аппараты, сшивающие гру­дину танталовыми скобками.

Ушивание раны сердца

В случаях ранения сердца производится экст­ренная операция под эндотрахеальным нарко­зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости от локализации раневого канала и рентгеноло­гических данных. Универсальным доступом является стернотомия либо чрездвухплевраль-ный доступ. Во многих случаях с успехом поль­зуются и стандартной боковой торакотомией слева или справа.

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард вскрывают широким разрезом спереди от диа-фрагмального нерва. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. Затем на рану накладывают узловые или П-образные швы. Если к моменту вскрытия пе­рикарда произошла остановка сердца, швы на­кладывают в промежутках между прямым мас­сажем сердца.

Прямой массаж сердца заключается в перио­дическом сжимании рукой хирурга желудочков сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирур­га сжимали желудочки сердца не вдоль меж­желудочковой перегородки, а перпендикулярно к ней. Фибрилляцию желудочков снимают раз­рядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ. Электроды дефибриллятора должны плотно при­легать к миокарду. После остановки кровоте­чения из раны сердца полость перикарда осво­бождают от крови и сгустков и промывают изо­тоническим раствором хлорида натрия.

Пункция перикарда

Показания: скопления жидкости в полос­ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар-диум, экссудативный перикардит). Вмешатель­ство может быть предпринято и с диагности­ческой целью.

Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­мую мышцу живота с апоневрозом (рис. 195). Подход к перикарду чувствуют по начинаю­щимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

После прокола перикарда через иглу эвакуи­руют жидкость, количество которой может до­стигать 1—2 л.

Перикардэктомия

Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Оперативный доступ — продольная стернотомия.

Иссечение перикарда начинают с области левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочного ствола и аорты, после этого правый желудочек и в конце опе­рации — правое предсердие и устья полых вен.

Важно правильно найти слой между пери­кардом и эпикардом. После этого края рассе­ченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубо­ко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз-вествленные участки перикарда скусывают щип­цами Листона или Люэра.

После оставляют дренаж в переднем средостении.

Аортокоронарное шунтирование. Показание - ИБС, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.

Доступ — срединная стернотомия. Ориентируясь по данным предваритель­ного рентгенологического исследования (коронарография), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выпол­нить без подключения аппарата искусственного кровообращения, однако наличие подготовлен­ного аппарата всегда необходимо. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка большой подкожной вены. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Взятие большой подкожной вены на бедре производит вторая бригада хирургов. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дис-тальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию. Затем производят боковое отжатие восходяще­го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты снимают и восстанавливают кровоток в коро­нарной артерии. Возможно одновременно шун­тировать 2-3 артерии.

Печень имеет клиновидную форму со сгла­женными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направлению к левой доле. Па­тологические состояния отражаются на форме и размерах печени.

Печень имеет две поверхности: верх­нюю, или диафрагм ал ьную, facies diaphragma-tica, и нижнюю, или висцеральную, facies visce-ralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желч­ного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диа­фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх­ность печени неровная, на ней имеются вдавле-ния от прилегающих органов, две продольные и одна поперечная борозды, своим расположе­нием напоминающие букву «Н».

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Правую продольную бо­розду составляют в передней части ямка желч­ного пузыря, а в задней — борозда нижней по­лой вены, sulcus venae cavale.

Левая продольная борозда представляет со­бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. Перед­няя часть представляет собой щель круглой связки печени, fissura Hg. teretis hepatis, в кото­рой залегает остаток пупочной вены. Задняя часть этой борозды называется щелью венозной связки, fissura Hg. venosi, в ней находится оста­ток венозного протока, соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную ве­ну с нижней полой веной.

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Границей между ними на диафрагмальной поверхности печени является сагиттально расположенная серповидная связка (Kg. falciforme), а на нижней поверхности — левая продольная борозда. Кроме того, выде­ляют квадратную и хвостатую доли печени. Квадратная доля, lobus qua drat us, заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени, lobus caudatus. Квадратная доля отделена от хвостатой поперечной бороздой, соответствую­щей воротам печени, porta hepatis.

Переднюю границу ворот печени обра­зует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и ча­стично правая, слева —■ левая доля. Поперечный размер: ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе-реднезадний — от 0,6 до 3 см, глубина — от 1

до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются по­верхностно, вне паренхимы печени, и сравни­тельно легко доступны для оперативных вмеша­тельств и препарирования.

Паренхима печени покрыта фиброзной обо­лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосу­дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про­никает вместе с ними в толщу паренхимы. В области расположения нижней полой вены соединительнотканный покров печени переходит на печеночные вены и образует их влагалища.

Прочностью соединительнотканных влагалищ сосудов печени, особенно портальных и пече­ночных вен, обусловливается успех перевязки сосудов и протоков при наложении печеночных швов: паренхима органа прорезается, а целост­ность сосудов не нарушается.

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во­рот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы обра­зует связочный аппарат печени.

Круглая связка печени, Hg. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalis и vv. pa r au mbi he ales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка, Hg. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диа­фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе­чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве­нечную связку.

Венечная связка печени, lig. coronarium hepa­tis, представляет собой переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висце­ральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю­шинные листки венечной связки, особенно справа от серповидной связки, расходятся на значительное расстояние. Между листками ве­нечной связки расположена не покрытая брю­шиной дорсальная поверхность печени, прочно фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадца­типерстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, Hg. hepato-gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, Hg. hepatoduodenale, связками.

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga-strophrenicum, соединяющие двенадцатиперст­ную кишку, малую кривизну желудка и его кар диальный отдел с печенью и диафрагмой, со­ставляют малый сальник, omentum minus.

Крайнее правое положение занимает пече-ночно-двенадцатиперстная связка, между лист­ками которой проходят слева печеночная арте­рия и ее ветви, справа — общий желчный про­ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, между ними и сзади — во­ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят пра­вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же-лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro-duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру­жает переднее печеночное нервное сплетение, а между воротной веной и желчным протоком находится заднее печеночное нервное сплете­ние. Эти сплетения обычно описываются как печеночное, plexus hepaticus.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между его краем и большим пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе-ченочно-двенадцатиперстной связке.

Наблюдается относительное совпадение хода внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч­ной артерии, входящих в печень со стороны во­рот и желчных путей. Разветвление внутри ор­гана сосудов и желчных протоков принято на­зывать глиссоновой, или портальной, системой. Разветвление печеночных вен в печени именуют кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает пол­ностью с направлением сосудов кавальной си­стемы. Деление печени на сегменты обуслов­лено требованиями хирургии анатомичной ре­зекции органа и производится условно по двум системам: портальной (глиссоновой) и каваль­ной (система печеночных вен).

С современных позиций долей, секто­ром и сегментом принято называть уча­сток печени, имеющий до некоторой степени обособленные кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Следует отметить, что деление печени на сегменты по портальной системе ана­томически больше обосновано и поэтому чаще

используется в хирургической практике, чем де­ление на сегменты по кавальной системе (рис. 100).

В клинике большое распространение полу­чила схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино [Couinaud, 1957]. Автор различает в печени 2 доли (правую и ле­вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег­ментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Существует и ряд других классифи­каций по портальной системе, в основном сход­ных между собой.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной ве­ной.

Собственная печеночная арте­рия, a. hepatica propria, является продолже­нием общей печеночной артерии, a. hepatica communis, которая в свою очередь отходит от чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече­ночная артерия проходит забрюшинно вдоль верхнего края головки поджелудочной железы до печеночно-двенадцатиперстнои связки; непо­средственно в ней, над привратником желудка, она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Последняя направляется в lig. hepato-duodenale, располагаясь левее и несколько глуб­же общего желчного протока, впереди от ворот­ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica propria в своем начальном отделе отдает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот печени или в их пределах она делится на пра­вую и левую долевые печеночные артерии, аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото­рых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле.

Перед вступлением ветвей печеночной арте­рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к фиброзной оболочке печени.

Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм. Правая печеночная артерия крупнее левой. Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб­жает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Перевязка во время операции долевой ветви печеночной арте­рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч­ной паренхимы.

Венозное кровообращение в пе­чени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости. Она возникает от слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena-lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро­вания v. portae, находится позади головки под­желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену, но иногда может быть одним из самостоя­тельных корней образования ствола воротной вены. В воротную вену впадают v. pancreatico-duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­ночную вену.

Располагаясь позади головки поджелудочной железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена при опухолях поджелудочной железы может ими сдавливаться, вызывая развитие портальной гипертензии. Направляясь к печени позади две­надцатиперстной кишки, воротная вена прохо­дит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина во­ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас­стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро­тах она разделяется на правую и левую доле­вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери-руется только частично вблизи пупочного коль­ца, а дальше проходит в круглой связке к пече­ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контрастных веществ в систему воротной вены при рентгеновазогра-фии и введения лекарственных препаратов.

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Ко­личество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве­ну тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеноч­ных вен нижняя полая вена образует ампуляр-ное расширение и может быть легко поврежде­на при выделении.

Участок печени, соответствующий прохожде­нию нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен, принято называть вторыми (кавальными) печеночными воротами.

Иннервация печени осуществляется пе­ченочным сплетением, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва идут по нижней полой вене и проникают в орган через венечную связку печени. Волокна его вхо­дят в состав печеночного сплетения, являются источниками афферентной иннервации желчно­го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра­диация болей в правую надключичную область (френикус-симптом) при заболеваниях желч­ного пузыря и печени.

В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему, экстра­органные сплетения лимфатиче­ских сосудов и отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.

Экстраорганные отводящие лимфати­ческие сосуды печени по направлению тока лимфы из органа можно подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной поверхности, которые формируются в крупные коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа­дающие в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной по­верхности и внутрипеченочные отводящие лим­фатические сосуды, формирующиеся вокруг печеночных вен, которые следуют далее вместе с нижней полой веной и впадают в регионарные лимфатические узлы, расположенные над диа фрагмой и в заднем средостении. Частично эти сосуды впадают непосредственно в грудной лим­фатический проток; 3) лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются, пробо­дая диафрагму, к регионарным узлам средосте­ния, а также в чревные лимфатические узлы. Связи печеночных и чревных лимфатических узлов с другими узлами брюшной полости допу­скают двусторонний отток лимфы. Между лим­фатическими сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов, однако некоторые отводя­щие сосуды желудка и печени впадают в одни и те же регионарные лимфатические узлы.

Билет № 4

1. Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachia-lis, волосяной покров. При отведенной конечно­сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клет­чатки превращается в подмышечную полость, или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и т. latis simus dorsi; медиальная идет по линии,соеди-няющей края этих мьшц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внут­ренней поверхности плеча.

Проекция a. axillaris определяется не­сколькими способами. По классическому мето­ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ной ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созре­вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле-чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ственную фасцию (рис. 1).

Фасция, fascia axillaris, выражена на про­тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пира­миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ром и средней третью ключицы. Передней стен­кой подмышечной впадины являются fascia cla­vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с по­крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд­ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser-ratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior.

Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavi-pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec-torale). В первом отделе (trigonum clavipecto-rale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia-lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально — задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально — подмышечная вена. В этом отде­ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ствляются через подключичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально — латеральный пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу­чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально — медиальный пучок плечевого спле­тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thora­cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально—мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально — медиальные кож-

ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади — лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­ris. У латеральной границы области a. et v. axil­lares и п. medianus образуют основной сосуди­сто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола­гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и п. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направ­ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо­жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече­вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadri-laterum, находящееся в задней стенке подмы­шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­laris, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле­чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в под-дельтовидное пространство.

В trigonum subpectorale от подмышечной арте­рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се-"редины латерального края лопатки артерия де­лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­pulae отходит под прямым углом и направляет­ся на заднюю поверхность лопатки через трех­стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото­рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­racodorsalis является продолжением подлопа­точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­xae humeri anterior et posterior начинаются на 1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистраль­ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ласти надплечья образуют анастомозы с арте­риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается

при перевязке подмышечной артерии выше от-хождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­судисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­lares centrales располагаются в центре основа­ния подмышечной впадины под собственной фас­цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-

lares pectorales (mediales) находятся на перед­ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la-teralia. Они принимают лимфу от переднебоко-вой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­сколько) из узелков этой группы лежит на уро­вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu-lares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­лов, а также от верхнего полюса молочной же­лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объяс­няется особенностями строения суставных по­верхностей, обширностью капсулы, эластич­ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­разован головкой плечевой кости, представляю­щей по форме треть шара, и суставной впади­ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas gle-noidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев.

Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиаль-ный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — т. deltoideus и tendo capitis

предрасполагает к возникновению нижнемеди­альных вывихов плечевого сустава.

Капсула сустава состоит из двух слоев: во­локнистого и синовиального. Синовиальная обо­лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су­става и выявляющийся при приведении конеч­ности, когда капсула не напряжена; bursa syno-vialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су­хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­стью сустава одним или двумя отверстиями; va­gina synovialis intertubercularis является синови­альным влагалищем сухожилия длинной голов­ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пе-реднелатеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови­альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­рез эти участки воспалительный процесс рас­пространяется из полости сустава в околосус­тавные клетчаточные пространства: через reces­sus axillaris — в cavum axillare, из bursa subsca­pularis — в подлопаточное костно-фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis — в поддельтовидное пространство. У мест при­крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото­рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromia-lis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­исходит по венам, сопровождающим эти арте­рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источни­ками иннервации являются nn. axillaris et sup-rascapularis.

longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspi-natus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа­дине. Отсутствие__здесь укрепляющего аппарата