1. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Грани­цы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Све­рху границу образует линия, являющаяся про­должением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образова­ний отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вер­шины к середине его основания; горизонталь­ная линия делит эту вертикаль пополам.

На передневерхний квадрант проециру­ется пещера, antrum mastoideum, на передне-нижний — костный канал лицевого нерва, сапа-lis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус (рис. 58). В под­кожной клетчатке нередко находятся пучки зад­ней ушной мышцы, а под ними — задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricu-laris magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лице­вого нерва, г. auricularis posterior n. facialis.

Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или по­верх него расположены сосцевидные лимфати­ческие узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-затылочной обла­сти, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной пе­репонки.

Под мышцами, начинающимися от сосцевид­ного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т. splenius), параллель­но и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

Надкостница прочно сращена с наружной по­верхностью сосцевидного отростка, за исключе­нием гладкой треугольной площадки, соответ­ствующей трепанационному треу­гольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается (см. рис. 58). Границами тре­угольника Шипо являются спереди зад­ний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а свер­ху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пре­делах" треугольника Шипо находится резони­рующая полость — сосцевидная пещера, сооб­щающаяся посредством aditus ad antrum с бара­банной полостью. Верхняя стенка отделяет пе­щеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia cana-lis semicircularis lateralis, латеральный полу­кружный канал, и prominentia canalis facialis — канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стен­ке пещеры, особенно у брахицефалов, при сла­бом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно тол­стой костной пластинкой.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Вели­чина пещеры варьирует в зависимости от пнев­матического, склеротического или диплоэтиче-ского строения сосцевидного отростка.

2. Рассечение сухожилий, tenotomia

Показания: сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухо­жилий. Тенотомия может быть закрытой (без предварительного разреза кожи тенотомом) и открытой, когда сухожилия рассекают под кон­тролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и произ­водит ся~тёнотомом в косом или поперечном направлении. Сделанные насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. Рас­положением насечек при варусной деформации стопы на медиальном крае, а при вальгусной — на латеральном крае сухожилия удается не только удлинить сухожилие, но и перераспреде­лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточ­ную кость. Чаще используется открытая тено­томия.

Z-образно рассеченное в сагиттальной или фронтальной плоскости ахиллово сухожилие за­тем сшивают при резком подошвенном разги­бании (тыльном сгибании) стопы. В таком по­ложении резкой гиперкоррекции конечность фиксируют гипсовой повязкой.

Пересадка мышц и сухожилий — миотенопластика

Пересадка мышц и сухожилий предпринима­ется в связи с параличом функционально важных мышц вследствие повреждения пери­ферических нервов или перенесенного полио­миелита. При миотенопластике к месту фик­сации парализованной мышцы перемещают су­хожилие функционально полноценной мышцы. При этом соблюдают условия рационального размещения этой мышцы, так как пересажен­ная мышца может быть ослаблена в ходе ее перемещения, если хирург не сумеет избежать перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно выбирают способ проведения пересаживаемой мышцы и сухожилия к новому месту фиксации: через подкожную жировую клетчатку или через синовиальное влагалище парализованной мыш­цы.

Шов сухожилии, tenoraphia

Техника сухожильных швов представляет боль­шие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их сколь­жение.

Показанием к наложению шва на сухо­жилия чаще всего является травма. В зависи­мости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вто­ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо­вой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте су­хожилия. В последнем случае чрезмерное натя­жение сшитого сухожилия приведет к ограни­чению его функции.

Вторичный ранний сухожильный шов накла­дывают при заживлении раны первичным натя­жением через 2—3 нед после травмы.

Вторичный поздний сухожильный шов накла дывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухо­жильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сги­бателя или сухожилием длинной ладонной мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­кута из широкой фасции бедра.

При сшивании сухожилий необходимы бе­режное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, са­мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­ции во избежание высыхания сухожилия перио­дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.

Шов сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ

При первичной обработке раны концы разор­ванного сухожилия захватывают тонкими пин­цетами и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Прокси­мальный, связанный с мышцей конец сухо­жилия обычно значительно смещается вслед­ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас­секая край раны в продольном направлении над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Можно соединить концы сухо-

жилий другим способом: оба конца на 1 см от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лига­туры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.

Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах

П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры прошивают сухожилие про­дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­ферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухо­жилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухо­жилия, что мешает его скольжению.

8-Образный шов Кюнео. Этот шов наклады­вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон­цы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­лы выкалывают через центр среза цент­рального конца. Таким же образом проши­вают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­кого сгибателей заполняют синовиальные влага­лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального вла­галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­бателей пальцев на ладонной поверхности уда­ется соединить только одно из находящихся в канале сухожилий — сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замеще­ния дефекта.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким прочным шелком, капроновыми, лав­сановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на прокси­мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­щий от места ранения на несколько санти­метров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­жилия подтягивают до полной адаптации кон­цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью. Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой проволокой поперечно прошивают проксималь­ный конец сухожилия. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный конец проши­вают проволокой крест-накрест и выводят концы ее на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки про­дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от уровня наложения шва на сухожилие: если его сшивают в проксимальной части, концы прово­локи выводят через кожу и связывают над пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­цы проволоки выводят через ноготь. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сшиваемого сухожилия, их продевают через от­верстия в пуговице и связывают над ней. Про­волоку, с помощью которой будет удален шов сухожилия после прочного его сращения, также выводят через кожу и закрепляют на пуговице. Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.

3. Заднее средостение ограничено спе­реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе­рикарда, сзади — телами IV—XII грудных по­звонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут­ригрудной фасции, окружающие органы средо­стения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­лагается в заднем средостении на уровне IV— XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне IV—VI грудных позвонков аорта проходит кзади и влево от пищевода. К передней поверхности аорты при­лежат корень левого легкого и левый блуждаю­щий нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плев­рой. На протяжении от VII до IX—X грудных позвонков к переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены ЛУ.

Непарная и полунепарная вены, w. azygos et hemiazygos

Непарная и полунепарная вены, в которые впа­дают межреберные вены, расположены у позво­ночника в листках предпозвоночной фасции. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних меж­реберных артерий, справа от грудного протока; спереди от вены расположен пищевод. На уров­не IV грудного позвонка непарная вена переки­дывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных по­звонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавоч­ная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Непарная и полуне­парная вены многочисленными анастомозами с венами средостения связаны с системами верх­ней и нижней полых вен и играют роль колла­теральных путей венозного кровотока (каво-ка-вальные анастомозы). Кроме того, они имеют анастомозы с системой воротной вены (порто-кавальные анастомозы).

Грудной отдел пищевода

Грудной отдел пищевода расположен в верх­нем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиаль-ный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже­нии прилежит к телам грудных позвонков, по­вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фас­цией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образует изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV—V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5— 4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола­гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище­вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики, их величина может изменяться бла­годаря смещаемости пищевода, окруженного околопищеводной клетчаткой и соединительной тканью и фиксированного лишь в своем началь­ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем средостении пищевод расположен позади тра­хеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми про­ходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) суже­ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распространяются в околопищеводной и околотрахеальной клетчатке. Среди упомянутых ветвей встречаются крупные и короткие артерии, которые при выделении пищевода мо­гут быть повреждены и сильно кровоточить. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур­кации трахеи и к задней поверхности левого главного бронха, будучи фиксирован к ним соединительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками.

В заднем средостении пищевод на всем про­тяжении прилежит к нисходящей аорте — вначале к ее правой поверхности, а затем на уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд­ного позвонка располагается на 1,0—1,5 см слева от срединной линии и на этом же уровне проходит через пищеводное отверстие диафраг­мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­жающим его фасциальным влагалищем при­лежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное приле­гание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жид­кости. При бужировании пищевода может воз­никнуть опасность повреждения перикарда и сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, обра­зующей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода

в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатиче­ские узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пи­щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связ­кой. Величина участков соприкосновения средо-стенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фикси­рована к стенке пищевода посредством фасци-альных листков и тяжей, что затрудняет выде­ление пищевода при операциях на нем и со­здает опасность ранения плевры. Наддиафраг-мальный отдел пищевода фиксирован к задне-нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевраль­ной связки, которая в виде двух листков — переднего и заднего — окружает пищевод, сра­стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пи­щевода может привести к повреждению средо-стенной плевры и двустороннему пневмото­раксу.

Лимфатическая система пищевода представ­лена имеющими различное направление внутри-стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра-хеальные лимфатические узлы, реже — в тра-хеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II пояс­ничного позвонка и представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30— 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, распо­лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока в большинстве случаев представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба­вочные лимфатические протоки, расположенные кпереди или слева от позвоночного столба, впадающие на разных уровнях в основной про­ток. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы.

В заднем средостении грудной проток распо­ложен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние меж­реберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спе­реди грудной проток прилежит к околопищевод­ной фасции. По ходу грудного протока, особен­но в нижнем его отделе, расположены лимфа­тические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. На уровне бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) грудной проток отклоняется влево от срединной линии, проходит по передней поверхности IV— III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

Проток располагается справа от аорты, по­степенно приближаясь к ее левой поверхности, проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-ной плевры по направлению к верхнему отвер­стию грудной клетки, где он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного про­тока проходит левый возвратный гортанный нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на пищеводе.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра­вого и левого блуждающих нервов различна. Правый блуждающий нерв при переходе в груд­ную полость лежит спереди от правой подклю­чичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и на уровне нижнего края правого главного бронха подходит к зад­ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи­щеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуж­дающий нерв проходит впереди начального от­дела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возврат­ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв про­ходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в брюшную полость. Блужда­ющие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими ствола­ми и спинномозговыми нервами.

Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-ганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхно­сти головок ребер. Симпатический ствол про­ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару­жи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вме­сте с блуждающими нервами участвуют в обра­зовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутрен­ностные нервы, п. splanchnicus major (от V— IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят в межмышечную щель ножек диафрагмы и направляются к узлам чревного (солнечного) сплетения.

4. Способы остановки кровотечений при опера­циях на печени. Для временной остановки кро­вотечения могут использоваться пальцевое сдав-ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-две-надцатиперстной связки. Последний способ может применяться не более 15 мин из-за угро­зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз­лияниями в органах желудочно-кишечного тракта и явлений коллапса. Сдавление пече-ночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажи­мом.

Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механиче­ские, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты.

Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевяз­ка сосудов в ране, тампонада раны.

Среди специальных печеночных швов следует отметить шов Кузнецова — Пенского, Оппеля и др. (рис. 240). Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеноч­ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­ность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затя­гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.

Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с прове­дением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке пре­дотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

Изолированная перевязка сосудов применя­ется в качестве дополнения к печеночному шву.

Из физических методов остановки кровоте­чения используют горячие компрессы. Марле­вую салфетку, смоченную горячим изотониче­ским раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5—10 мин. Иногда используют электрокоагу­ляцию, однако образующийся при этом на по­верхности среза печени струп может распла­виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово­течение.

Из биологических методов остановки крово­течения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим плас­тическим материалом, быстро прирастающим к поврежденной поверхности печени.

В качестве гемостатического препарата для остановки кровотечения из печени предложены фибринные и коллагеновые пленки и губки.

Резекция печени. Различают атипичные (кра­евая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необ­ходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий уда­лению участок ткани иссекают. Перевязку со­судов и желчных протоков производят непо­средственно в ране.

Клиновидная резекция может быть выпол нена двумя способами: с предварительной пере­вязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, под­лежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­жают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосу­дов ткань печени временно сдавливают паль­цами в пределах намеченной резекции и кли­новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­вают зажимами и перевязывают. Раневые по­верхности сближают и сшивают узловыми кет-гутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.

Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени.

При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом яв­ляется шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— 1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные анатомические резекции произво­дятся с учетом внутриорганной структуры пе­чени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментар­ные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторон­няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

Холедохотомия

Показания: камни, сужения общего желч­ного протока, гнойный холангит, наличие па­разитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии.

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­ходят общий желчный проток, пользуясь паль­пацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протя­жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­ченочных протоков и выполнения необходимых манипуляций (удаление камня и др.) проверяют проходимость протока в проксимальном и ди-стальном направлениях путем зондирования пу-говчатым зондом и с помощью интраопераци-онной холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского или Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про-ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет-гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто-вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке.

Разрез желчного протока можно зашить на­глухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости.

Билет № 22