3. Операции на молочной железе

Операции при гнойных маститах

Хирургическое лечение гнойных маститов за­ключается во вскрытии и дренировании скопле­ний гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию.

Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некроти­ческого процесса. Вскрытие подкожных гной­ников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка.

Такие разрезы предотвращают тяжелые по­вреждения радиально расположенных протоков железы. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют мягкими резиновыми полос­ками и трубчатыми дренажами и частично уши­вают.

При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут при­меняться радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда мно­жественными. Однако косметические резуль­таты подобных операций часто бывают неудо­влетворительными. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значи­тельная деформация и обезображивание желе­зы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дуго­образного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Длина разреза должна варьировать в зави­симости от локализации и распространенности нагноения.

Молочную железу после разреза кожи и под­кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажа­ют ее заднюю поверхность и вскрывают гной­ную полость радиальным разрезом ткани же­лезы.

Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар­маны.

После введения трубчатых дренажей с боко­выми отверстиями молочную железу уклады-

вают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия флегмоны и абсцесса, расположенных позади молочной железы — между ней и грудной фас­цией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).

Радикальная мастэктомия

Показания: рак молочной железы. Обез­боливание — эндотрахеальный наркоз. Положе­ние больной на спине.

Плечо на стороне операции отводят в сто­рону под прямым углом.

Молочную железу окаймляют двумя кож­ными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6—8 см.

Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к сере­дине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Отделение кожных лоску­тов производят вверх — до ключицы, медиаль­но — до середины грудины, латерально — до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз — до реберной дуги.

Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают под­кожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пе­ресекают, обычно на указательном пальце ле­вой руки, сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и гру­дины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, добиваясь превращения подмышечной ямки, предлопаточной щели и подключичной области в подобие анатомического препарата. Обере­гают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним бло­ком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфа­тическими узлами.

Кровотечение из образовавшейся ббльшой раневой поверхности останавливают наложе-

нием простых и прошивных лигатур, а также электрокоагуляцией. Для удаления крови и лим­фы, которые скапливаются после операции под кожей, вдоль основания латерального кожного лоскута укладывают дренажную трубку с мно­жественными боковыми отверстиями, которую выводят наружу через отдельный небольшой разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины. Хорошая мобилизация кожных краев обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и ушить рану узловыми швами без большого натяжения.

При большом натяжении прибегают к допол­нительным разрезам с целью формирования и перемещения кожных лоскутов для пластиче­ского закрытия дефекта.

Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохра­няется большая грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы

Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль.

Операцию производят под местной анесте­зией или эндотрахеальным наркозом.

Кожный разрез ведут радиально от края око­лососкового кружка над прощупываемым пато­логическим образованием.

Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки мо­лочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков. Тщательно останав­ливают кровотечение. Полость в железе ликви­дируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. На­кладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

При локализации подлежащего удалению участка молочной железы вблизи околососкового кружка кожный разрез для лучшего кос­метического результата можно вести не ради-ально, а по краю кружка — соответственно гра­нице пигментации.

Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез производить дугообразно по ходу кожной складки под же­лезой.

4. Таз pelvis - часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связ­ками. Выход таза закрыт мягкими тканями, со­ставляющими особую часть тела — промеж­ность, perineum. Очертания промежности пред­ставляют форму двух областей (треугольников): мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроход­ной, regio analis.

Костную основу таза составляют тазовые (лоб­ковые, подвздошные, седалищные) кости, крес­тец и копчик. Впереди лобковые кости соединя­ются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж­нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis.

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sac-roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Большой таз об­разован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Малый таз представ­ляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя апертура таза, apertura pelvis su­perior, представлена пограничной линией. Ниж­нее отверстие, или нижняя апертура таза, aper­tura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седа­лищными буграми, нижними ветвями седалищ­ных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом.

К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В боль­шом тазу располагается подвздошно-пояснич-ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется

к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль-ный футляр этой мышцы срастается с латераль­ным отделом паховой связки и arcus iliopecti-neus. В малом тазу к пристеночным мыщцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчико­вая, т. coccygeus. Грушевидная мышца начинает­ся от передней поверхности крестца, латераль-нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя над- и подгрушевидные отверстия. Через надгру-шевидное отверстие в ягодичную область направ­ляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное отверстие — ниж­ний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седа­лищный нерв, задний кожный нерв бедра и половой сосудисто-нервный пучок.

Внутренняя запирательная мышца берет на­чало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель для прохождения в се-далищно-прямокишечную ямку полового сосу­дисто-нервного пучка. Копчиковая мышца не всегда хорошо выражена.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диа­фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani. Она начинается от внут­ренней поверхности нижней ветви лобковой кос­ти, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae pelvis, которая является утолщением фасции внутренней запирательной мышцы и имеет про тяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищной ости. Прикрепля­ется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к коп­чику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пуч­ками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. По­следний берет начало от lig. anococcygeum, окру­жает прямую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма, diaphrag-ma urogenitale (рис. 112), представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выпол­няет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутри-брюшной фасции и разделяется на париеталь­ную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покры­вает пристеночные мышцы полости таза:

m. piriformis, т. obturatorius internus, т. сос-cygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profun­dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее вы­ражена эта фасция в области внутренней запи-рательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищ­ной ости, париетальная тазовая фасция, утол­щаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten-dineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покры­вающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fas­cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при неболь­шом усилии разъединяется, и клетчатка под-брюшинного этажа малого таза может сооб­щаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через про­межность. Париетальная фасция таза, покры­вающая глубокую поперечную мышцу промеж­ности сверху, называется верхней фасцией мо­чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uro-genitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диа­фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срас­таются, образуя поперечную связку промежно­сти, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого та­за замкнутые вместилища (капсулы), отде­ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатиче­ские сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное по­ложение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pel­vis subcutaneum .

Билет № 12

1. Передняя область плеча, regio brachii anterior

Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги­ба. N. medianus в нижней трети плеча распола­гается на 1 см медиальнее артерии. Практиче­ски проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. На протяжении этой борозды прощупывается плечевая кость, к которой можно прижать арте­рию с целью временной остановки кровотече­ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует таковой основного сосудисто-нервного пучка, а начиная со средней трети идет по линии, соединяющей середину sulcus bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. Проекция п. radialis на переднюю область плеча определяется только в нижней трети плеча, по­скольку на остальном протяжении он распола-

гается на задней его поверхности. В нижней трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis lateralis, которая является ориентиром для опе­ративного доступа к лучевому нерву и плечевой кости.

Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. По­верхностная фасция имеет вид тонкой пластин­ки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латераль­ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus del-toideopectoralis. У медиального края той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в ее расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под нее. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо­дится в одном фасциальном футляре с п. cuta-neus antebrachii medialis. Он располагается ме­диально от нее, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной по­верхности верхней половины плеча разветвляет альной межмышечной перегородкой плеча, рас­полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколь­ко глубже, в одном с ней фасциальном влагали­ще, лежит п. ulnaris, который на границе верх­ней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в зад­нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — п. radialis. На уров­не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с a. profunda brachii уходит в щель между длин­ной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегород­ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь между ла­теральной головкой m. triceps brachii и т. bra-chialis, а на границе с локтевой ямкой — между m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмы­шечных щелях нерв идет в сопровождении луче­вой коллатеральной артерии, a. collateralis radia­lis, — конечной ветви a. profunda brachii.

Задняя область плеча, regio brachii posterior

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представле­на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахо­дятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutane­us brachii posterior, задний кожный нерв пред­плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробо­дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой ко­стью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыва­ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней тре­ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничи­вая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаю­щими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция п. radialis определяется спи­ральной линией, идущей от нижнего края m. la­tissimus dorsi до точки, расположенной на грани­це средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трех­главой мышцы. В средней трети плеча п. radia­lis прилежит непосредственно к кости, чем объ­ясняется возникновение иногда парезов или па­раличей после наложения кровоостанавливаю­щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю опера­ционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9).

A. profunda brachii в средней трети плеча де­лится на две конечные ветви: a. collateralis ra­dialis и a. collateralis media. Первая сопровожда­ется п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recur-rens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее меди­альной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.