2. Трахеотомия-операция рассечения передней стенки трахеи с целью оперативного доступа в ее полость.

Трахеостомия- операция рассечения передней стенки трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Выполняется по неотложным показаниям.

Постоянная трахеотомия- операция рассечения передней стенки трахеи с иисечением и подшиванием слизистой к краям кожной раны. Выполняется в плановом порядке.

Показания к неотложной трахеостомии:

1. Инородное тело.

2. Травмы:

1. Тяжелая черепно-мозговая травма, переломы свода черепа и основания черепа, осложнения нарушения функции дыхания.

2. Травмы челюстно-лицевой области с повреждением дыхательных путей.

3. Переломы подъязычной кости и хрящей гортани.

4. Ножевые и огнестрельные ранения области шеи.

5. Химические и термические ожоги верхних дыхательных путей.

1. Острые воспалительные и общие заболевания с нарушением проходимости дыхательных путей.

   1. Острый круп, дифтерия.

   2. Гнойно-некротическая ангина.

   3. Аллергический отек гортани.

2. Злокачественные опухоли, нарушающие проходимость гортани и трахеи.

3. Отравления, столбняк, полиомиелит, осложненные нарушения функции дыхания.

4. Осложнения после операции на сердце. Легких, вилочковой железе (если возникает необходимость проведения искусственной вентиляции легких).

Инструменты для трахеостомии:

1. Общехирургические инструменты: скальпель, пинцеты, сосудистые зажимы, ножницы общехирургические, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал.

2. Инструменты специального назначения: остроконечный скальпель желобоватый зонд, острозубые крючки для фиксации гортани, крючок для перешейка щитовидной железы, трахеорасширитель Труссо, набор трахеостомических трубок Люэра (канюль).

Положение больного на операционном столе- на спине. Под плечевой пояс подкладывается небольшой валик. Голова слегка запрокинута кзади. Обезболивание. Операция выполняется под местной инфильтрации- онной анастезией 0,25-0,5% раствором новокаина. Возбудимым больным дают наркоз. Детям предпочтительнее эндотрахеальный наркоз.

Виды трахеостомии.

1. Верхняя трахеостомия - рассечение 2 и 3 хрящевых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы. Производится обычно у взрослых.

2. Средняя трахеостомия - рассечение колец трахеи, лежащих позади перешейка щитовидной железы после предварительной перевязки и рассечения перешейка.

3. Нижняя трахеостомия - рассечение 4 и 5 колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Выполняется чаще у детей, что связано с возрастными топографо-анатомическими особенностями трахеи.

Оперативный доступ (верх. ТС)

Продольный разрез кожи на 5-6 см ниже от угла щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, по желобоватому зонду рассекают белую линию шеи, образованную второй и третьими фасциями.Раздвигают тупыми крючками мышцы, вскрывают париетальный листок четвертой фасции ножницами, введенными под перешеек щитовидной железы. Крючком для перешейка щитовидной железы сдвигают перешеек книзу, обнажая верхний отдел трахеи.

Оперативный прием

Острозубым крючком, введенным под перстневидный хрящ, фиксирующий гортань и трахею, подтягивая органы вверх. Остроконечным скальпелем производится рассечение по средней линии второго и третьего колец трахеи в продольном направлении. При этом рекомендуется держать скальпель под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху. Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи «на себя», то есть изнутри - кнаружи, что является более безопасным. Первое кольцо необходимо тщетельно оберегать от травмы во избежании последующего стеноза гортани.

Методом выбора может служить поперечный разрез стенки трахеи через связку между ворым и третьим кольцами трахеи.

В разрез трахеи вводится трахеорасширитель, бранши его раздвигаются. Слизистую оболочку смазываем тупфером с 5-% раствором новокаина (сразу после рассечения колец), следуя вверх и вниз, для предотвращения кашлевого рефлекса. Следует помнить, что при дифтерии эти кашлевые толчки ведут к выбрасыванию больным весьма вирулентной инфекции в лицо хирурга и помощника. Поэтому хирург и должен воспользоваться кратким периодом рефлекторной задержки дыхания (апноэ) вслед за вскрытием трахеи и смазать слизистую местным анестетиком.

Врач убеждается, что инструмент находится в просвете трахеи (!) и вводит трахеостомическую трубку (канюлю). Введение трубки в просвет трахеи выполняется в три этапа:

1. Щиток трубки располагают во фронтальной плоскости к хирургу, носик канюли вводится в разрез.

2. Щиток переводят в саггитальную плоскость по отношению к хирургу, трубка располагается по оси трахеи.

3. Трахеостомическая трубка продвигается вниз и погружается в просвет трахеи. Щиток укладывается на поверхность кожи шеи, одновременно извлекают трахеорасширитель.

Предтрахеальную фасцию подшивают к коже в виде губовидного свища для предотвращения развития подкожной эмфиземы или весьма тяжелой эмфиземы средостения.

Между щитком трубки и раной прокладывают салфетку. Трахеостомическую трубку фиксирруют с помощью ранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задне-боковой поверхности шеи. Рана послойно зашивается и закрывается асептической марлевой повязкой.

Техника нижней трахеостомии. Оперативный доступ.

Продольный разрез кожи длиной 5-6 см, по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки. По желобоватому зонду рассекают вторую фасцииииию шеи и проникают в межапоневротическое пространство. Осторожно раздвигают клетчатку и при необходимости пересекают между двумя лигатурами яремную венозную дугу. Следует всегда помнить, что в венах шеи давление отрицательное и при их ранении может возникнуть воздушная эмболия. По зонду рассекают третью фасцию шеи и выходят на трахею. Отодвигаем книзу тупым фарабефовским крючком плечеголовый ствол и левую одноименную вену. Здесь необходимо помнить о возможном положении на передней стенке трахеи непарной артерии щитовидной железы (a. thyreoidea ima) и при необходимости ее пересечь между двумя лигатурами. Перешеек щитовидной железы слегка оттягивают тупым крючком вверх. После расслоения четвертой фасции становятся видимыми кольца трахеи. Проводится тщательный гемостаз.

Оперативный прием

Трахею фиксируют острым однозубым крючком по средней линии, подтиягиваюют кверху и рассекают четвертое и пятое (иногда шестое) кольца трахеи. Момент вскрытия трахеи сопровождается резким кашлем с выделением мокроты и слизи. Слизистую оболочку смазываем тупфером с 5-% раствором новокаина (сразу после рассечения колец), следуя вверх и вниз, для предотвращения кашлевого рефлекса.

Отверстие в трахее расширяют трахеорасширителем и вводят трахеостомическую трубку (канюлю). При этом соблюдается этапность введения трубки, изложенная ранее. Правильное стояние трахеостомической определяется по струе воздуха, выходящей синхронно дыханпию больного. Предтрахеальную фасцию подшивают к коже в виде губовидного свища для предотвращения развития подкожной эмфиземы или весьма тяжелой эмфиземы средостения. Рана послойно зашивается и закрывается асептической марлевой повязкой.

Техника операции трахеостомии по Бьёрку

На передней стенке трахеи выкраиваютлоскут размером 0,7-1 см с основанием, обращенным книзу, вершина лоскута, образованная за счет межкольцевой связки, прошивается швом-держалкой и фиксируется к нижнему углу раны. По окончании канюленосительства шов, фиксирующий лоскут, пересекают. Лоскутом закрывают отверстие в стенке трахеи и фиксируют его двумя – тремя швами. Трахеостомия по Бьёрку предупреждает рубцовые стриктуры подсвязочного пространства.