4. Кишечные швы

Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку по­лого органа пищеварительного тракта (пище­вод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и сли­зистую оболочку.

Общие требования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных по­верхностей и адаптации остальных слоев стен­ки, особенно при операциях на толстой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рас­сасывающегося материала (кетгут) при наложе­нии на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в просвет желудочно-кишеч­ного тракта, и нерассасывающегося — при на­ложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерас­сасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колю­щих) игл (прямых или изогнутых).

В стенке пищеварительного тракта различа­ют 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку; 2) подслизистый слой; 3) мышечную оболочку; 4) серозную оболочку (на пищеводе — адвен-тициальную). Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров — внутреннего (слизистая оболочка и подслизистый слой) и наружного (мышечная и серозная оболочки). Между фут­лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая смещение внутреннего и наружного футляров по отношению друг к другу. Между внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, в разной степени выра­женная в различных отделах пищеварительного тракта. Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквоз'ной шов) или захва­тывать лишь один из них. В большей степени изложенным требованиям для кишечного шва соответствует методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов прохо­дит через все слои рассеченной стенки органа, а второй (наружный) — через слои наружного футляра.

В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необ­ходим еще один — наружный шов, который не проникал бы в просвет желудочно-кишечного тракта, а проходил только через слои наруж­ного футляра (серозную и мышечную оболоч­ки). Отсюда все кишечные швы можно разде­лить на внутренние краевые (сквозные) и на­ружные серозно-мышечные (асептические). Та­ким образом, почти любая модификация кишеч­ного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного).

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу-товый шов — нить проводят через края сши­ваемых стенок по принципу слизистая оболоч­ка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь.

Вворачивающий скорняжный шов Шмиде-на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кна­ружи, т. е. слизистая оболочка — серозная обо­лочка, слизистая оболочка — серозная оболоч­ка. Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачивают­ся, соприкасаясь своими серозными поверх­ностями.

Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узелками внутрь просвета.

Асептические швы. Серозно-мышечный шов: вкол и выкол иглы в каждом стежке произво­дят через серозный и мышечный слои.

Кисетный шов — серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погруже­ния культи червеобразного отростка, двенадца­типерстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно-мышечного слоя — получается шов в виде буквы Z.

Гемостатические швы. Такие швы наклады­вают с целью надежного гемостаза сосудов пересеченной стенки желудочно-кишечного тракта.

Гемостаз достигается при наложении крае­вого непрерывного обвивного кетгутового шва и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на более крупные сосуды, особенно в стенке же­лудка, приходится накладывать отдельные об­калывающие швы. Кроме того, существуют спе­циальные гемостатические швы. Из них остано­вимся на шве Ревердена — Мультановского и на «строчечном» шве.

Петельный шов Ревердена — Мультановского. При наложении крае­вого обвивного шва после проведения стежка нить пропускают в петлю («взахлест») и за­тягивают.

«Строчечный» шов. Чаще применяют при ушивании культи желудка во время резек­ции. Шов накладывают следующим образом (рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иг-, лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны боль­шой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают же­лудок в обратном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее опять спереди назад на середине расстояния между пер­вым и вторым вколами и, выведя ее на противо­положную сторону, повторяют описанный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону малой кривизны, и т. д. Таким образом, полу­чается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок желудка сдавливается и проходящие в нем со­суды сжимаются.

Механический шов. В последнее время нахо­дит все более широкое применение при опера­циях на желудочно-кишечном тракте: резекция желудка и кишки, наложение гастроэнтеро-анастомоза и др.

Шов выполняют с помощью сшивающих ап­паратов и танталовых скрепок. Наибольшее распространение получили аппарат УКЖА-60 (аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного шва на толстой кишке), а также аппараты УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого) и УО (ушиватель органов), используемый так­же в хирургии желудка.

Преимущества механического шва: быстрота его наложения, простота и надежность стери­лизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала.

Модификация кишечных швов. В практике применяются кишечные швы однорядные, двух­рядные и трехрядные. До настоящего времени вопрос о лучшей модификации кишечного шва еще не решен. Большинство хирургов наклады­вают двухрядные швы, а на толстую кишку и пищевод — трехрядные.

Однорядный сквозной шов. Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишеч­ного тракта соединяют отдельными узловыми швами, когда лигатура проходит через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или сли­зистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, и узел завя­зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен в просвет кишки. Однорядные швы образуют тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, не создает условий для образования внутристе-ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее герметичен, отсюда необходимость в более час­тых швах, что нарушает кровоснабжение ана­стомоза. При однорядном шве менее надежен гемостаз, поэтому перед наложением этого шва приходится перевязывать кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Двухрядный шов. Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединя­ют двумя рядами швов: внутренним — через все слои и наружным — серозно-мышечным (рис. 220). Покажем двухрядный шов на приме­ре анастомоза кишки конец в конец.

Перекрытые зажимами после резекции участ­ка кишки проксимальный и дистальный концы сближаются друг с другом задними поверхнос­тями. Отступя от зажима на 0,7—1,0 см, задние поверхности сближенных стенок кишки сши­вают отдельными узловыми серозно-мышечны-ми шелковыми швами. Расстояние между шва­ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в ка­честве держалок, остальные срезают. Скальпе­лем под зажимами поочередно пересекают пе­режатые участки кишки: просветы обеих петель кишки вскрыты. Образовались 4 губы; две из них соответственно наложенному серозно-мы-шечному шву называют внутренними, две дру­гие — наружными. Для предупреждения по­ступления кишечного содержимого в рану ана­стомоз за две держалки несколько приподни­мают над операционной раной или временно вводят в просвет кишки марлевую салфетку. Накладывают непрерывный обвивной, иногда узловой кетгутовый шов сначала на внутренние губы, а затем той же нитью сшивают и перед­ние губы, либо непрерывным вворачивающим швом Шмидена, либо отдельными узловыми швами с узелками в просвет кишки (1 ряд швов). Перед сшиванием передних губ марле­вую салфетку из просвета кишки удаляют. Про­изводят туалет раны, смену инструментов и перчаток. Поверх накладывают отдельные узло­вые шелковые серозно-мышечные швы от одной держалки до другой (2 ряда швов).

Трехрядные швы. Включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают надежную герметичность, хоро­ший гемостаз.

вворачивающего шва Шмидена и узловые шел­ковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» (рис. 232) при­водящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с по­мощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желуд­ка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наи­более опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого же­лудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transver-sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Кишечные анастомозы

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец (рис. 233).

Анастомоз конец в конец — прямое соедине­ние концов полых органов с наложением двух-или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диа­метра (тонкой и толстой) этим видом анасто­моза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и со­единяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опас­ности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при со­единении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с тол­стой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с кон­цом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанасто-моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда ука­зывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дисталь-нее: например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок — конец подвздошной кишки соединяет­ся с боковой поверхностью поперечной; илео-

трансверзоанастомоз бок в конец — образова­ние анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной обо­дочной кишки.

Ушивание ран тонкой кишки

Доступ — срединная лапаротомия. При не­большой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затяги­вании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантимет­ров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный — узловыми шелковыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают в поперечном направлении (рис. 234). Брюшную полость тщательно осу­шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Резекция тонкой кишки

Показания: опухоли кишки или ее бры­жейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — сре­динная лапаротомия.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От­деление брыжейки от кишки может быть про­изведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клино­видно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки) (рис. 235).

Резекция кишки. На проксимальный и дис-тальный концы удаляемого отдела кишки в ко­сом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжееч­ному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Этим достигаются лучшее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки в области анастомоза, а также увеличе­ние ширины просвета кишки в месте анасто­моза.

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае­мой резекции и кнаружи от наложенных жест­ких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким-зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают.

Формирование энтероэнтероанастомоза начи­нают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Особенно тщатель­но накладывают швы у брыжеечного края киш­ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом, а передние края (губы) — вворачивающим швом Шмидена. По­верх кетгутового шва на переднюю стенку ана­стомоза накладывают узловые шелковые сероз-но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры­жейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили­зация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно.

Формирование культи приводящего и отводя­щего отделов кишки после резекции выполня­ют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отсту­пя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

Ушивание отверстия в желудке при прободной язве

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, кото­рое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие уши­вают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с по­следующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении (рис. 227).

Осушение брюшной полости. Из брюшной полости электроотсосом и сухими салфетками тщательно удаляют желудочное содержимое и выпот. Рану брюшной стенки послойно заши­вают наглухо.

Билет № 16