2. Ампутация и экзартикуляция пальцев

Основной принцип усечения пальцев — макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой \шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — моче­половая область, regio urogenitalis, и задний — заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — коп­чиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний — с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio-rectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди — т. transversus perinei superfi-cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально — нижние ²/з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

Билет № 6