2. Лопаточная область, regio scapularis

Ориентиры: ость лопатки, акромион, медиальный, ла­теральный края и угол лопатки.

Границы: верхняя - по линии, соединяющей акромион с остистым отростком С VII , нижняя — по горизон­тальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная = внутренний край ло­патки, латеральная = вертикальная линия от основания акромиона вниз.

Кожа толстая, подвижность ограничена. Фасция слаборазвита. Мышцы - в два слоя. Поверхно­стно - m. latissimus dorsi и m. trapezius. Глубоко - m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­щей вид апоневроза. В результате сраще­ния ее с краями и остью лопатки - 2 костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное образовано одноимен­ной ямкой лопатки и fascia supraspinata. В нем- m. su­praspinatus. Между мышцей и дном ямки - a. suprascapularis с венами и одноименный нерв (из плечевого сплете­ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное incisura scapulae и lig. transversum scapulae superius). А. suprascapularis, ветвь truncus thyrocervicalis, располагаясь над верхней попереч­ной связкой лопатки, с венами огибает лопаточную ость и идет в подостное ложе.

Подостное ложе образовано одноименной ямкой ло­патки и fascia infraspinata. В нем - m. infraspinatus и teres mi­nor. Под m. infraspinatus, на лопатке - a. circumflexa scapulae (ветвь a. subscapularis) и г. descendens a. transversae colli, с венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ный край лопатки, прободает подостную фас­цию и входит в подостное клетчаточное про­странство, образуя анастомозы с a. sup­rascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее a. subscapularis.

Дельтовидная область, regio deltoidea

Соответствует месту расположения м.deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Ориентиры: передний и задний края m. deltoideus, ключица и акромиально-ключичное сочленение, акромион и ость.

Граница: верхняя - по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, ниж­няя - по горизонтальной ли­нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и latiss. dorsi; передняя и задняя = края m. deltoideus.

Проекция выхода n. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости - точка пересе­чения вертикальной линии от акромиона до заднего края m. deltoideus (на 6 см ниже угла акромиона). Эта же точка соответствует уровню хирур­гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее n. сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axil­laris).

Кожа толстая, малоподвижная. Поверхностный и глубокий листки собствен­ной фасции -футляр m. deltoideus. От поверхностного листка в мышцe идут СТк. отроги, разделяющие m. deltoideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую.

В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе­редним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, располагается v. cephalica, которая на­правляется в подключичную обл.

Под m. deltoideus - поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем сосудисто-нервный пучок: n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопро­вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево­го сплетения, располагается проксимально от сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы­шечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургиче­скую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вы­вихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей сюда из подмышечной впадины, оги­бая хирургическую шейку плеча спереди.

PUDENDUM MASCULINUM

Половой член. Состоит из 3 пещеристых тел, corpus cavernosum penis, начина­ются от нижних ветвей лобковой и седалищной костей. Расположенное ниже пещеристое тело содержит уретру, называется губчатым телом corpus spongiosum. На­чальные отделы пещеристых тел = ножки, crura penis. Они покрыты m. ischio-cavernosus. Задний конец губчатого образует утолщение — луковицу, bulbus penis, прикрытую луковично-губчатой мышцей. Передний конец губчатого тела заканчивается головкой члена. Пещеристые тела и губчатое тело покрыты fascia penis - продолжение соб­ственной фасции промежности; каждое пеще­ристое и губчатое тело окружено белочной обо­лочкой, tunica albuginea. Кожа очень подвижна. На переднем конце образует дупликатуру - крайнюю плоть, preputium.

Кровоснабжение и иннервация из полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия отдает ветви: а. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, го­ловке и частично к губчатому телу; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены - в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплете­ние мочевого пузыря. Лимфоотток - к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным ЛУ (частично).

Мочеиспускательный канал, urethra. 20—22 см. Делится на предстатель­ную, pars prostatica, перепончатую, pars membranacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из последней выделяют еще луковичную часть. В 1й части уретры по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки простаты. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия уретры (непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия уретры. На всем протяжении уретра образует два изгиба: верхний подлонный — при переходе перепончатой части в пещеристую и нижний предлонный — при переходе фиксированной ча­сти уретры в подвижную. Кровоснабжение за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови - через вены члена в венозное сплетение МПузыря, лимфоотток — в паховые ЛУ. Иннервация осуществляется из по­лового сплетения.

Мошонка и ее органы. scrotum - кожное мешковидное обра­зование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, придаток и мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки имеет следующие слои (и оболочки яичка): 1) кожа; 2) мя­систая оболочка, tunica dartos; 3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fas­cia cremasterica; 5) m. cremaster; 6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; 7) влагалищ­ная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.

Кровоснабжение за счет внутренней половой a. cremasterica. Венозный от­ток - в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis; лимфоотток — в поверхностные паховые ЛУ. Иннервация - ветвями из полового, поясничного и крестцового сплетений.

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis. В яичке различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края - придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: tunica vaginalis testis и tunica albuginea. Влагалищная оболочка покрывает боль­шую часть яичка и имеет lamina parietalis, и lamina visceralis. Между ними - небольшая серозная полость (при патологии в ней скапливается жидкость, например при водянке).

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis и a. cremaste­rica. Отток крови происходит в яичковую вену через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика и оканчиваются в парааортальных и паракавальных ЛУ. Иннервация за счет яичкового сплетения.

Семенной канатик, funiculus spermaticus - комплекс образований: семявыносящий проток, ductus deferens, артерия се-мявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis), яичковая артерия, a. testicularis, лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока, лимфатические сосуды, нервное спле­тение (яичковое и семявыносящего протока), остаток влагалищного отростка брюшины, рых­лая клетчатка. Все эти образования покрыты fascia spermatica externa; под ней - m. cremaster с fascia cremas-terica и fascia spermatica interna.

Длина семенного канатика в процессе опуска­ния яичка увеличивается, составляя у взрослых в среднем 15—20 см. Семенной канатик начи­нается от придатка яичка, а кончается у внут­реннего отверстия пахового канала.

Операция при внематочной беременности

Положение больной на спине. Обезболивание общее.

Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-дер­жалки или матку захватывают щипцами Мюзо. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим - на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллель­но трубе. По мере отсечения трубы на мезосальпинкс накладывают 2-3 кровоостанавли­вающих зажима. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют.На рану рога матки накладывают 2-3узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Перитонизацию раневой поверх­ности производят путем наложения непрерыв­ного кетгутового шва, начиная с брюшинного покрова угла матки, наподобие серозо-серозного шва на передний и задний листки мезосаль­пинкса. Для перитонизации угла матки можно использовать круглая связка. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Техника удаления маточной трубы с оставле­нием ее культи не отличается от описанной ранее операции. Культю перитонизируют широ­кой связкой матки.

Консервативные операции при трубной бере­менности. Производятся, когда состояние трубы позволяет ее сохранить. Плод­ное яйцо удаляют через продольный разрез без ущерба для проходимости просвета трубы. При сомнении в возможности сохранения про­света трубы в ее просвет может быть введен на 6-8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец выводят на БСтенку.