2.Операции на нервах

Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей чаще всего служат их ранения и опухоли. При нарушении целост­ности нервных волокон срастание их первич­ным натяжением исключается.

Нейрорафия, neuroraphia

Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сши­вании иссеченных концов поврежденного нерва конечности.

Концы поврежденного нерва отсекают ост­рым скальпелем или лезвием безопасной брит­вы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж­ную оболочку (эпиневрий), захваченную глаз­ным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связы­вают провизорно одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накла­дывают 2—4 таких шва; затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сбли­жают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы (рис. 144). Если швы прорезаются, можно на­ложить не продольные, а П-образные эпинев-ральные швы по Нажотту. Однако при их вы­полнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Окутыванием места шва нерва фибриновой пленкой или консерви­рованной амниотической оболочкой наряду с помещением его в неповрежденные ткани (тубаж нерва) можно предупредить повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань.

При больших дефектах, образующихся после иссечения концов нерва, сблизить эти концы удается, лишь изменив положение конечности, например согнув конечность в суставе при сши­вании лучевого, срединного или седалищного нерва или переместив сшитый нерв на сги-бательную поверхность конечности и согнув ее. Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно переместить с дорсальной стороны локтевого сустава на его переднюю поверхность. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед.

Цель операции сшивания концов поврежден­ного нерва — сблизить имеющие нормальную структуру центральный и периферический кон­цы, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки перифери­ческого конца, в котором аксоны и их мие-линовые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед после повреждения, если при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

Ранний отсроченный шов нерва технически выполнить легче, чем вторичный шов, когда найти и выделить из рубцовых тканей повреж­денный нерв трудно.

Вторичный шов нерва применяется через раз­личные сроки после ранения (от 4—6 нед до нескольких лет) и состоит в иссечении рубца нерва и сшивании его усеченных концов. При вторичном шве нерва приходится делать боль­шие разрезы и находить в пределах здо­ровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводи­мости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.

Успех операции сшивания концов повреж­денного нерва зависит от точного сопостав­ления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки пери­ферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже из­менив положение конечности, приходится при­бегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.

Невролиз, neurolisis

Невролизом называется операция высвобожде­ния нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.

Положение больного на спине или на жи­воте в зависимости от локализации повреж денного нерва. При операции на верхней конеч­ности руку отводят на приставной столик.

Оперативный доступ осуществляют иссече­нием рубцовой ткани и дополнительными раз­резами над проекцией неповрежденных отде­лов нерва или окольным путем, когда место рассечения кожи и фасции не совпадает с про­екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше и ниже места повреждения и берут на рези­новые полоски-держалки, после чего скальпе­лем рассекают рубцы над нервом и освобож-

дают из них нерв. Приподняв нерв на дер­жалках, проверяют его проводимость стериль­ным электродом. Если выявляется проводи­мость нерва, его закрывают влажной салфет­кой и производят полное иссечение рубцовой ткани.

После тщательного гемостаза нерв помещают в неизмененные ткани, свободные от рубцов. Рану послойно зашивают.

При отсутствии проводимости ниже повреж­дения показан шов нерва.

3. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневро­зов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых лю­дей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного от ростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышца­ми. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не опреде­ляется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.

Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Под влиянием повы­шенного внутрибрюшного давления сухожиль­ные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через воз­никшие щели выпячивается и брюшина, появля-

ются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возни­кают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и тол­стая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.

Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюш­ной полости.

Пупок, umbilicus, представляет собой втяну­тый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо — щель в белой линии с острыми и ров ными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пу­почное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.

Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являют­ся семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности ко­торых проходит п. ilioinguinalis. В состав семен­ного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv. deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sym-pathicus deferentialis, plexus sympathicus testicu­laris и остаток влагалищного отростка брюши­ны. Все эти образования заключены в фасци-альную оболочку, образованную поперечной фасцией.

В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки.

Поверхностное паховое кольцо, annulus ingui­nalis superficialis, образовано двумя расходящи­мися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца под­крепляется дугообразно идущими межножко-выми волокнами, fibrae in tercru rales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, про­дольный размер его 2—3 см, поперечный 1 — 2 см. У женщин размеры поверхностного коль­ца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубо­кого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка — поперечной фасцией, связан­ной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в трети всех случаев под­крепляется сухожильными волокнами попереч­ной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внут­ренней косой и поперечной мышц живота, сра­щенными между собой. Нижней стенкой пахо­вого канала является паховая связка.

Пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответ­ствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щелеобразно-овальные и треуголь­ные. При щелеобразно-овальной форме внут­ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубо­кое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внут­ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообраз­но книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на боль­шем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. В таких случаях клапанная функция мышц от­сутствует и имеются более благоприятные усло­вия для возникновения паховых грыж.

4. Мочеполовой треугольник. В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, m. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице мужского полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выпол­няет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Билет № 5

1. Передняя область голени, regio cruris anterior

Граница с задней областью проводится ме­диально — по внутреннему краю tibiae, лате-рально — по борозде, разделяющей малоберцо­вые мышцы и m. soleus.

Проекции передних большеберцовых ар­терии и вены и глубокого малоберцового нерва определяются (на выпрямленной конечности при срединном положении стопы) по линии,

проводимой от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас­стояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отде­лах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae late-ralis, на переднемедиальной стороне — v. saphe­na magna в сопровождении п. saphenus. Поверх­ностный малоберцовый нерв, п. peroneus super-ficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у на­ружной границы передней поверхности голени. Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она проч­но сращена с надкостницей передней поверх­ности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмы шечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикреп­ляющуюся к переднему краю, и septum inter­musculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Передняя межмышечная перегородка голени разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы на­ружного и заднего лож голени.

В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, от­граниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышеч­ной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lon-gus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. ex­tensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).

В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние тре­ти одноименной кости. Между порциями длин­ной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка болыпеберцовой и от го­ловки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. pero­nei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

Сосудист о-н ервный пучок перед­него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и п. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, перехо­дит в переднее ложе через отверстие в membra-na interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 — 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фикси­рован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещает­ся на болыпеберцовую кость и лежит в проме­жутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровож­дается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cru­ris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спере­ди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели меж­ду порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, образующую анастомозы с ветвями a. genus descendens и a. genus inferior medialis.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят ме­диальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.