1. Локтевая ямка (fossa cubiti)

Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвыше­ния: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиаль­ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anterio-res lateralis et medialis, являющимися продолже нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­лит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной склад­кой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба прое­цируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артери­ального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая, через нее просвечивают по­верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх­ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late-ralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ющийся продожением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от ве­ны. На медиальном мышечном возвышении рас­полагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обра­зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья.

При всех разнообразных вариантах поверхност­ных вен локтевой ямки положение этого пробо­дающего анастомотического ствола остается по­стоянным. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон.

Фасция выражена неравномерно: в верх­ней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкреп­ляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышеч­ные перегородки, прикрепляющиеся соответ­ственно к плечевой кости и epicondylus media-lis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. su-pinator. У нижней границы области эти перего­родки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Соб­ственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся располагающиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ло­же — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже т. bra chialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладон­ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгиба­тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ром — поверхностный сгибатель пальцев, m. fle­xor digitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перего­родок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непо­средственно на капсуле сустава между m. bra­chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. super­ficialis п. radialis продолжает ход нерва и пере­ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profun-dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. bra­chialis с сопровождающими венами располагает­ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересе­кая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере­ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубо­ким сгибателями пальцев. Срединный нерв сна­чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середи­ну предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur-rens radialis, а от локтевой — общая межкостная арте­рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локте­вой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete arti-culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения ко­нечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Самым глубоким слоем локтевой ям­ки является m. brachialis, прикрывающая локте­вой сустав спереди.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior

Внешние ориентиры: локтевой отрос­ток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В се­редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпи­руется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель локтевого сустава.

Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо­дится синовиальная сумка. При травмах или длительном давлении на нее неред­ко развиваются бурситы.

Фасция имеет вид апоневроза, укреплен­ного пучками фиброзных волокон, идущих от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится п. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровож­дении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m. triceps brachii и располагается в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, лок­тевым отростком и собственной фасцией, приле­гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной осно­ве является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв ухо­дит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digito-rum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией. У лате­рального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отрост­ка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii.

Локтевой сустав, articulatio cubiti

Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального над-мыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­чают три сустава: плечелоктевой, articulatio hu-meroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный луче-локтевой, articulatio radioulnaris proximalis. Бло-ковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ляет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси­мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — прона-

цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным).

Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локте­вой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков.

На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи­брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо­том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас­пространяться в глубокую клетчатку предпле­чья. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди к сумке сустава прилежит m. brachi-alis, у латерального края которой непосред­ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и т. anconeus. С медиальной сторо­ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен обследованию сзади, непосредственно над лок­тевым отростком, а также по бокам от него через задние медиальную и латеральную бороз­ды. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится простор­ный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка яв­ляется самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см. рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение сустава осуществляется че­рез rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лим­фатическим сосудам в локтевые и подмышеч­ные лимфатические узлы. Иннервация осуще­ствляется ветвями nn. ra,dialis, medianus и п. ul­naris.

2. Ампутация - операция, при которой производится удаление периферического отдела конечности на протяже­нии кости. Разновидность - экзартикуляция. удаление на уровне сустава.

Показания к ампутациям: 1 Травматические поражения конечностей:

1.1 .Травматический отрыв конечности.

1.2.Обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мяг­ких тканей более чем на 2/3 объема.

1.3.Повреждение сосудисто-нервных пучков, при невоз­можности наложения сосудистого шва.

1.4.Термические ожоги 4 ст. - обугливание.

1.5.Электротравма.

1.6.Отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.

2. Тяжёлые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболе­вания тканей конечностей.

2.1.Прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, т.н. молниеносная форма.

2.2.Прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддаю­щаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести к вторичным показани­ям, операции предшествует консервативная терапия и хи­рургическое лечение по спасению конечности.

2.3.Гнойный остеомиелит угрожающий амилоидозом внутренних органов

2.4.Костно-суставной туберкулёз с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом.

3.Сосудистые заболевания ко­нечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях

3.1.Тромбозы и эмболии магистральных артерий с омерт­вением тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии.

3.2.Облитерирующий атеросклероз сосудов.

З.З.Облитерирующий эндартериит. 3.4.Диабетическая гангрена.

З.З.Длительносуществующие трофические язвы с переро­ждением в рак.

4. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

5. Ортопедические ампутации и реампута­ции:

5.1.Врожденные уродства конечностей.

5.2.Большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования.

5.3.Повторные ампутации при порочных культях.

1. Ранние: а) первичные, б) вторичные. 2.Поздние. 3.Повторные.

По техническому способу выполнения ампутации подразделяют на:

1. Круговые.

2. Лоскутные.

3. Костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтому в значительной своей части уже не применяются.

При круговых способах ампутации усечение тканей конеч­ности производится строго перпендикулярно к оси конеч­ности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трёх-моментный способы. Сохраняет своё практиче­ское значение гильотинный способ, при котором ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной (Гиль-отен-франц. врач изобрел гильотину, 18 в.). Единственное показание к данному способу- газовая ана­эробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специали­зированной хирургической помощи и непрерывного на­блюдения за раненым. Цель способа: остановить прогрессирование инфекции.

Большое распространение получили лоскутный спо­собы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей включенных в лоскуты выде­ляют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут своё начало от костнопластической ампутации голени, разработанной Н.И.Пироговым в 1852 г. При костнопла­стических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции ампутации предложил Пирогов. Он предложил при ампу­тации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Т.о. после операции сохранялись тка­ни пяточной области предназначенные природой для опо­ры, кроме того, длина конечности уменьшалась незначи­тельно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857-1863), ампутация голени по Биру(1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости за­крывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Операция со­стоит из трёх этапов:

1. Выкраивание кожно-фасциального лоскута

2. Рассечение надкостницы и перепиливание кости

3. Туалет раны культи.

Рассмотрим подробно отдельные этапы ампутации. После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластиче­ский бинт. И хирург планирует 1-2 лоскута, которые должны закрыть культю, при этом прибавляется запас ко­жи на сократимость, на бедре 3-4 см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампута­ционным ножом усекают мышцы. Мышцы оттягивают ретрактором.

Надкостницу усекают круговым движением скаль­пелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап состоит из трёх моментов:

1. Остановка кровотечения. Начинаем с захвата кровоос­танавливающими зажимами и перевязки крупных арте­рий и вен в ране культи, которые видим на поперечном срезе конечности. Мелкие сосуды, сократившиеся в ткани прошиваем Z-образными швами. После чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровото­чащие места.

2. Второй момент, усечение нерва. Производим анесте­зию нерва введением периневрально раствора 1% но­вокаина, вытягиваем нерв в рану на 3-4 см и усекаем лезвием безопасной бритвы (способ Альбрехта). Усе­чение нерва предупреждает врастание его культи в ру­бец мягких тканей и развитие каузалгий.

3. Заключительный момент операции наложение швов на кожно - фасциальный лоскут с оставлением резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного экссудата из раны.

После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсо­вой лангетной повязкой.

Реплантация конечности. Как бы ни была экономно выполнена ампутация, и как бы не был удобен протез, операция приводит к инва­лидности, и поэтому хирурги разрабатывали способы вос­становления отчленённой конечности. С развитием анесте­зиологии и техники сосудистого шва появилась возмож­ность восстановления утраченной конечности и с конца 70-х годов операция стала широко применяться в клиниче­ской практике.

Реплантация конечности- это операция по анатоми­ческому восстановлению конечности при полном или не­полном её отчленении.

Успех операции зависит от помощи на догоспи­тальном этапе, противошоковых мероприятий на месте травмы, правильной транспортировки отчленённой конечности. При транспортировке конечность консервируют наружным ох­лаждением пакетами со льдом. Мелкие сегменты транс­портируют в двойном пакете со льдом. Считается, что ес­ли конечность была сразу охлаждена, её можно репланти­ровать: пальцы в течение 18-24 часов; кисть, стопа - 10-12 часов; более крупные сегменты - 5-6 часов. Кроме того, успех реплантации зависит от:

1. Общего состояния больного (шок, кровопотеря).

2. Местного состояния тканей отчленённого сегмента. Раздавленная размозженная конечность с сильным за­грязнением не пригодна для реплантации.

3. Технического обеспечения операции (наличие крови, анестезиологической бригады, двух подготовленных бригад хирургов, операционных микроскопов, инстру­ментов и шовного материала).

Операция реплантации состоит из следующих эта­пов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

1. Первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических об­разований.

2. Восстановление костного скелета конечности при по­мощи остеометаллосинтеза.

4. Восстановление магистрального кровообращения в ко­нечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники.

5. Восстановление мышц и сухожилий.

6. Восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва.

7. Восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.

3. Операции на толстой кишке

Эти операции отличаются рядом особенностей. Стенка толстой кишки тонкая, кровоснабжение ее относительно хуже, чем тонкой, некоторые зоны не покрыты брюшиной; кишка содержит более патогенную кишечную флору. Поэтому вместо двухрядного шва на толстой кишке, как правило, применяют трехрядный шов.

Наряду с типовыми операциями на толстой кишке (ушивание ран, аппендэктомия) разра­ботан ряд обширных операций, которые чаще

приходится производить по поводу злокачест­венных опухолей, полипоза, неспецифического язвенного колита и др. Различают операции паллиативные и радикальные.

Паллиативные операции — наложение кало­вого свища, создание искусственного заднего прохода, формирование обходного анастомоза.

К радикальным операциям относится одно­моментная резекция поперечной ободочной кишки; сигмовидной кишки; правой или левой половины ободочной кишки.

Резекция правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия) включает удаление слепой кишки с терминальным отде­лом подвздошной, восходящей ободочной киш­ки, правого изгиба и правой половины попереч­ной ободочной кишки.

Основные моменты операции: мобилизация правой половины толстой кишки вместе с ко нечным отделом подвздошной, перевязка основ­ных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным от­ростком и отрезком подвздошной кишки длиной около 10 см, формирование анастомоза между культей тонкой кишки и поперечной ободочной кишкой конец в бок или бок в бок.

Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) состоит в уда­лении сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, левого изгиба и левой половины попе­речной ободочной кишки одним блоком. Основ­ные моменты операции те же, что и правосто­ронней гемиколэктомии. Анастомоз наклады­вают конец в конец между поперечной ободоч­ной кишкой и культей сигмовидной или началь­ной частью прямой кишки.

Свищ слепой кишки, caecostomia

Показания: острая кишечная непроходи­мость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области.

В операционную рану выводят слепую кишку. На кишку накладывают серозно-мЬппечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Высту­пающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля.

Фиксация кишки. Края париетальной брю шины подшивают рядом узловых швов к сероз­ной оболочке слепой кишки в окружности по­груженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устра­нить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.

Резекция толстой кишки

Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные ко­литы.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — параректальный, срединный, транс­ректальный или комбинированный разрез.

Одномоментная первичная резекция сигмо­видной кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий от­резок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места пред­полагаемой резекции кишки, чтобы на прокси­мальном отрезке кишки сохранился краевой питающий сосуд. Накладывают жесткие раз­давливающие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие — на остающуюся часть киш­ки. Кишку пересекают и удаляют одним бло­ком с участком брыжейки.

Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трехрядный кишечный шов: пер­вый ряд — непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза и вворачивающий — на передние; второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы; третий ряд — также серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

Билет №7