III Синдромы эмоциональных расстройств.

А) ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ. Триада Ясперса : идеаторнная, моторная заторможенность и гипотимия (Вертоградова и Волошин в аффективном звене депрессивной триады выделяют тоску, тревогу и апатию). Четвертым компонентом могут быть идеи самоуничижения (от неуверенности к виновности), отношения. Кроме этого больше для эндогенных процессов характерны вегетативные расстройства с симпатикотонией, нарушения внимания, сна, аппетита. Депрессию характеризует триада когнитивных свойств: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира (по выражению Н.А. Бердяева). Переживание малоценности колеблется от чувства неуверенности в выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести до безусловного признания собственной виновности. С ними тесно связаны идеи отношения.

Показатели тяжести депрессии - витальность, анестетический характер, идеи самообвинения, самоуничижения, дереализационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация, наличие суицидальных тенденций. При всех видах депрессии мы оцениваем Степень Суицидального Риска (ССР): он увеличен в утренние часы, в начале и окончании депрессивной фазы (т.к. двигательная заторможенность не всегда четко соответствует временному периоду тоски, и у больного как бы оказываются развязанными руки). Иногда наблюдается самоубийство расширенного характера- сначала убивает близких, а затем себя (в основе транзитивизм).

Классификация депрессий по клинической картине

1. Типичные формы депрессий (в основе лежат аффективные расстройства- тоска, гипотимия разной степени выраженности проходит через все расстройства красной нитью, исключение- маскированная депрессия) :

а) тоскливая, меланхолическая . Классическая депрессия. Характерно наличие витальности- заторможенности низших эмоций, как одного из показателей тяжести депрессии (снижение влечений, нарушения менструации, потеря аппетита, чувство общей телесной измененности, физически переживаемая тоска (“камень на сердце”, “нет силы вдохнуть полной грудью”), исчезновение чувства облегчения от отправления потребностей и т.д.), характерна ангедония- отсутствие стремления к получению удовольствия.

Снижение настроения от легкой грусти до глубокой угнетенности, душевной боли; идеаторная заторможенность в виде замедленной тихой речи, трудностями сосредоточения, обеднением, медленным течением ассоциаций, снижение памяти; двигательная заторможенность в виде медленных движений, скорбной застывшей мимики, отсутствие стремления к деятельности вплоть до полной обездвиженности, мрачного оцепенения - депрессивный ступор (снижен ССР), который может внезапно сменяться состоянием меланхолического неистовства, буйства - raptus melancholicus. Характерны колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния во второй половине дня, к вечеру (симптом выздоровления к 5 часам дня), с утяжелением депрессии эти колебания сглаживаются вплоть до полного исчезновения. Для депрессивного синдрома характерны соматовегетативные расстройства с преобладанием симпатикотонии в виде нарушений сна, снижении аппетита и либидо, функций ЖКТ, повышение АД и ЧД, больные худеют, расстраиваются эндокринные функции, «сухие депрессии» (т.к. снижена секреция желез) (триада Протопопова :мидриаз, тахикардия, запоры). Характерен внешний вид больного: сухость кожи, снижение тургора, ломкость ногтей, волос, атипичный надлом брови, выглядят старще своих лет. Часты разнообразные боли. В более тяжелых случаях развиваются сверхценные идеи самообвинения, суицидальные мысли (ССР высокий).

б) тревожная. Тревожная тоска. Более выражено двигательное беспокойство, вплоть до резкого возбуждения со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием (ажитированная депрессия). Часто возбуждение сопровождается страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким депрессивным бредом : отдельные идеи осуждения,, наказания, гибели, обнищания. ССР повышен из-за двигательного возбуждения.

Усиление ажитированной депрессии может происходить в связи с дополнительными причинами- после разговора с врачом, медицинских процедур, перемещений внутри отделения- симптом расстройств адаптации (феномен Шарпантье).

в) апатическая, адинамическая. Безучастны, сидят в одной позе, снижен общий жизненный тонус. ССР минимален.

г) деперсонализационная, анестетическая. От дереализационно-деперсонализационных явлений вплоть до психической анестезии, болезненного мучительного бесчувствия, внутренней опустошенности, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика. Высокий ССР.

д) ироническая, улыбающаяся. Улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности и бессмысленности своего существования. Всегда имеются четкие суицидальные намерения, нередко диссимулируют свое состояние- максимальная степень ССР.

е) дисфорическая, слезливая, ноющая, брюзжащая, угрюмая, и т.д.

ж) мягкая, матовая (преобладает легкая подавленность).

з) скрытая (маскированная, ларвированная, стертая) депрессия. Занимает особое место среди депрессий. Чаще всего встречается в структуре эндогенных заболеваний. В наши дни до 75% депрессий являются маскированными и провоцируют 40-70% всех суицидальных попыток. Здесь депрессия выступает не как отчетливое угнетение основных психических функций, а как внутреннее соматическое неблагополучие, затрагивающее различные органы, системы. Системно-органные расстройства в этих случаях не складываются в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания, а выражают ту или иную степень лабильности и остроты аффективной по сути патологии. Как и классические формы, скрытая депрессия может достигать остроты раптоидных вспышек. Вне раптуса свое душевное состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределенного дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся “пессимистическое миросозерцание”, что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из его нынешнего положения дел (не обманываться психологизацией своего состояния самим пациентом). По многим наблюдениям скрытые депрессии можно рассматривать как начальный этап развития типичной депрессии. Не стоит прицельно расспрашивать о психических расстройствах, т.к. пациент очень тонко чувствует это и может начать диссимулировать, он не подготовлен к таким вопросам, лучше просто подробно попросить его описать распорядок дня, начиная с пробуждения. Характерен разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может смягчить чувство тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе можно нередко обнаружить периоды беспричинной «хандры» с неумеренным курением, алкоголизацией, проходившие без лечения. Обязательно полно обследовать, т.к. не исключено одновременное наличие соматического, органического расстройства (депрессия м.б. ранним признаком злокачественных опухолей).

В зависимости от соматических масок, под которыми скрывается депрессия, выделяют :

1. цефалгический, неврологический (идиопатические головные боли);

2. кардиалгический, сердечно-сосудистый (dif ds с ИБС);

3. абдоминальный (dif ds с язвенной болезнью, колитами, кишечными инфекциями);

4. костно-мышечно-суставной (фибромиалгии и т.п.);

5. алгически-сенестопатический ;

6. агрипнический и др. варианты маскированной депрессии.

Критерии диагностики скрытой депрессии, субдепрессии : (+ по шкалам Гамильтона, Цунга и т.д.; положительный дексаметазоновый тест)

1. аутохтонность возникновения;

2. фазность течения, сезонные весенние и осенние возобновления расстройств. Часто в анамнезе удается обнаружить чистые аффективные приступы, но чаще депрессии, т.к. скрытая депрессия- преимущественно монополярный вариант циклотимных расстройств;

3. суточные колебания общего тонуса и выраженности соматизированных нарушений по эндогенному типу с “выздоровлению к 5 часам дням”;

4. своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий;

5. ангедония, расстройства сна, аменорея, потеря аппетита, снижение либидо, похудение и др. сомато-вегетативные расстройства, в т.ч. симпатикотония в виде триады Протопопова ;

6. эффективность антидепрессантов и безуспешность традиционной терапевтической тактики.

Разграничение маскированной депрессии и некоторых соматических расстройств

Маскированная депрессия	Стенокардия	Маскированная депрессия	Гипертоническая болезнь
Суетливость, говор­ливость, изменчи­вость внимания, по­рывистые движе­ния рук с прижиманием к себе, к сердцу.	Больной лежит неподвижно.	Подъемы АД довольно нестойки	Достаточно стойкое повышение АД
Субъективная не­хватка воздуха	Рефлекторное затрудне­ние дыхания, заостре­ние кончика носа, расширение его крыльев.	Чаще подъемы только систолического АД	Подъем и систоличе­ского и диастоличе­ского АД
Аффект ужаса, неесте­ственной драматично­сти.	Лицо бледное. поста­ревшее, на лбу- попе­речные складки.	В ипохондрическом раптусе с подъемом АД- обильная психо­патологическая сим­птоматика.	При кризе аффектив­ные нарушения про­сты, реактивны, вто­ричны по отношению к сосудистому рас­стройству.
Во взгляде тревожное ожидание и жалость к себе.	Взгляд утомленный, глаза сужены, веки приспущены. При ин­тенсивной боли глаза закрыты. При ин­фаркте- открыты от боли и страха. Тени вокруг глаз.	Неотчетливость изменение чувствен­ной реальности вос­приятия	зрения как : собственно неотчет­ливость

Видным специалистом по аффективной патологии П. Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики :

1. Доставляет ли Вам жизнь чувство удовлетворения?

2. Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям, увлечениям?

3. Не стало ли трудно начинать новые дела?

4. Не появилась ли несвойственная Вам ранее утомляемость,слабость с утра, в течение дня?

5. Не появилась ли чувство напряженности, тревожности, беспричинного беспокойства?

6. Не стало ли трудно принимать решение? Не появилась ли неуверенность?

7. Не нарушился ли сон?

8. Не беспокоит ли чувство боли, стеснения в груди, в теле?

9. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудение?

10. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?

11. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное Вам сидение без дела?

12. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?

2. Атипичные формы депрессий.

а) ипохондрическая, сенестопатическая .

б) депрессия с навязчивостями, невротическая.

в) депрессия с бредом (если бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием, то говорят о сложном, “большом” депрессивном синдроме, или бредовой депрессии).По фабуле это бред обвине­ния, преследования, синдром Котара. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом и острым чувственным бредом носит название депрессивно-бредового синдрома. На его высоте возможен онейроид. В структуре сложных синдромов м.б. кататонические расстройства, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. ССр высокий.