7. Припадки :

- Внезапно возникающие кратковременные состояния с нарушением сознания вплоть до его утраты и с судорожными и другими непроизвольными движениями. В широком смысле, припадок (пароксизм, приступ) – внезапное, быстро преходящее расстройство психической деятельности.

А) Большой эпилептический припадок (grand mal) :

1. продром – общее недомогание, головная боль, угнетенное настроение, снижение работоспособности, вялость. Длительность – от нескольких часов до суток.

2.аура (дуновение)– длится несколько секунд и является непосредственным началом припадка. Чаще всего бывает – а) висцеро-сенсорной (боль из эпигастрия поднимается вверх и ударяет в голову), вегетативной, вазомоторной (проливной пот, гиперемия лица, сердцебиение, сухость во рту), висцеро-моторной (подергивание глазных яблок); б) сенсорной (с сенестопатиями, с галлюцинациями (зрительными, чаще панорамными, с обилием голубых и красных цветов, обонятельные (запах гари, дыма), слуховые и вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации); в) меньероподобные (системные пароксизмальные головокружения), в виде фуг, трансов; г) психическая (в форме дереализации, непроизвольных мышления и воспоминаний, метаморфопсии, нарушения «схемы тела», в виде внезапных состояний восторженности или страха, различных дисфорий). Во время ауры окружающее не воспринимается, но происходящие расстройства сохраняются в памяти. Припадок может ограничиваться аурой, но чаще за ней следует судорожная фаза.

3. тоническая фаза – длится 30-60 секунд. Больной теряет сознание, наступает тоническое сокращение всех мышц. Больной падает с пронзительным криком, напоминающим стон или вой (за счет спазма мышц голосовой щели). Нередко больной получает во время падения тяжелые травмы, ожоги. Тоническое сокращение продолжается и после падения : у больного вытягиваются руки и ноги, поднимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, язык прикусывается. Дыхание прекращается, лицо сначала бледнеет, потом синеет, пульс учащается, давление повышается. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

4. клоническая фаза – длительность – 2-3 минуты. Быстрые, молниеносно перемежающиеся сокращениями и расслаблениями поперечно-полосатых мышц. При сокращении мышц грудной клетки больной периодически всхрапывает, изо рта вытекает пенистая слюна, часто окрашенная кровью. Судороги постепенно затихают.

5. коматозное состояние, постепенно переходящее в сопорозное. В этот период выявляются пирамидные рефлексы. Ясность сознания восстанавливается постепенно. Сначала остается в той или иной мере выраженная дезориентировка в окружающем, олигофазия, амнестическая афазия. Воспоминания о судорожном и коматозном периоде отсутствуют.

Большие эпилептические припадки м.б. неполными и ограничиваться тонической фазой или рудиментарными тонической и клонической фазами (абортивниые эпилептические припадки, эпилептиформные припадки).

Б) Малый эпилептический припадок (petit mal) :

С утратой сознания, с часто предшествующей аурой. Нет общей тонической судороги мышц, поэтому больной несмотря на утрату сознания не падает. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц. Воспоминание о припадке отсутствуют.

Джексоновские припадки – тонические или клонические судороги одной половины тела, начинающиеся с пальцев рук или ног, судорожным поворотом глазных яблок, головы, туловища в одну сторону, внезапно возникающие парестезии в одной половине тела. Сознание может утрачиваться лишь на высоте судорог при их генерализации.

Нарколептический припадок – начинается внезапно с непреодолимой сонливости. Больной внезапно засыпает в самом неудобном положении : во время ходьбы, еды, на работе. Однообразные раздражения предрасполагают к припадку.

Катаплектический – внезапное снижение мышечного тонуса под влиянием аффекта или каких-либо неожиданных раздражений (испуг, шутка, вызвавшая смех, внезапный звук, яркий свет). Сюда же относятся припадки особого вида – припадки Клооса (внезапный перерыв течения мыслей с чувством пустоты в голове, исчезновения опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание полное (отличие от абсанса). Такие припадки часто наблюдаются в начальном периоде психоза, обычно sch).

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Сознание - интегративная функция, посредством которой человек переживает (т.е. понимает, чувствует, действует- осознает в едином, целостном психическом акте) свое существование, здесь ,в данном месте, и сейчас, в данный момент, т.е. это переживание себя здесь и сейчас. Это переживание включает в себя все остальные психические функции, но представляет собой нечто большее и качественно иное, чем просто их сумма.

Расстройства сознания встречаются при большом круге заболеваний, чаще на высоте тяжести соматического состояния : при инфекциях, сосудистых церебральных кризах, ЧМТ, при выходе из состояния клинической смерти, после эпилептического припадка, при утяжелении многих терапевтических заболеваний (инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка, злокачественные опухоли), постоперационный, послеродовый периоды, отравлении лекарствами, токсическими веществами, метаболические сдвиги при эндокринных заболеваниях и .наконец, при многих психических расстройствах. Возникновение нарушения сознания на инициальном периоде соматического заболевания предсказывает тяжелое течение последнего.

При расстройствах сознания нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное мышление), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное расстройство чувственного и рационального познания. Выделяют выключения и помрачения сознания :

I Выключения сознания - количественные нарушения, снижения уровня сознания :

- обнубиляция - легкая степень оглушения с колебаниями от ясности с затемнению.

- оглушение - (По Е.А. Попову- это как бы человек в затемненных очках.) -резкое повышение порога для всех внешних раздражителей с затруднением и замедлением образования ассоциаций, т.е. психическая деятельность замедленна, сознание опустошено. Затруднено восприятие и переработка впечатлений, явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Ориентировка неполная или отсутствует. Больной вял, пассивен, медлителен, безучастен (иногда бывает эйфория). Мимика бедная, выражение лица безразличное. Вопросы понимаются не сразу и часто требуют повторения громким голосом, ответы односложные, часто непоследовательные. Часто наблюдается персеверация. Представления скудны и бледны. Сон без сновидений. Способность к запоминанию крайне ослаблена. Больной легко впадает в дремоту, нередко постоянно сонлив. Воспоминания о периоде оглушения обычно не сохраняются. Продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, резкого возбуждения) обычно не бывает, поэтому эта патология может остаться незамеченной, что опасно для больного.

Оглушение всегда свидетельствует об органическом поражении головного мозга. Дифференцировать надо от : депрессивных (есть тоска, идеи самообвинения и т.д.); ступорозных (в рамках sch при люцидной или онейроидной кататонии с повышенным мышечным тонусом, негативизмом, импульсивностью, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями), психоорганического синдрома. В отличие от психоорганического синдрома оглушение- функциональное, энергетическое расстройство, следовательно возможна под влиянием внешних побуждений мобилизация психической деятельности со значительным сглаживанием всех расстройств. Кроме того здесь нет аффективной лабильности, конфабуляций, а преобладает апатия, с затруднением воспоминания всего прошлого. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому.

II Помрачения сознания - качественные нарушения :

В основе лежат критерии Ясперса : 1) отрешенность от окружающего (невозможность воспринимать, анализировать реальную ситуацию, утрата синтетических функций мышления); 2) дезориентировка; 3) амнезия (полная или частичная, охватывающая период помрачения сознания); 4) - не всегда выделяемый критерий - расстройства мышления (как формы, организации в виде ускорения, бессвязности, символизма, так и содержания в виде бредовых идей, идеаторных автоматизмов). Выраженность этих компонентов может быть различной, но необходимо наличие их всех одновременно. Изолированно дезориентировка в месте и времени может быть при расстройствах памяти, апатии, в собственной личности - при бреде. Отрешенность м.б. при кататоническом ступоре, апатии, тупости, слабоумии, аспонтанности. Расстройства мышления характерно для sch, при спутанной мании и т.д.

А) Делирий ( по Е.А. Попову- это человек в цветных очках).- иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания.

1)0трешенность как следствие загруженности иллюзорно-галлюцинаторными переживаниями.

2)Дезориентировка- чаще ложная (больной в другом месте, но ориентирован там), при сохранении нормального самосознания.

3)Частичная амнезия - в основном реальных событий (Ерофеев "Москва-петушки".) Полная при мусситирую-щем и профессиональном.

Делирий характерен для инфекций, интоксикаций, ЧМТ, острой соматике, сосудистых и старческих заблеваниях .

А} ТИПИЧНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Предвестниками делирия часто служат утяжеление основного состояния, повышение температуры. Делириозное помрачение нарастает постепенно и проходит несколько стадий, впервые описанных С. Liebermeister при соматических болезнях :

1 СТАДИЯ симптомы усиливаются к вечеру. Появляется общая возбужденность (рече-двигательная), расстройства мышления достигают степени легкой бессвязности, происходит наплыв чувственных сценоподобных воспоминаний из прошлого. Выражена гиперестезия, повышена отвлекаемость, гиперметаморфоз, настроение лабильно, сон поверхностный, прерывистый, часто сопровождается яркими кошмарами. На утро отмечается слабость и разбитость.

// СТАДИЯ На следующий вечер вновь происходит усиление симптоматики. На фоне нарастания перечисленных выше расстройств, при продолжающих нарастать страхе и тревоге появляются гипнагогиче-ские галлюцинации , парейдолии (привлечение к ним внимания усиливает их яркость). Интенсивность сновидений способствует тому, что человек после пробуждения не знает, было оно наяву или нет. Эпизодически м.б. неточная ориентировка в месте и времени, появляется мерцание сознания- временами более ясного (люцидные окна)-2, 3 стадия. Возбуждение чаще в пределах постели, с интересом разглядывают видения.

/// СТАДИЯ Больные становятся двигательно- возбужденными, т.к. на этой стадии возникают истинные галлюцинации. Чаще всего они сценоподобны, сменяют друг друга, а больной является зрителем, он противопоставляет себя событиям. Аффект, мимика и действия точно соответствуют видимому. Зооптические характерны для алкогольного и кокаинового делирия, микроптические- для опиоидного, с военной тематикой- для перенесших ЧМТ. М.б. отрывочный образный бред, слуховые, тактильные и др. галлюцинации. Если сюжет имеет фантастическое содержание- говорят о фантастическом делирий или делириозно-онейроидном синдроме с ощущением полета, падения. Больной ложно ориентирован. Чаще бывает полная бессонница. В первую половину дня симптомы почти полностью редуцируются, преобладает астения. I - III стадии сопровождаются вегетативными (тахикардия, колебание АД, потливость), неврологическими (мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, нистагмоид). IV СТАДИЯ При тяжелом течении соматического заболевания, выраженной интоксикации.

*Если в делириозном переживании преобладают сюжеты, воспроизводящие служебную деятельность, то говорят о профессиональном делирий (делирий занятости) . Появление таких наиболее привычных, автоматизироанных действий и переживаний свидетельствует о том, что ресурсы психики истощаются, а состояние утяжеляется Нет люцидных окон. Возбуждение чаще в пределах постели, сопровождается отдельными профессиональными выкриками, галлюцинации и бред чаще отсутствуют.

* Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред). Возбуждение в пределах постели с некоординированными движениями : больные обираются, что-то с себя стряхивают, ощупывают, хватают, позже появляются менингеальные знаки, симптомы орального автоматизма, атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Тихо, невнятно бормочут, контакт невозможен, в отличие от профессионального делирия, где можно получить односложный ответ.

Продолжительность делирия обычно от 3 до 7 дней. При благоприятном течении выход происходит критически- через сон, или литически- постепенно. При неблагоприятном варианте профессиональный делирий переходит в мусситирующий, который в свою очередь проходит стадии оглушения, сопора и комы. Чаще всего делирий сменяется астенией, в ряде случаев - аффективных расстройств ( субдепрессивных у женщин, и гипоманиакальных у мужчин), реже остается резидуальный бред. Тяжелые делирий могут сменяться психоорганическим синдромом.

Больных с кратковременным соматогенным делирием допустимо оставлять в терапевтическом отделении, но с индивидуальным постом.

Б) А ТИПИЧНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Выделяют абортивный ( расстройства ограничиваются 1 или 2 стадией и продолжается около суток) или наоборот пролонгированный или хронический делирий (у соматически ослабленных больных, у пожилых, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение нескольких недель). Б) Онейроидный синдром - грезоподобное, сценоподобное, иллюзорно-фантастическое (онейроид, онейроидное помрачение сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически- бредовое помрачение сознание, синдром сноподобной оглушенности ).

1) Отрешенность - как следствие загруженности наплывом фантастических иллюзий, псевдогаллюцинаций.

2) Дезориентировка - характерна двойная (одновременно находится в двух местах).

3) Амнезия - характерна частичная или полная амнезия в основном реальных событий.

Онейроид характерен для sch, реже бывает при - острые металкогольные, симптоматические и сосудистые психозы, эпилепсия, сенильные психозы.

А} ЭНДОГЕННАЯ ФОРМА

I СТАДИЯ - начальный этап : определяется аффективными расстройствами - или субдепрессивные, депрессивные переживания с вялостью, бессилием, капризностью, немотивированной тревогой; или гипо-. маниакальные состояния экстаза с восторженностью, умиленностью, ощущением проникновения и прозрения (м.б. эмоциональная лабильность, смешанное состояние) . Все эти расстройства протекают на фоне нарушений сна, аппетита, головных болей, неприятных ощущений в области сердца. Длительность от недели до нескольких месяцев.

// СТАДИЯ - этап бредового настроения : а) бредовое настроение -окружающее видится измененным, наполненным каким-то зловещим, непонятным смыслом. Появляется предчувствие беды, страх сойти с ума, умереть, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования. Эпизодически возникает растерянность, бредовая ориентировка и поведение. Длится часы, дни. б) этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфозы с присоединением вербальных иллюзий и галлюцинаций, чаще всего идеаторных автоматизмов, речедвигательного возбуждения или заторможенности. Нарастает интенсивность аффективных расстройств. Длительность этапа - несколько дней или недель.

/// СТАДИЯ - этап острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (деградированный ониризм). Происходит фантастическое видоизменение всех вышеописанных расстройств; фантастическое содержание приобретает и окружающая реальность, прежние знания и воспоминания (ретроспективный бред). По особенностям аффекта и бреда выделяют : экспансивный (величия, высокого происхождения, мессианства) и депрессивный (бред Котара) типы онейроида. Часто бывает антагонистический (манихейский) бред, сопровождающийся сценоподобными зрительными галлюцинациями. Самосознание и противопоставление себя переживаниям сохранено, больной ориентирован сразу в двух местах, растерянность перемежается с загруженностью. Изменения в окружающем легко меняют бредовые построения. Преобладает растерянно-патетическое возбуждение или субступор. Аффект крайне изменчив. Нарушается чувство времени. Длительность - часы, дни.

IV СТАДИЯ - истинный онейроид : больные чаще находятся в кататоническом ступоре, в то время как перед их «внутреннем оком» проходят сцены, грандиозные события (диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой), возникает расстройство самосознания. Периодически ступор может сменяться эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Больные безмолвны, не реагируют на окружающее. Длительность - несколько часов или дней (часто идет чередование с ориентированным онейроидом).

Истинный онейроид является кульминацией в развитии приступа рекуррентной sch. Редукция симптомов происходит в порядке, обратному их появлению.

Б) ЭКЗОГЕННО-ОГАНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Характерна приступность онейроидного помрачения (исключая сенильные психозы). Предшествующие онейроиду расстройства различны в зависимости от этиологии экзогении :

При белой горячке, сосудистых и симптоматических психозах, психозах в остром периоде ЧМТ - это соматогенная астения, сменяющаяся делирием или оглушением;

При алкогольном и некоторых симптоматических психозах - соматогенная астения с вербальным галлюцинозом;

При болезни Крепелина (разновидность пресенильной деменции) - тревожно-ажитированная депрессия; При эпилепсии, отдаленном периоде черепно-мозговой травмы - астения, сумеречное помрачение сознания.

Клинические особенности делирия и онейроида.

Делирий	Онейроид
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение	Грезоподобное помрачение
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия	Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда
Самосознание сохранено	Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках "двойной ориентировки")
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение	Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений
Экстеропроекция переживаемых образов	Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний
Сохранение воспоминаний о пережитом	Сохранение переживаний о пережитом

Специфичность содержания : зоо- микро- мак-ропсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов.	Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в "развертывающихся событиях")
Яркость, красочность галлюцинаторных образов
Тонус мышц не изменен	Кататонические расстройства (чаще- восковая гибкость)
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью	Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение

Клинические особенности сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумерки	Аменция
Концентрическое помрачение	Инкогерентное помрачение
Пароксизмальность возникновения и окончания	Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности
Глубокое нарушение самосознания ("чуждые поступки")	Глубокое нарушение самосознания
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики	Рудиментарность, "отрывочность" продуктивной симптоматики ("аменция- делирий на дефектной почве" по о.В. Кербикову). Ночью может переходить в делирий.
Экстеропроекция переживаемых образов
Полная амнезия пережитого (иногда ретардиро-ванная амнезия, запаздывающие воспоминания)	Полная амнезия пережитого
Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни)
Внешне упорядоченное поведение (не всегда)	Возбуждение в пределах постели
Необычная физическая сила, разрушительность действий	Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств, хорее-формные гиперкинезы
Возникновение незакономерное	Возникает при длительных соматических заболеваниях

Особые виды сумерек : А) Органические : '

- классические,

- ориентированные, амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы); Б) Психогенные :

- патологический аффект,

-истерические (возникают по принципу условной желательности, могут частично фиксироваться)

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ЯСНОСТИ СОЗНАНИЯ (СВЕРХБОДРСТВОВАНИЕ )

Особая ясность, живость, отчетливость восприятия окружающего, молниеносное постижение смысла происходящего, быстрота и яркость воспоминаний, легкость разрешения возникающей ситуации, повышенная откликаемость на все происходящее, живость сочувствия, новизна прежде повседневных переживаний. М.6. при мании, в состоянии экстаза, при остро развивающейся sch, при приеме стимуляторов, мескалина, гашиша, LSD и др. галлюциногенов.