Основные синдромы нарушения памяти и интеллекта.

I Психоорганический синдром (энцефалопатический, органический симптомокомплекс по Bleuler, раньше рассматривался как синоним амнестического синдрома, в последующем более широко). Все эти определения подчеркивают, что в основе нервно-психических расстройств этого круга лежит биологический, морфологический, хотя иногда и очень тонкий процесс. Возникает обычно при диффузном поражении головного мозга, но иногда диффузные сочетаются с локальными поражениями (напр. при поражениях межуточного мозга с выраженными расстройствами влечения, аффекта, поведения), вследствие чего Bleuler выделял диффузный и локальный мозговой психосиндром, А.В. Снежневский отрицает самостоятельное существование последнего.

Его происхождение и механизмы могут быть различными :

нейроинфекции, опухоли, травмы и сосудистые поражения головного мозга, гипоксии, асфиксии, при сердечно-сосудистой недостаточности, метаболические и токсико-дистрофические нарушения при хронических соматических заболеваниях (почечная, печеночная недостаточность, эндокринопатии), алкоголизм, наркомании и токсикомании,. отравления промышленными и токсическими веществами, церебральные атрофические (старческие психозы, болезнь Альцгеймера, Пика,. хорея Гентингтона и др.) и наследственно-дегенеративные заболевания.

Большое значение в формировании писхоорганического синдрома принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины синдрома встречаются во вторую половину жизни, особенно в старости.

Понятно, что подобные больные попадают на лечение к терапевтам, эндокринологам, невропатологам и т.д. При этом наблюдающиеся психические расстройства часто игнорируются. Понимание “органического” в соматической медицине (и прежде всего в неврологии) и в психиатрии существенно различаются. В неврологии -это прежде всего выпадении каких-то сложных телесных функций (двигательных, чувствительных...) или отдельных рефлексов, в психиатрии же - это своеобразная структура психической деятельности, а неврологические локальные знаки возможны, но не обязательны и больше свойственны грубым расстройствам. Начальные тонкие психоорганические расстройства часто субъективно переживаемы, и очевидны при повышении нагрузки, эмоциональном напряжении при прицельном расспросе.

Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля : 1) снижение интеллекта; 2) ослабление памяти; 3)эмоциональная лабильность. Причем эта совокупность не застывшее образование, а процесс, имеющий закономерную динамику. Это состояние общей психической беспомощности. Для большинства болезней синдром развивается на фоне астении.

1) О нарушении интеллектуальной деятельности свидетельствует снижение уровня суждений и умозаключений. Одним из самых ранних признаков этого снижения является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего. Больные становятся бестолковыми. Ассоциативные процессы замедлены, наблюдаются персеверации. Интеллектуальное снижение усугубляет все остальные расстройства. Но в некоторых случаях интеллект долгое время может оставаться сохранным : так испражняющийся под себя больной с прогрессивным параличом пишет оригинальную научную статью (пример С.И. Консторума).

2) Проявления амнестических расстройств разнообразны : лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая (вплоть до тотальной) амнезии.

3) На начальных этапах эмоциональная лабильность проявляется как несвойственная ранее больному сентиментальность, слезливость при дорогих, теплых воспоминаниях, постепенно доходящие до эмоционального недержания с насильственным смехом и плачем. Аффект крайне изменчив, часто повышена раздражительность, доходящая до приступов ярости.

При этом не следует забывать, что при психоорганическом синдроме затронуты все психические процессы :

а) нарушение восприятия - снижение или невозможность охватить ситуацию целиком, снижение интенсивности (тонкости) и точности восприятия, что может усугубляться ухудшением функционирования анализаторов в позднем возрасте, при травмах головы, нейроинфекциях;

б) сужение объема внимания (особенно пассивного, наряду с расстройствами памяти- старческая рассеянность);

Нарушения памяти, внимания, памяти тесно связаны с ухудшением ориентировки в начале во времени, потом в месте, в окружающем, и при утяжелении состояния в собственной личности.

в) расстройства речи многообразны - от оскудения словарного запаса до дизартрий и афазий;

г) искажаются волевые процессы - от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности.

д) при органической церебральной патологии часто бывают булимия, полидипсия, парорекия, гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество.

Легкость знакомств и связей, циничность шуток, утрата дистанции и такта в общении, вдруг появившиеся у скромного, почтенного человека- так дебютируют некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей, при некоторых вариантах алкогольного снижения личности. Эта морально-этическая деградация- не социальный феномен, не распущенность, а биологический, грубо органический фактор, распад наиболее хрупкой психической структуры- критического отношения пациента к себе, в том числе к болезненным проявлениям.

 Астенические расстройства выражены слабо или отсутствуют лишь при атрофических процессах : болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях астения- постоянное расстройство и проявляется от повышенной раздражительности с эксплозивностью, злобностью (ЧМТ, сифилис гол. мозга) до истощаемости, адинамии (сосудистые, эндокринные заболевания).

 часто бывают головные боли, ощущения давления в голове, головокружения, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления, различные неврологические симптомы.

 Характерна симптоматическая лабильность - возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и интоксикаций, а в ряде случаев и терапии психотропными препаратами. Чаще это проявляется возникновением делирия в ночное время, реже сумеречного помрачения. Эта симптоматическая лабильность нарастает параллельно с утяжелением психоорганического синдрома. Могут быть эпизоды “дежа вю”, “жамес вю”, деперсонализации и дереализации.

 Характерна склонность к психогенным реакциям чаще в виде субдепрессивных состояний. Неглубокие проявления психоорганического синдрома могут сопровождаться продуктивными психопатологическими расстройствами : аффективными, бредовыми от паранойяльных до парафренных, галлюцинаторными (чаще в виде вербальных галлюцинозов), т.е. сопровождаются эндоформными психозами длительностью до нескольких лет, исчезают по мере нарастания психоорганического синдрома. Часто присоединяется алкоголизация.

Т.о. в целом, психоорганический синдром можно отнести к негативным расстройствам.

Dif ds с депрессиями, с sch. Отличать от псевдодеменции - ситуационно, психогенно возникающее “поглупение”, утрата памяти и умственных способностей, возникающее по патологическому защитному механизму “условной желательности”, “бегства в болезнь” при истерических реактивных состояниях.

В начале болезни при негрубом постепенном интеллектуальном снижении, при высоком преморбидном уровне осознавания своих возможностей и недостатков, при преобладании расстройств памяти больные осознают свой психический дефект, пытаются к нему приспособиться или же суживают круг деятельности в соответствии с нынешними возможностями, “отход от дел”. Исследование отношения пациента к своему заболеванию ценно для диагностических размышлений.

Психоорганический синдром может развиваться остро или постепенно :

Острое или “мерцающее” течение синдрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, часто вслед за экзогенным типом реакции, продолжается дни и недели. Может быть единственным эпизодом, а может перейти в хронический. В этом случае необходимо комплексное неврологическое обследование.

 Чаще развивается постепенно, течение может быть прогрессирующим с исходом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие), стационарным (последствия ЧМТ, энцефалиты) или с длительными ремиссиями в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоль головного мозга).

Итак, главное в психоорганическом синдроме - это становление и усложнение триады Вальтер-Бюэля. Однако эти расстройства могут быть обратимы : сосудистые расстройства, ЧМТ. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича приводит к значительному улучшению психического состояния. Общее направление динамики к нарастанию мнестико-интеллектуальных расстройств, эмоциональной лабильности с исходом в органическое слабоумие, деменцию.

Выделяют следующие варианты-стадии психорганического синдрома :

1) Астенический . Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперэстетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным объемом работы, волнуется, теряется при получении нового задания, в обстановке спешки, повышенной ответственности. Возможны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью (просмотр кинофильмов, созерцание водной ряби) появляется “неловкое” ощущение, “ломота” в глазах, головные боли, чувство дурноты. Те же ощущения возникают при проверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погоды головные боли, слабость, усиливаются затруднения с умственной деятельностью (метеочувствительность- симптом Пирогова). Возможны и другие вегетососудистые, нейроэндокринные нарушения. Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.

2) Эксплозивный . На этом этапе обнаруживается отчетливое снижение интеллекта и памяти. Больные перестают справляться с работой, требующей сложного умственного труда, быстрого переключения, оперативности. В настроении преобладает угрюмость, злобная раздражительность, очерченные дисфорические приступы. (заметим, что пароксизмальность, приступообразность расстройств в широком смысле “органическое” качество. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, сумеречных помрачений и т.д.)

Каждому человеку приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни : не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил они в грубой, раздраженной форме отстаивают свою очень узко понимаемую правду и доказать им необоснованность их требований невозможно. Наоборот, всякое противодействие лишь озлобляет их, доводит до агрессии. Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут и видоизменяться в соответствии с органическим процессом.

3) Эйфорический и 4) Апатический. На этих стадиях больные полностью несостоятельны в мнестико-интеллектуальном отношении. По существу оба эти варианта расцениваются как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. В этих случаях речь идет о тотальном (глобарном) слабоумии. Такой пациент на вопрос : “Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?” - ответит, что все в порядке.

На первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются, усиливаются, а в последующем нивелируются, как бы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмоциональности и связанных с ним большим или меньшим снижением критики и тонкого нравственного чувства, понимания нюансов человеческих взаимоотношений. Больные все больше становятся похожими друг на друга. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести.

Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например, возникновение вторичных атрофий как следствие первичного сосудистого церебрального поражения.

В зависимости от нозологической природы заболевания характеризующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с другом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психозе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстройства памяти, при прогрессивном параличе и болезни Пика- страдают различные стороны интеллекта, при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д. Отметим некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разумеется, речь здесь идет о предпочтительности тех или иных расстройств :

При травмах головного мозга наряду с общим ослаблением памяти возможны фиксационная, антеро- и ретроградная амнезия, складывающиеся иногда в целостный корсаковский синдром. Для этих больных характерны раздражительность, конфликтность, дисфории. Выражены вегето-сосудистые дисфункции, головные боли, астения.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз . Также большое место занимают астении, вегето-сосудистые расстройства, головные боли, расстройства сна. Выражена эмоциональная лабильность, преобладают дисмнестические явления с критикой к ним.

Алкоголизм . Критика к нарастающему снижению отсутствует. Важнейшее место занимает морально-этическая деградация. Дипсомания- расстройство влечения, приобретающее из обсессивного все более насильственный характер- компульсивный, приближающийся к пароксизмальному.

Пресенильные атрофии . Массивные многообразные расстройства памяти, интеллекта, высших корковых функций. В зависимости от локализации процесса на отдельных этапах этой группы могут преобладать вялость, аспонтанность или морально-этическое снижение, характерологические сдвиги, нелепое поведение, нарастающий распад речи. При болезни Альцгеймера нередко удается выявить элементы своеобразной критичности пациента к своей несостоятельности.

Поражение лобных долей мозга . Аспонтанность (при заинтересованности конвекситальных отделов) и своеобразная дурашливость - мория, если затронуты орбитальные поверхности (при болезни Пика по данным Штернберга).

Прогрессивный паралич. Грубейшее снижение интеллекта, эйфория, нелепый бред величия, полное отсутствие критики,

Сифилис мозга. Лакунарное слабоумие, структура психоорганического синдрома напоминает сосудистый вариант, но “сифилитик злее” (П.Б. Ганнушкин, М.Е. Бурно).

Поражение межуточного мозга. Крайне выражена истощаемость - панастения.

Стволовые поражения. Часто бывают нарушения влечения. Выделяют особый психоэндокринный синдром представляющий собой расстройства влечения (пищевого, питьевого, полового и др.), нарушения характера (психопатизация) с чертами возбудимости и нейстойчивости, резкие колебания эмоционального фона. Часто на фоне повышенной истощаемости.

Сравнительно-возрастной аспект : у детей на первый план выходят вегетативные нарушения : утомляемость, неустойчивость внимания, моторное беспокойство вплоть до двигательной расторможенности, ритмические стереотипии. Выражена эмоциональная лабильность, часты нарушения влечения, отсутствие чувства дистанции при общении со взрослыми. Конфликтное поведение и трудности в обучении вызывают трудности.

В позднем возрасте чаще встречаются органические расстройства сложного генеза : алкогольного, травматического, сосудистого, атрофического.