Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Микротия — врожденное недоразвитие ушной раковины. Бывает одно - и двусторонней. Различают 3 степени микротии:

I - на ушной раковине имеются отдельные части уха нормального строения; II - на месте ушной раковины имеется валик, который напоминает завиток;

III - на месте ушной раковины находится бесформенный комок мягких тканей или несколько комочков.

Анотия — отсутствие ушной раковины. Восстановление ушной раковины проводят с помощью местнойластических операций, формирования кожного мини-стебля в области дефекта и др.

Толстые («борцовские») уши возникают в результате частых травм ушной раковины (образуются гематомы, которые в дальнейшем организуются или перихондрит может явиться причиной утолщения наружного уха). Ушная раковина утолщается неравномерно, ее рельеф сглаживается. Хирургическая коррекция заключается в удалении избытка тканей.

Изменения формы ушных раковин проявляется в следующих разновидностях: складывающиеся или уплощенные ушные раковины, остроконечное или углообразное ухо, большой противозавиток или дополнительная ножка противозавитка.

Складывающиеся (согнутые) ушные раковины. Среди синонимов также встречаются следующие названия — чашевидная или свернутая ушная раковина, кошачье ухо. Деформация характеризуется укорочением завитка по длине в восходящем его отделе (рис. 36.3.6). При этом отмечается недоразвитие противозавитка или его верхней ножки. Ладьевидная и треугольная ямки сливаются, увеличивается расстояние от края завитка до поверхности головы. Лечение заключается в формировании верхней ножки, перемещении хряща завитка в правильное положение, а также формировании противозавитка. G. Alexander проводит разрез по верхнему краю свисающей части ушной раковины. Отсепарируют кожу, оставляя надхрящницу. Иссекают полулунный участок хряща и перевернув его верхним концом книзу, а нижним кверху, пришивают к ушной раковине. Кожу на месте разреза сшивают.

A. Ragnell предложил после отделения кожи задней поверхности ушной раковины рассекать хрящ в нескольких направлениях и перемещать его в более правильное положение, соединяя края между собой. Для фиксации автор укрепляет в ране проволочную дугу.

К. Stephenson рекомендует разрез кожи проводить по задней поверхности ушной раковины, переходя на переднюю в верхней части завитка. Кожу отделяют. На обнаженном хряще делаются параллельные разрезы для формирования противозавитка, а хрящ верхней части завитка радиально рассекают, расправляют и придают ему естественную форму. Завиток, таким образом, удлиняется, контуры противозавитка определяются более четко за счет смещения параллельно разрезанных хрящевых пластинок. Кожу зашивают. Дефект ее в области завитка восполняют лоскутом на ножке, взятым из заушной области.

985

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

AT. Груздева предлагает при согнутой ушной раковине включать формирование верхней ножки противозавитка и перемещение хряща завитка. Противозавиток и его ножки формируют, сшивая хрящ в виде желоба. Верхний полюс ушной раковины скелетируют. Горизонтальную и нисходящую части завитка отсекают, перемещают соответственно сформированной верхней ножке противозавитка и подшивают к ней узловыми швами. Недостаток кожи восполняют по методике К. Stephenson.

Г.В. Кручинский рекомендует на передней выпуклой поверхности ушной раковины проводить два разреза под острым углом, образуя языкообразный лоскут. Отслаивают кожу с обеих сторон завитка. Выделяют хрящ верхнего отдела уха. Сходящимися книзу разрезами длиной 1,5 см продольно его рассекают в нескольких местах и расчленяют на 4-5 полосок шириной 0,5-0,8 см. Чтобы согнутые полоски выровнять, с вогнутой их стороны проводят ряд насечек и каждую полоску фиксируют в вертикальном положении к клетчатке кожи внутренней поверхности уха. Приступают к формированию противозавитка. Чтобы не делать продольных разрезов (они могут соединяться с радиальными насечками), применяют матрацные швы из лавсана, которыми фиксируют хрящ в нужном положении. Перед сшиванием хряща в складку на задней поверхности ушной раковины иссекают хрящевую полоску длиной 2,5-3 см, а края хряща сшивают между собой кетгутом. Первоначальный разрез продлевают кверху. Хрящ сгибают в складку стараясь образовать ее в области ножек противозавитка, и укрепляют матрацными швами. Для получения непрерывности края завитка к концам хряща пришивают изогнутую хрящевую пластинку, взятую ранее из ушной раковины. Передний конец хряща помещают вдоль восходящей части завитка и далее — по верхнему краю наружной поверхности ушного хряща на место вогнутости. Ранее отвернутую кожу возвращают на место. Рану зашивают. Кожу расправляют таким образом, чтобы равномерно покрыть всю ушную раковину. Рану на внутренней поверхности ушной раковины зашивают непрерывным швом, а на открытой части завитка закрывают небольшим лоскутом на ножке, выкроенным перед ушной раковиной.

Уплощенная ушная раковина («кошачье ухо») характеризуется деформацией ушной раковины в верхнем ее отделе. Это происходит за счет завитка, свешивается его верхняя часть в виде складки (рис. 36.3.7), отмечается недоразвитие верхней ножки противозавитка. Этот вид патологии можно отнести к складывающейся ушной раковине с тем лишь отличием, что деформация находится в верхнем отделе завитка.

Г.В. Кручинский при глубоком загибе завитка уплощенного уха предлагает проводить радиальные разрезы хрящевого остова завитка. Наносятся дополнительные поперечные насечки на наружной стороне хряща, сохраняя при этом надхрящницу с другой стороны. Концы хрящевых полосок приподнимают, изгибают дугой и сшивают наружными поверхностями, фиксируя к подкожной основе задней поверхности уха. При неглубоком загибе завитка после разреза и нанесения поперечных насечек хряща вдоль края завитка пришивают изогнутую пластинку аутохряща, взятого из основания углубления ушной раковины. Кожу возвращают на место. Рану зашивают. Под созданным завитком укладывают марлевый валик, фиксированный несколькими матрацными швами к коже волосистой части головы выше ушной раковины.

Способ R. Musgrave отличается от операции по Г.В. Кручинскому первоначальным разрезом кожи завитка. Разрез по R. Musgrave короче и располагается под нависающей частью плоского завитка. При этой методике также дополнительно делают разрез на задней поверхности ушной раковины при взятии полоски хряща из углубления ушной раковины. Остальные этапы идентичны.

Остроконечное (углообразное) ухо. К синонимам этой деформации завитка относятся и следующие названия: «ухо сатира» (верхне-наружный отдел завитка) и «ухо макаки» (нисходящий отдел завитка). Данная аномалия представляет собой неестественное возвышение верх- не-наружного участка горизонтальной части или нисходящего отдела завитка. Ушная раковина как бы вытянута кверху. Встречается сочетание остроконечного уха с лопоухостью. Лечение углообразной ушной раковины заключается в иссечении клиновидной формы участка в области деформированного отдела завитка с последующим наложением швов на хрящ и кожу.

На нормальной ушной раковине в области верхне-наружного участка завитка имеется бугорок, в литературе называемый как бугорок Дарвина. Степень его выраженности бывает различной. При выраженности бугорка показано его клиновидное иссечение.

К деформациям противозавитка относится большой противозавиток (ухо Вильдермута) и наличие дополнительной ножки противозавитка (ухо Шталя). При большом противозавитке он значительно выступает над поверхностью завитка. Больные с большим противозавитком крайне редко обращаются к врачу для устранения деформации. При необходимости можно иссечь участок гипертрофированного хряща. Если аномалия связана с дополнительной ножкой противозавитка, то клинически это проявляется наличием третьей ножки противозавитка, которая берет начало в области деления противозавитка на ножки или несколько выше. Лечение заключается в клиновидном иссечении дополнительной ножки.

986

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Рис. А.2.Антисептическая обработка рук хирурга:

1.Стадия —ладонь к ладони.

2.Стадия — правая ладонь на левой тыльной стороне кисти и левая ладонь на правой тыльной стороне кисти.

3.Стадия —ладонь к ладони рук со скрещенными растопыренными пальцами.

4.Стадия — внешняя сторона пальцев на противолежащей ладони

со скрещенными пальцами.

5.Стадия — кругообразное растирание правого большого пальца в закрытой ладони левой руки и наоборот.

6.Стадия — кругообразное втирание вперед и назад сомкнутых кончиков пальцев

правой руки и левой ладони и наоборот.

Рис. А.З. Правильное держание рук после мытья.

Современные методы. Основаны на использовании поверхностно-активных веществ, к которым относятся четвертичные аммониевые соединения, обладающие бактериостатическим и бактерицидным действием, а также смачивающим и моющим свойствами, обеспечивающими глубокое проникновение их в кожу и сохранение длительной стерильности рук. Использование их исключает применение щеток и дубящих веществ.

1001

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Список антисептиков такого рода обширен. Сюда входят диоцид, первомур, новосепт, дегмицид, цифрам, роккал, аммоникс 7", бионал, цетаб и др. Обработка рук этими антисептиками проста, не требует много времени и специального оборудования.

Обработка рук диоцид ом. Раствор диоцида 1:3000-1:5000 наливают в эмалированный таз и при помощи стерильной салфетки обрабатывают руки в течение 3 мин., затем вытирают и 2 мин. протирают спиртом.

Обработка рук первомуром С-4 (смесь растворов пероксида водорода и муравьиной кислоты). В стеклянный сосуд наливают 170 мл. 30-33 % раствора перекиси водорода и 69 мл. 100 % раствора муравьиной кислоты. Сосуд на 1-1,5 ч. помещают в холодную воду и периодически встряхивают. Для обработки рук используют 2,4 или 4,8 % раствор этой смеси, который получают путем добавления в него соответственно до 10 или 5 л. водопроводной или дистиллированной воды. Сначала руки моют водой с мылом без щетки в течение 1 мин., насухо вытирают стерильной салфеткой, затем обрабатывают 2,4 % раствором первомура в эмалированном тазу 1 мин. и снова вытирают.

Обработка рук новосептом. 3 % раствор новосепта наливают в таз и протирают им руки сначала одной, а затем другой поролоновой губкой. Спирт для дубления кожи не используется. Раствор можно хранить 6 месяцев.

Обработка рук дегмицидом. 1 % раствор дегмицида наливают в таз и протирают им руки последовательно одной, а затем другой поролоновой губкой в течение 3 мин. Дегмицид обладает лучшим антимикробным действием, чем новосепт.

Обработка рук церигелем. Руки моют водой с мылом, затем насухо вытирают стерильной салфеткой, наносят 3 мл. жидкого церигеля и 8-10 с растирают его на коже рук, чтобы он равномерно покрывал всю поверхность пальцев, кисти и нижние трети предплечий. Высушенные воздухом от работающего вентилятора в течение 2-3 мин. руки оказываются покрытыми тонкой и прочной пленкой. После операции руки моют теплой водой и наносят спирт, в результате чего пленка снимается.

Обработка рук хлоргексидина бигпюконатом (гибитаном) 20 % раствор гибитана разводят в 70 % спирте в соотношении 1:40 (получается 0,5 % спиртовой раствор). Сначала руки моют водой с мылом, затем высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором гибитана, в течение 2-3 мин.

Минздравом Украины зарегистрированы и рекомендованы следующие антисептики для рук и кожи:

Стериллиум — Хирургическая и гигиеническая антисептика рук медицинского персонала. Профилактика гепатита В, СПИД. Уход за кожей рук. Бактерициден (в том числе в отношении микобактерий туберкулеза и холерного вибриона), фунгициден. Инактивирует вирусы СПИД, гепатита В, герпеса (тип 1 и 2), ротавирусы и др. Эффективен против резистентной флоры кожи. Пролонгированное действие - 3 часа.

Кутасепт Г— Препарат для пред - и послеоперационной обработки кожи и ран. Идеальное средство для антисептики кожи, ран и швов. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Маркировка операционного поля (окрашен). Немедленный эффект и пролонгированное действие. Очистка кожи с обезжириванием.

Кутасепт Ф — Препарат для пред - и послеоперационной обработки кожи и ран, обработки кожи перед пункциями, инъекциями и др. манипуляциями, гигиеническая и хирургическая обработка кожи рук. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Бесцветен. Немедленный эффект и пролонгированное действие. Очистка кожи с обезжириванием.

Иодобак — Препарат для антисептической обработки слизистых оболочек, кожи, ран, ожогов, пролежней, язв и др., пред - и послеоперационной обработки операционного поля, хирургической антисептики рук. Бактерициден, фунгициден, спороциден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В и др.). Немедленное и пролонгированное действие. Хорошая переносимость кожей. Не раздражает подлежащие ткани.

Бактолан —Жидкая эмульсия с антисептическими и природными добавками для профилактики микротравматических повреждений кожи рук хирургов и медицинского персонала. Восстанавливает гидро-липидный баланс кожи рук. Обладает охлаждающим и освежающим действием. Быстро впитывается без эффекта образования жирной кожи.

Бактолин базик — Препарат для предманипуляционной подготовки рук медперсонала. Очищающая эмульсия с антисептическими добавками. Эффективное средство для частой очистки рук и тела во всех областях медицины и в быту. Обладает активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая холерный вибрион. Не содержит мыла и щелочи, имеет кожно-нейтральную величину рН. Гипоаллерген.

1002

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Бактолан антитранспирант — Препарат для нормализации водно-солевого баланса кожи. Снижает чрезмерное потовыделение до естественного уровня. Фунгициден. Испытан дерматологически. Пригоден для чувствительной кожи и сразу после удаления волос. Не обладает запахом. Эффект сохраняется в течение 1-5 дней.

Хирурги и операционные сестры работают в стерильных халатах, масках и перчатках (рис. А.4 - А.6). Операционная сестра помогает хирургу одевать стерильный халат. Развернутый халат медсестра берет так, чтобы своей наружной поверхностью халат был обращен к ней, а внутренней - к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра надевает на свои руки. Хирург вдевает руки в рукава стерильного халата и медсестра набрасывает верхнюю часть халата на плечи хирурга. Тесемки халата сзади завязываются нестерильными помощниками, находящимися в операционной, а на рукавах - хирургом или операционной сестрой. Волосы на голове прячутся под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.

Рис. А.6. Надевание стерильных перчаток.

1003

А-А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛЕ И ЕГО ОБРАБОТКА

Участок кожи или слизистой оболочки, через который хирург осуществляет доступ к патологическому очагу, является операционным полем. Обеззараживание его перед операцией — залог защиты от инфицирования раны во время операции, что в свою очередь способствует успеху проводимого оперативного вмешательства.

Подготовка операционного поля включает механическую обработку кожи и воздействие на нее антисептиками (см. предыдущий раздел).

Непосредственно перед операцией намеченный для обработки участок кожи, значительно превышающий по размерам операционное поле, тщательно протирается антисептиком. Движения смоченного тампона направлены от зоны предполагаемого разреза к

периферии.

При наличии раны или очага инфекции обработка операционного поля производится от периферии к очагу. Последний изолируется от линии разреза заклеиванием или рана закрывается стерильной марлевой салфеткой.

Существуют следующие методы обработки операционного поля антисептиками. Новосептом (3 % раствор) или дегмицидом (1 % раствор) кожу протирают смоченной в

растворе салфеткой или губкой в течение 4-5 мин., после чего высушивают стерильной марлевой салфеткой.

Раствором роккала (1 %) протирают операционное поле в течение 2 мин. Пену удаляют стерильной салфеткой.

Йод он атом (1 % раствор,) кожу смазывают двукратно смоченными марлевыми шариками. Раствор готовится перед операцией разведением исходного препарата дистиллированной водой в 5 раз.

Раствором первомура кожу протирают дважды с помощью салфеток, смоченных раствором антисептика, в течение 30 с. каждый раз.

Раствором 2 % асептола операционное поле протирают 3 мин.

После обработки операционный участок отграничивается от окружающей кожи стерильными простынями или салфетками. В последнее время некоторые хирурги после обработки операционного поля для изоляции используют липкие пленки из полимера. Разрез кожи в этих случаях делается через пленку, которая остается на коже до конца операции.

По ходу операции защита раны от загрязнения осуществляется частой сменой стерильных салфеток, полотенец, повторной обработкой рук персонала, а при необходимости и операционного поля.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Техника выполнения основных хирургических приемов представлена на рис. В.1-В.10.

Рис. В.1. Правильное положение пинцета в руке.

1004

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Рис. В.2. Положение скальпеля в руке хирурга: а — в позиции писчего пера; б — в позиции столового ножа; в — в позиции смычка.

Рис. В.З. Техника рассечения кожи и подкожной клетчатки (а,б,в).

Рис. В.4. Техника перевязки сосуда с прошиванием.

1005

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

В)

6)

Рис. В.5. Техника перевязки сосудов в ране.

Рис. В.6. Правильное (а) и неправильное (6, в) наложение швов на кожу.

«06

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Рис. В.7. Правильное (а) и неправильное (6) положение иглы в иглодержателе.

Рис. В.8. Введение хирургической нити в иглу.

1007