Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

31.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

31.1.ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА,

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Единой общепринятой классификации предраковых заболеваний не существует. Систематизируют предрак по локализации: слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, кожа лица. Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном медицинском обществе онкологов в 1977 году рекомендовал следующие классификации предопухолевых процессов:

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

783

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Болезнь Боуэна.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

1.Лейкоплакия (веррукозная форма).

2.Папилломатоз.

3.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.

4.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

5.Постлучевой стоматит.

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1.Бородавчатый предрак.

2.Ограниченный гиперкератоз.

3.Хейлит Манганотти.

II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)

1.Лейкоплакия (веррукозная форма).

2.Кератоакантома.

3.Кожный рог.

4.Папиллома.

5.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

6.Постлучевой хейлит.

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1.Пигментная ксеродерма.

2.Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

1.Поздние лучевые язвы кожи.

2.Кожный рог.

3.Мышьяковистые кератозы.

4.Актинические кератозы.

5.Туберкулезная волчанка.

6.Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Наиболее обобщенной, полной и систематизированной классификацией предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ является классификация, предложенная А. Л. Машкиллейсоном (1970):

Классификация предраковых измененийслизистойоболочки рта и красной каймы

I.Облигатные предраковые заболевания.

"1. Болезнь Боуэна.

2.Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3.Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4.Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной

злокачественностью.

1.Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2.Папиллома и папилломатоз неба.

3.Кожный рог.

4.Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной

злокачественностью.

1.Лейкоплакия плоская.

2.Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3.Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4.Пострентгеновский хейлит и стоматит.

784

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой оболочки и красной каймы губ. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), рак красной каймы губ на почве хронических язв по частоте озлокачествления занимает второе место после лейкоплакии, а на слизистой оболочке рта составляет 9,5% всех случаев озлокачествления. Мы также часто наблюдали возникновение рака красной каймы губ, слизистой оболочки щек и языка на почве хронических длительно незаживающих язв.

Таким образом, к обпигатным предракам целесообразно отнести те патологические

изменения в тканях, которые рано или поздно превращаются в рак и требуют в момент диагностики хирургического их лечения. Это — абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый предрак и ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, хронические длительно незаживающие язвы слизистой оболочки и красной каймы губ, болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма.

Факультативные предраки уместно разделить на две группы. К первой группе следует отнести те формы, которые необходимо незамедлительно удалять хирургическим путем, подвергая удаленную ткань патогистологическому исследованию. К этой группе относим: папиллому, кожный рог, хроническую трещину красной каймы губ, кератоакантому. Ко второй группе относим заболевания, которые следует лечить консервативным путем и только при подозрении на озлокачествление прибегать к биопсии с последующим морфологическим исследованием - это лейкоплакия эрозивная и веррукозная, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический хейлит, красная и туберкулезная волчанка, кератозы и др. Больные с предраковыми заболеваниями должны состоять на диспансерном учёте.

Строение кожи представлено в разделе 31.2 данного Руководства. Прежде чем перейти к рассмотрению предраковых заболеваний кожи вспомним некоторые понятия с которыми придёться нам встречаться при описании морфологической картины заболеваний.

Акантоз - утолщение эпидермиса и(или) эпителия слизистой оболочки с удлинением межсосочковых отростков.

Дискомплексация - нарушение правильного соотношения клеточных элементов (кожи, слизистой оболочки).

Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

Дискератоз - патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса, сопровождающееся десмолизом (растворением межклеточных мостиков, связывающих клетки рогового слоя эпидермиса).

Паракератоз - нарушение процесса ороговения клеток эпидермиса, характеризующееся наличием в роговом слое клеток, содержащих ядра, и отсутствием зернистого слоя.

<g> Факторы внешней среды, вызывающие или способствующие возникновению

предрака кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Химические Факторы. Исследованиями, которые проведены в странах Азии, Африки и среднеазиатских республиках доказано, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих нас, на слизистой оболочке полости рта выявляются предраковые процессы, а заболеваемость их раком намного выше, чем у остальной части населения. В состав наса входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь или измельченный ракушечник, а в некоторых странах и листья бетеля. Все эти ингредиенты и употребляют в виде порошка или заворачивают его в листья бетеля и закладывают под язык, за нижнюю губу или щеку.

К факторам, играющим определенную роль в развитии предопухолевых заболеваний, следует отнести химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве или в сельском хозяйстве (в химической или текстильной промышленности, при переработке нефти и др.).

Определенному риску подвергают себя те группы населения, которые предпочитают употреблять в пищу копченые продукты, причем связано это, вероятно, с технологией приготовления копченостей. Доказано, что даже низкие концентрации тяжелых металлов могут снижать реактивность организма, уменьшать его сопротивляемость к различным патогенным факторам.

Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бензпирен, антрацен, пирен, трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизистую оболочку полости рта. Курение вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, термическое повреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура достигает 800-850°С). По данным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек полости рта 74% были курильщиками.

785

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Длительное злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на состояние слизистой оболочки ротовой полости. Алкоголь следует отнести к тем факторам, который сам по себе не являются канцерогеном, но в совокупности с другими влияют на канцерогенез (Freedman A., ShklarG., 1978). По данным Л.В. Орловского (1971), лица, длительно и регулярно принимающие в день 150 г. и более алкогольных напитков, повышают вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта и глотки в 10 раз. Курение и одновременное употребление алкоголя в значительной мере повышает риск возникновения рака органов полости рта. Установлена канцерогенность ряда сивушных масел, присутствующих в некоторых алкогольных напитках.

Физические Факторы. Ультрафиолетовое излучение в сочетании с другими метеоусловиями вызывает развитие у матросов рака кожи лица. Этот факт известен и описан еще в конце XIX века. Доказано, что длительное ультрафиолетовое излучение в больших дозах вызывает в организме иммунодепрессию, а систематическое УФ-излучение в физиологических дозах повышает сопротивляемость организма.

Воздействие ионизирующего излучения также является канцерогенным фактором. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, имеют дегене- ративно-дистрофические изменения в слизистой оболочке полости рта, которые сохраняются длительное время и являются фоном, на котором развивается злокачественная опухоль.

Электрохимическое воздействие. Наиболее типичным примером могут быть возникающие в полости рта гальванические токи, что обусловлено наличием в ротовой полости ортопедических конструкций из разных металлов, наличие металлических спиц в нижней челюсти после произведенного остеосинтеза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В. 1998). У этих больных в полости рта на слизистой оболочке появляются гиперплазии и гиперкератозы, что служит фоном для развития рака.

Хроническая травма. К этой группе следует отнести в первую очередь механическую травму. Такая травма может быть нанесена острым краем зуба или пломбы, твердыми зубными отложениями, неправильно изготовленными съемными и несъемными зубными протезами, а также профессиональные травмы у сапожников, швеи и др.

Особое место в этой группе занимает термическая травма, которая возникает при длительном многократном потреблении горячей пищи или курении, во время работы у представителей ряда профессий — сталевар, пекарь и др. Доказано, что травма опасна тем, что являясь хронической, она ведет к развитию дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта или в коже.

Биологические Факторы. Роль биологических факторов в возникновении предопухолевых состояний слизистой оболочки полости рта еще до конца не изучена. Некоторыми авторами в качестве такого предрасполагающего фактора рассматривается герпес простой (лишай пузырьковый, Herpes simplex), чаще проявляющийся на красной кайме губ.

Неблагоприятным фактором является несанированная полость рта. Опасность несанированной полости рта при одновременном курении и употреблении алкоголя увеличивает вероятность возникновения злокачественных опухолей.

В качестве предрасполагающих факторов может выступать функциональная недостаточность системы пищеварения. При гастритах изменяется функциональное состояние эпителия ротовой полости.

<3> Методы диагностики поражений слизистой оболочки полости рта и красной

каймы губ

Кроме общепринятых методов диагностики (осмотр, пальпация, рентгенография, термография и термометрия) при неопухолевых и опухолевых поражениях слизистой оболочки используются специальные методы обследования: стоматоскопия, цитологическое, гистологическое и радиоизотопное исследование.

Стоматоскопия в стоматологической практике используется уже несколько десятков лет. Её выполняют с помощью стоматоскопа (фотодиагноскопа). Участок поражения рассматривается при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием больного усаживают на стул или кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп. Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен. Для осмотра переходной зоны с красной каймы на слизистую оболочку губ (зоны Клейна) больного просят приоткрыть рот и несколько опустить голову (при осмотре нижней губы) или поднять кверху (при осмотре верхней губы). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щёк и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить го-

786

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

лову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Десны хорошо видны при «оскале» (фронтальная область) и при оттягивании щёк вбок и кзади (жевательная область). Осмотр слизистой оболочки мягкого и твёрдого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте.

Для удаления с поверхности обследуемого участка слизи используют 2-4% раствор уксусной кислоты. Ватный тампон, смоченный этим раствором, накладывают на очаг поражения на 20-30 секунд. Под действием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов и побледнение слизистой оболочки. Эта реакция на действие уксусной кислоты считается нормальной и продолжается она в течение 1-1,5 минут. Отсутствует данная реакция у больных с ш1оскоклеточным раком слизистой оболочки (из-за неполноценности сосудов в зоне опухоли). Лучшие результаты от применения уксусной кислоты наблюдаются на слизистой оболочке щёк, где эпителий в норме не ороговевает. Увеличение слоев и утолщение рогового слоя (десны, твёрдое нёбо, спинка языка) делает пробу менее показательной.

При стоматоскопии наиболее часто используют пробу Шиллера. Патологический очаг с захватом 1-2 см неизмененной слизистой оболочки смачивают в течение 1 минуты 2% раствором Люголя (йодная проба). При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-корич- невую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо. Необходимо помнить, что при этой пробе слизистая оболочка окрашивается в норме неодинаково. На подвижных участках (губы, щёки, переходные складки, подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спинки языка дают йоднегативность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения.

При воспалении процессы ороговения ослабевают и могут полностью прекратиться, а количество гликогена увеличивается. При гиперкератозе гликоген не обнаруживается, т.к. быстро расходуется на синтез белка. Данный факт используется для дифференциальной диагностики. Различают 3 степени йоднегативности: I - совершенно не происходит окрашивания (встречается при лейкоплакиях с гиперкератозом, красном плоском лишае и др.); II - очаговое, различной интенсивности окрашивание и характерно для паракератоза с гиперкератозом; III - различной интенсивности окрашивание (характерно для паракератоза).

Применение других ядерных окрасок возможно только по истечению 15-20 минут после пробы Шиллера, т.к. при наслоении ядерных окрасок на окраску раствором Люголя диагностика невозможна ввиду нарушения цветопередачи.

Для диагностики используется проба с толуидиновым голубым. Накладывают на 2-3 минуты ватный тампон, смоченный 1% раствором толуидинового голубого. Атипичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормальный эпителий - в бледно-синий цвет. Следует помнить, что в норме эпителий спинки языка также окрашивается в тёмно-синий цвет.

Прижизненная окраска эпителия гематоксилином (по А.Б. Деражне) аналогична ранее описанной, т.е. атипичные клетки окрашиваются в тёмно-фиолетовый цвет, а нормальные - в бледно-фиолетовый. Интенсивность окраски при раке объясняется увеличенным количеством ядерной субстанции и гиперхромностью ядер. При гиперкератозе окрашивания не происходит, что соответствует I степени негативности окраски. При паракератозе, сочетающимся с гиперкератозом наблюдается частичное очаговое фиолетовое окрашивание - II степень негативности окраски. Ill степень негативности окраски наблюдается при паракератозе и других патологических состояниях, сопроводжающихся частичной потерей ядерной субстанции в клетках.

Цитологический метод - исследование клеточного состава патологического очага. Материал для исследования берут в виде мазков-отпечатков (с язвенной поверхности), соско- бов, эксфолиации (эксфолиативный метод) - отслоение поверхностных слоев и помещения их на предметное стекло, а также в виде смыва с исследованием промывных вод и аспиоаиион- ный метод (путём отсасывания материала в шприц).

При эксфолиативном методе исследования И.М. Федяев и соавт.(2000) рекомендуют определять индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения индивидуален.

а - число ороговевших клеток, б - общее количество клеток. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, твёрдого нёба - от 83,5 до 94,3%.

И одним из самых достоверных методов обследования является гистологическое исследование - метод изучения тканевого среза. Для получения ткани живого организма с целью

787

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

морфологического исследования проводят диагностическую биопсию, которая может быть: инцизионной (иссекается фрагмент опухоли на её границе со здоровыми тканями, т.е. по периферии); пункционной (при пункции специальными иглами получают столбик ткани); эксцизионной (иссекается вся опухоль); трепанобиопсией (высверливается участок костной или хрящевой ткани).

<8> Облигатные предраковые заболевания

Хейлит Манганотти

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает преимущественно мужчин

пожилого возраста. Этиология и патогенез его не выяснены. Описан Manganotti в 1933 году. Патоморфология. Микроскопически определяется дефект эпителия, местами сохраня-

ются островки дистрофически измененных клеток мальпигиева слоя. По краям эрозии эпителий сохранен. В нем выражены явления акантоза и дискомплексации, причем эпителиальные тяжи могут врастать в подлежащую ткань. У края эрозии и на расстоянии от нее определяются эпителиальные тяжи из клеток шиповатого слоя. В эпителии, окружающем эрозию, обнаруживается выраженный паракератоз. В глубине стромы определяются очаговые инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и макрофагов, располагающихся преимущественно вокруг сосудов.

Клиника. На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы размером от 0,5 до 1см, с гладким красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная. По краям эрозии эпителий приподнят в виде валика. Нередко поверхность эрозии покрыта кровянистыми или серозными корками, которые удерживаются довольно прочно. Удаление корок сопровождается кровоточивостью. Иногда у основания эрозии и вокруг нее выражена воспалительная реакция. Характерным для этого патологического процесса является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и вновь появляться. Эрозия может эпителизироваться и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать на этом же месте или по соседству. Лимфатические узлы обычно не увеличены.

Озлокачествление наступает в различные сроки — от нескольких месяцев с момента появления заболевания до многих лет. Признаками малигнизации служит появление уплотнения у основания эрозии, отчетливо ощущаемое при сдавливании нижней губы двумя пальцами. Помимо этого возникает кровоточивость, обычно не кровоточащей эрозии даже после травмы. В мазках-отпечатках с поверхности эрозии можно обнаружить раковые клетки.

Дифференцировать абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует с истинной пузырчаткой. Для пузырчатки характерно множественное появление пузырей на слизистой оболочке губ и рта, а также коже губ, положительный симптом Никольского, наличие в мазкахотпечатках клеток Тцанка. Симптом (феномен) Никольского выражается в том, что: 1) при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отслаиваться на видимо неизменённой коже рядом с пузырём; 2) если потереть пальцем или тупым предметом здоровую на вид кожу вдалеке от пузыря, то происходит «сдвигание» (отделение) рогового слоя эпидермиса.

Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно появление на слизистой оболочке рта папул в виде кружевных белесоватых налетов. На их фоне образуются эрозии и длительно незаживающие язвы. Эпителий вокруг эрозии абразивного преканцерозного хейлита Манганотти обычно не изменен. При эрозивной лейкоплакии эрозии располагаются на фоне лейкоплакии — белесоватой поверхности, шероховатой на ощупь, слегка возвышающейся над уровнем неизмененной красной каймы.

Лечение: назначают лечебные средства, которые стимулируют эпителизацию эрозии. Внутрь витамин А по 10 капель 3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту. Местно применяются аппликации витамина А или смеси ДгМы предпочитаем хирургическое лечение, т.е. иссечение эрозии с последующим гистологическим исследованием.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ

Встречается чаще у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На кожу и на зону Клейна не рапространяется. Предрасполагающим фактором для его возникновения является солнечная радиация и другие виды хронической травмы.

Патоморфология. Микроскопически определяется резко ограниченная пролиферация плоского покровного эпителия в виде сосочковых образований. Пролиферация происходит за счет клеток шиповатого слоя. Иногда выражен гиперкератоз, чаще он сочетается с паракератозом. В ряде случаев видны отшнурованные эпителиальные тяжи с явлениями дискератоза.

788

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Клиника. Бородавчатый предрак имеет вид резко ограниченного образования полушаровидной формы с диаметром от 0,4 до 1см, плотной консистенции. Он выступает над красной каймой на 0,3-0,5см. Поверхность его серовато-розового цвета с небольшим количеством плотно сидящих белесоватых чешуек. Вследствие обилия чешуек поверхность узла принимает сероватый цвет. Эпителий вокруг образования не изменен, редко с явлениями воспалительного процесса (рис. 31.1.1). При пальпации безболезнен. Возможно сочетание бородавчатого предрака с другими поражениями — гпандулярным и метеорологическим хейлитом.

Дифференцировать приходится с обычной бородавкой, папилломой, пиогенной гранулемой. Озлокачествляется довольно быстро — через несколько месяцев от начала заболевания. Признак озлокачествления — появление уплотнения у основания нрвообразования, болезненность, увеличение размеров и возникновение кровоточивости.

Лечение — иссечение узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Рис. 31.1.1. Бородавчатый предрак красной каймы нижней губы.

Хроническая язва слизистой оболочки полости рта.

Не всякая хроническая язва является предраком. Только те неспецифические язвенные процессы, сопровождающиеся очаговой пролиферацией, в которых определяется атипическая регенерация и отсутствует тенденция к эпителизации, можно отнести к предопухолевым. Эти язвы не заживают после устранения предполагаемых причин их возникновения. Можно допустить, что часть этих язв является начальной формой эндофитного рака, ошибочно принимаемого за хроническую трофическую язву. Иссекая подобную "язву" и подвергая ее гистологическому исследованию, нередко устанавливают наличие злокачественной опухоли, что дает основание полагать будто бы произошло озлокачествление хронической язвы.

Учитывая сказанное, считаю, что всякая неспецифическая язва, возникшая без видимой причины или незаживающая после устранения предполагаемой причины, должна рассматриваться как облигатный предрак или начальная форма эндофитного рака. И в одном и в другом случае тактика врача должна быть одинаковой — иссечение язвы в пределах здоровых тканей и срочное гистологическое исследование для определения дальнейшего плана лечения.

По данным А. Л. Машкиллейсона, рак слизистой оболочки полости рта в 9,5% развился на фоне трофической язвы. Обычно трофические язвы наблюдаются у лиц пожилого возраста на языке, на нижней губе, на щеках и на слизистой оболочке дна полости рта.

Патоморфология. Микроскопически определяется гиперплазия эпителия по краям язвы, базальный слой и базальная мембрана хорошо выражены. В строме обнаруживают полиморфную инфильтрацию с наличием плазматических клеток, сосуды расширены. Неравномерная пролиферация эпителия со временем нарастает. Местами в пролиферирующем эпителии обнаруживаются роговые «жемчужины».

Клиника. Язва имеет вид овального или круглого дефекта слизистой оболочки или красной каймы губ. Края инфильтрированы, дно язвы мягкое и покрыто фибриновым налетом или серовато-желтой корочкой. Иногда язва окружена гиперемированным ободком. Признаком малигнизации служит появление уплотнения у основания язвы, валикообразное возвышение ее краев и кровоточивость. Регионарные лимфатические узлы при выраженном воспалении могут быть увеличенными.

Диагностика. С целью уточнения диагноза проводится цитологическое исследование маз- ков-отпечатков. Мы предпочитаем исследовать не мазки, а соскобы с поверхности язвы. Соскоб получаем с помощью шпателя или гладилки и сразу же наносим тонким слоем на предметное стекло и влажным (до высыхания) погружаем в фиксирующие жидкости, а затем окрашиваем.

789

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Наряду с этим, для исключения специфического характера язвы, всем больным в обязательном порядке проводят реакцию Вассермана и другие серологические реакции.

Лечение. В тех случаях, когда установлена причина возникновения язвы, ее устраняют и наблюдают за больным в течение 10-12 дней. Б этот период рекомендуют назначить консервативное лечение - ранозаживляющие средства (солкосерил, ируксол и др.). Если язва за указанное время не эпителизируется, ее иссекают в пределах здоровых тканей и исследуют гистологически. У больных, у которых причина язвы не установлена, после серологического и цитологического исследования прибегают к хирургическому лечению.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Это заболевание, встречается как правило, на нижней губе у лиц молодого и среднего возраста, чаще у мужчин. В возникновении ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ определенную роль играет инсоляция и хроническая травма.

Патоморфология. Микроскопически определяется очаговая пролиферация эпидермиса вглубь тканей в виде тяжей. Пролиферация происходит за счет шиповатого слоя, где наблюдается дискомплексация клеток. Увеличивается количество митозов. На поверхности очага поражения возникает мощный гиперкератоз. В соединительной ткани отмечается полиморфноклеточная инфильтрация, причем клетки инфильтрата разрушают базальную мембрану.

Клиника. Поражение располагается на красной кайме губ сбоку от центра и определяет собой резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диаметре. Поверхность покрыта тонкими чешуйками серовато-коричневого цвета, плотно сидящими на основании. В большинстве случаев очаг не возвышается над уровнем красной каймы губ. Иногда он кажется даже несколько запавшим, окруженным белесоватым валиком. На ощупь участок гиперкератоза у основания мягкий, безболезненный, поверхностный слой плотный за счет плотно сидящих чешуек. У некоторых больных гиперкератоз красной каймы может протекать на фоне других заболеваний — гландулярный хейлит и др.

В случае озлокачествления возникает уплотнение у основания очага, подвижность его ограничивается, усиливается ороговение, могут появляться эрозии на поверхности.

ЛиФФеренцировать следует с лейкоплакией и красным плоским лишаем. От лейкоплакии отличается наличием гиперкератотических чешуек и размерами поражения. Для красного плоского лишая характерна воспалительная окраска по периферии поражения, а гиперкератоз при красном плоском лишае проявляется серовато-белым узором, переходящим на зону Клейна.

Лечение хирургическое. Иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, что и определяет дальнейшую тактику врача.

Болезнь Боуэна

Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно трансформируется в плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидермальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста. Мы не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта.

Патоморфология. Микроскопически имеется акантоз (утолщение эпидермиса с удлинением межсосочковых отростков). Базальный слой отчетливо выражен. Граница между эпидермисом и дермой не нарушена. Зернистый слой слабо выражен или отсутствует. Клетки шиповатого слоя располагаются беспорядочно {дискомплексация клеток), со злокачественным полиморфизмом. Встречаются крупные многоядерные клетки со светлыми или интенсивно окрашенными ядрами. Имеются митозы, гиперкератозы с паракератозом. В дерме — инфильтрация из лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток.

Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид бляшки (реже нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы, покрытых се- розно-кровянистыми корками. Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии корки поверхность бледно-розового или темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической особенностью заболевания является неравно-

мерный рост очага поражения по периферии, его пестрота из-за наличия участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность бляшки и покрываются серозными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой.

Лиагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования. Лечение — хирургическое, т.е. иссечение в пределах здоровых тканей.

790

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Эритроплазия Кейра

Считается, что эритроплазия Кейра является своеобразным вариантом болезни Боуэна. Синонимы: бархатная эпителиома, сосочковая голая эпителиома, доброкачественная сифилоподобная эпителиома, внутриэпителиальный рак слизистой оболочки. Термин предложен в 1911 году L Queurat. Локализуется на слизистой оболочке ротовой полости, а также красной кайме губ у лиц пожилого возраста. Заболевание длится годами и часто переходит в плоскоклеточный рак.

Патоморфология. Микроскопически обнаруживают истончение и уплощение поверхностных слоев многослойного плоского эпителия с глубоко проникающими в подлежащую ткань акантотическими тяжами. Клетки полиморфны. Микроскопически эритроплазия Кейра отличается от болезни Боуэна отсутствием явлений очагового дискератоза.

Клиника. Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне имеет вид ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархатистой и слегка шелушащейся поверхностью. В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным отделяемым. При возникновении вторичной инфекции могут образоваться гнойные пленки или белесоватый налет (при кандидозе). При переходе эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага усиливается, появляется поверхностное или более глубокое изъязвление, покрытое белесовато-грязным налетом или кровянистыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от плоскоклеточного рака. Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы.

Дифференцировать следует с лейкоплакией, сифилисом или специфическими воспалительными заболеваниями.

Лечение — хирургическое.

®Факультативные предраковые заболевания

Кожный рог

Синоним: старческий рог, роговая кератома и др. Кожный рог - это доброкачественное новообразование кожи, характеризующееся разрастанием эпидермиса с избыточным ороговением. Кожный рог рассматривают как своеобразную разновидность старческой кератомы. в которой резко выражено явление гиперкератоза. Эта опухоль чаще встречается у пожилых мужчин и женщин на лице, голове. Растет он чрезвычайно медленно, преимущественно в длину.

Патоморфология. Микроскопически различают выраженный гиперкератоз в виде слоистых масс. У основания обнаруживаются акантотические разрастания, состоящие из высокодифференцированных шиповатых клеток. Изредка в этих клетках наблюдается полиморфизм, аналогичный старческой кератоме. Зернистый слой неравномерный, над ним по направлению к вершине кожного рога располагаются роговые массы, иногда с участками паракератоза. В дерме обнаруживают инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными клетками.

Микроскопически в нижних отделах акантотических разрастаний появляются крупные полиморфные клетки с атипичными ядрами, в которых видны множественные митозы. Из-за возможности озлокачествления кожный рог рассматривают как предраковое заболевание.

Клинически кожный рог представляет собой единый, реже множественный роговой выступ, конически суживающийся к вершине. Иногда он имеет слоистое строение, плотно спаян с подлежащей кожей. Ширина его не превышает 1-1,5 см. В длину, особенно на волосистой части головы иногда достигает несколько сантиметров. Состоит из плотных на ощупь роговых масс. Безболезненный, окраска серая или темно-коричневая, границы четкие (рис. 31.1.2).

Кожный рог может озлокачествляться. При этом подвижность его по отношению к коже заметно уменьшается, иногда возникает болезненность. При пальпации мягких тканей у основания кожного рога ощущается уплотнение.

Дифференциальная диагностика не представляет затруднений, так как клиническая картина характерна именно для этого заболевания.

Лечение хирургическое — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного новообразования.

791

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.1.2. Кожный рог.

Папиллома

Папиллома является истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживают ее преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у лиц обоих полов. Некоторые авторы полагают, что в большинстве случаев причиной возникновения папилломы служит вирус (Баландин И.Г., Ланцман М.Н., 1982).

ПатоморсЬология. Микроскопически папиллома представлена высокодифференцированным многослойным плоским эпителием, содержащим все присущие ему слои. Клетки шиповатого слоя с умеренно выраженным полиморфизмом и признаками паракератоза прорастают вглубь дермы в виде тяжей различной формы. Иногда в них содержатся зерна меланина. Роговой слой неравномерен. Его чешуйки скапливаются на поверхности папиллом и между их выростами. В глубоких слоях рогового слоя находят пикнотические ядра, свидетельствующие о явлении паракератоза. Опухоли, в которых выражен гиперкератоз, относят к кератопапилломам. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и расположены хаотично. Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация.

Клиника. Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в виде одиночного бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной о>ормы диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см. Располагается на ножке, которая четко ограничена от окружающей ткани (кожи). Поверхность ее неровная, мелкоили крупнозернистая, сероватокоричневого цвета, иногда с бурым оттенком. По внешнему виду напоминает цветную капусту. Волосяной покров отсутствует. В ряде случаев покрывающий ее эпителий ороговевает и отторгается в виде чешуек. На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко смещается по отношению к подлежащей коже. Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо неприятных ощущений. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.

Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и неба. В этих случаях они также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и бледно-розового цвета на ножке. При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной, папиллома приобретает белесоватый цвет или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и распада излившейся крови. После травмы зубами во время еды она кровоточит. Слизистая оболочка у основания ножки папилломы не изменена(рис.31.1.3).

В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими друг к другу. Между ними скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах.

ЛиФФерениировать папиллому кожи следует с папилломатознным пороком развития эпидермиса, вульгарной и себорейной бородавкой, а также с реактивными папилломатозными разрастаниями, которые, как правило, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта.

792