Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Пучки мышц из латерального фрагмента перемещают и пришивают под крыло и дно полости носа (рис. 32.4.6-в: 3), а под ним располагается верхний фрагмент из медиальной части дефекта. Нижний пучок мышцы латерального фрагмента губы (рис. 32.4.7-в: 9) располагается над нижним пучком мышцы из медиального фрагмента. Пучки мышц сшивают между собой узловатыми швами. На кожу и слизистую оболочку накладывают швы (рис. 32.4.7-г). В носовое отверстие на стороне несращения автор рекомендует вставлять резиновую трубку.

Метод Милларда (рис. 32.4.8). Включает одновременное восстановление непрерывности верхней губы и коррекцию хрящей носа. Дугообразным разрезом на медиальном фрагменте несращения, разрезом на боковой поверхности кожной части носовой перегородки и углообразным разрезом на латеральном фрагменте расщелины выкраивают три асимметричных треугольных лоскута (А, В, С). Взаимное перемещение лоскутов позволяет восстановить все элементы верхней губы, исправить положение оснований крыла и носовой перегородки и получить малозаметный рубец. На красной кайме проводят пластику видоизмененными лоскутами Миро с углами45° и создают просторное преддверие верхней губы, перемещая слизистую оболочку аналогичными лоскутами Милларда, как на коже губы. При выраженном врожденном дефекте тканей целесообразна пластика встречными треугольными лоскутами в верхней трети губы с углами 60° или 45° и 70°.

Рис. 32.4.9. Схема хейлопластики по методу Л.В. Харькова (а, 6, в - этапы операции).

877

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод Л.В. Харькова {рис. 32.4.9). На большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис. 32.4.9). От точки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, проходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2. От точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у основания перегородки носа, дистальнее срединной ее точки, после чего формируют треугольник 6- 7-8. На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9-10. На малом ее фрагменте находится точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте. От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7. Далее выкраивают взаимоперемещающиеся треугольники 16-15-17 (32°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа. После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников. Операцию заканчивают наложением на линию швов на коже асептической повязки и резинового вкладыша с йодофомной марлей в нос (Л.В. Харьков, 1992). Автор рекомендует этот метод хеилопластики проводить одновременно с ураностафилопластикои.

Метод Р.Д. Новоселова {рис.32.4.10). Операция состоит из следующих этапов. На внутреннем фрагменте верхней губы намечают точки (1,2,3), контурирующие изгиб дуги Купидона. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 (рис. 32.4.10).

Рис. 32.4.10.Схема первичной ринохейлопластики по Р.Д. Новоселову (а, 6 - этапы операции).

От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. От точки 5 линия разреза (длинной 6-8мм) идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри намечают разрез длинной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины намечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в пределах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа выкраивают лоскут А (7-8-5). Точка 8 находиться на середине расстояния между 3 и 5 точками. От точки 3 под углом в 45° наносят линию через красную кайму.

На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутренне-

878

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

го фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45°, и длиной, равной расстоянию от точек 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа автор рекомендует формировать треугольный лоскут D (13-14-15). Отточки 4 намечают разрез красной каймы.

Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны. Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепарируют и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Отслаивают наружную ножку хряща крыла носа (насколько возможно). Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем перегородки носа смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутреннем фрагменте являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

На наружном фрагменте верхней губы отсепарируют края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С, треугольный лоскут D, а также полный край основания крыла носа в области завитка.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины автор рекомендует в области свода его, чуть выше передней проводить разрез «кочерги».

Ушивание раны начинают с наложения узловатых швов кетгутом на вершинах треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа — D и верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D.

Следующим этапом операции является сопоставление пучков круговой мышцы рта. Вершину кожного треугольника С (точка 11) пришивают к точке 7, а вершину кожного тре-

угольника В - в точку 6. Сопоставленные участки кожи и слизистой оболочки сшивают

{рис.32.4.Щ.

При двусторонних несращениях верхней губы могут быть рекомендованы следующиеметоды:

V

а)

Рис. 32.4.11. Схема двусторонней хейлопластики по методу Е.В. Гоцко (а, б, в - этапы операции).

Метод Е.В. Гоцко (рис. 32.4.11). Вначале операции проводят разрезы на среднем фрагменте губы по линиям 1-2, 11-21 и 21-2. В дальнейшем делают разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 11-81, 5-7, 51-71. После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку. Перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить

879

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

боковые точки дуги Купидона (6 и 6) в сагиттальной плоскости (9 - 9). При этом края раны между точками 11-21 сшивают с краем по линии 11 - 7 1 , край раны между точками 7-8 с краем раны между точками 2-3, а край раны между точками 71-81 с краем между точками 31-21. Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу и слизистую оболочку красной каймы.

Метод В.И. Козлюк {рис. 32.4.12). Операция состоит из следующих этапов:

- восстановление круговой мышцы рта за счет мобилизации мышечной ткани из боковых фрагментов губы и сшивание их в горизонтальном положении под предварительно отсепарированной кожей;

-сохранение всех участков кожи срединного и боковых фрагментов губы; - увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в

преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения краев дефекта; -формирование красной каймы губы путем выкраивания прямоугольных лоскутов; - послойное зашивание на губе, которое начинается со стороны слизистой оболочки (не-

обходимо, чтобы линии швов не располагались друг над другом).

Рис. 32.4.12. Схема хейлопластики по В.И. Козлюк при врожденном полном

двустороннем несращении верхней губы:

I -общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы: а-точки перехода границы красной каймы в горизонтальное положение; 6 - боковые фрагменты губы; в - срединный фрагмент;

II - общий вид сшитых между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и боковых фрагментов губы и выкроенных треугольных лоскутов:

г-опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента; д - опрокинутые лоскуты красной каймы срединного фрагмента; е - боковые фрагменты красной каймы;

ж-кожный лоскут; з - круговая мышца рта; и-клетчатка срединного фрагмента; III - сшитая круговая мышца рта (з); IV - восстановленная верхняя губа.

880

АА. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии1'

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Вопрос о сроках проведения операций при врожденных несращениях неба изучается многие десятки лет. В настоящее время считается, что детей с этой патологией необходимо оперировать в том возрасте, чтобы они могли закончить лечение к началу обучения в школе, т.е. к 7-летнему возрасту. Современные способы радикальной уранопластики позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства и рекомендовать проведение этих операций не только в позднем дошкольном возрасте (5-6 лет), но и в раннем — 2-4 года.

По мнению Л.В. Харькова (1992) наиболее благоприятным сроком для проведения ураностафилопластики следует считать возраст до 2-3 лет.

ПИ. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) рекомендуют изолированное частичное несращение мягкого неба (при отсутствии укорочения небной занавески и расширения мезофарингса) оперировать в 1-2 годичном возрасте, а пластическое закрытие твердого неба проводить в 4-5 летнем возрасте. Согласно исследованиям этих авторов, органические и функциональные изменения ЛОР-органов, дыхательных путей, а также изменения со стороны нервнопсихической сферы у больных наступают с 4-5 летнего возраста.

Проводя рентгенологическое измерение черепов у 200 детей с несращениями и у 600 нормально развитых детей W.M. Krogman (1954) установил, что нарушение роста лицевого скелета при несращениях находится в прямой зависимости от величины дефекта. Оптимальным сроком для проведения операции автор считает возраст 4-6 лет.

Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997) в 3-5 летнем возрасте оперируют больных с несквозными расщелинами неба, а в возрасте 5-6 лет — сквозные одно- и двусторонние расщелины. По мнению этих авторов, проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти.

На основании многочисленных исследований А.Н. Губская (1975) рекомендует устранять изолированное несращение неба в возрасте 4-5 лет, а сочетанное в более старшем возрасте. При применении ранней хеилопластики по нерациональной методике возникают не только грубые рубцы на губе, но послеоперационные деформации верхней челюсти.

H.Schweckendieck (1956) опасаясь того, что операция на твердом небе может за собой повлечь задержку роста верхней челюсти, предложил оперировать несращения неба в два этапа. На первом этапе (в возрасте 4-6 месяцев) следует проводить пластику мягкого неба (велопластику), а на втором этапе (в возрасте 6 лет) — пластику твердого неба.

Э.Н. Самар (1971) также указывает на возможность велопластики в возрасте от 1 до 2,5 лет, а уранопластики — от 2,5 до 4 лет.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985), при частичном несращении твердого и всего мягкого неба операцию следует проводить в возрасте 6-7 лет, а при дефектах всего неба, альвеолярного отростка и губы — 7-8 лет.

Рис. 32.5.1. Внешний вид защитной небной

пластинки(а).

Положение пластинки в полости рта (б).

881

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

а)

Д )

Рис. 32.5.2. Этапы радикальной уранопластики по А.А. Лимбергу:

а- радикальная уранопластика: освежение краев расщелины иссечением, боковые разрезы на твердом небе, образование переднего лоскута по А.А. Лимбергу, разрезы для мезофарингоконстрикции.

б- слева слизистая носовой полости отсечена от заднего края большого небного

отверстия, сосудисто-нервный пучок высвобожден, в - слева - после разреза для сужения мезофарингса до введения тампона, справа -

тампон введен, боковая стенка глотки смещена кнутри.

г - интерламинарная остеотомия; положение долота - срез направлен кнутри, рукоятка - над центральными резцами; пунктиром обозначено первое положение долота и линия перемещения,

д - наложение швов на слизистую мягкого неба.

Рис. 32.5.3. Внешний вид больной с несращением твердого и мягкого неба до проведения операции (а) и через 1,5 месяца после ее выполнения (б).

882

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показателей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба была проведена в дошкольном возрасте, а логопедические занятия —до и после операции (НА Мирошниченко, 1991).

Перед проведением операции ребенку необходимо провести общеукрепляющую терапию, санировать полость рта и носоглотку, а также изготовить защитную небную пластинку из пластмассы (рис. 32.5.1).

Уранопластика (греч.игапов - небо + пластика; синоним - палатопластика) — общее наименование пластических операций устранения дефектов твердого неба. Ураностафилопластика — наименование пластических операций при одновременном устранении дефектов твердого и мягкого неба. Стафилорафия - зашивание расщелины мягкого нёба.

Классическим примером операции пластического закрытия дефекта твердого и мягкого неба является радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (1927). Основные этапы операции (рис. 32.5.2):

-освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения полоски слизистой оболочки по краям несращения;

-образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову (они необходимы для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка);

-рассечение слизистой оболочки носа по заднему краю неба;

-резекция задне-внутреннего края большого небного отверстия, т.е. выведение сосуди- сто-нервных пучков неба из больших небных отверстий;

-разрезы по крыловидно-нижнечелюстным складкам от их верхних отделов до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (разрезы по Халле-Эрнсту);

-мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глотки);

-интерламинарная остеотомия (продольное рассечение крыловидного отростка), надламывают внутреннюю пластинку у ее основания и смещают ее кнутри вместе с прикрепляющимися мягкими тканями с последующей тампонадой костной раны марлевым тампоном;

-освежение краев дефекта мягкого неба путем их расслоения;

-сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы и слизистую оболочку мягкого неба со стороны полости рта);

-сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом;

-замена марлевого тампона в окологлоточных нишах на йодоформный и покрытие послеоперационной раны (неба) йодоформным тампоном;

-наложение защитной небной пластинки.

Внешний вид больной до и после проведения этой операции представлен на рис. 32.5.3. Усовершенствуя методы ураностафилопластики Ю.И. Вернадский (1968) разработал пять

вариантов методики проведения радикальной операции, которым присущи общие черты:

а) преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых небных отверстий;

б) устранение дефекта в переднем отделе неба за счет опрокидывания одного или двух лоскутов, выкраиваемых у краев расщелины;

в) создание дубликатуры слизистой оболочки в пределах задней трети твердого неба и на месте перехода его в мягкое небо (за счет слизистой оболочки дна носа);

г) интерламинарная остеотомия по А.А. Лимбергу и мезофарингоконстрикция по Эрнсту завершаются введением в окологлоточные ниши мотков из кетгутовых нитей, а между расщепленными пластинками крыловидных отростков — костного или хрящевого аллотрансплантата;

д) операция заканчивается глухим ушиванием окологлоточных ниш за счет мобилизации лоскута слизистой из ретромолярной области. На эффективность этих методик указывают исследования И.М. Готь (1970), Р.Н.Чеховского (1982), С.А. Абрахманова (1991) и др.

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1974) разработали способ операции восстановления неба с применением костной пластики дефекта консервированной замораживанием аллокостью, который восстанавливает форму неба и создает опору перемещенным назад мышцам небной занавески. Б.Н. Давыдов (1984) предлагает методику костнопластического восстановления неба с одновременной коррекцией мышц мягкого неба.

Л.В. Харьков (1987) разработал методику ураностафилопластики, предусматривающую выкраивание одного скользящего слизисто-надкостничного лоскута с большого фрагмента, Z - пластику в области границы твердого и мягкого неба и закрытие раневой поверхности на небе лоскутом на ножке со щеки. Л.В. Харьковым предложена методика ураностафилопластики с использованием сошникового лоскута и проведением ретротранспозиции без выкраивания угловых лоскутов в области мягкого неба.

883

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и соавт. (1991) предлагают методику операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (рис. 32.5.4).

Операция заключается в следующем:

Проводят освежение краев несращения 1 и послойное наложение швов на слизистую оболочку носа 4. По форме костного дефекта неба из деминерализованной кортикальной полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм. Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков и со стороны полости рта на 2-3 мм. Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект. На малом фрагменте несращения выкраивают языкообразной формы лоскут 2, максимально его мобилизируют в сторону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким образом несращение. Далее производят разрез слизистой с вестибулярной стороны от переходной складки в области премоляра и книзу до гребня альвеолярного отростка в области отсутствующего резца. Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута 5 и закрывают передний отдел несращения. Вершина треугольного лоскута 3 соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба 6 и, таким образом, в два слоя перекрывается несращение. На слизистую альвеолярного отростка с вестибулярной стороны накладывают швы из кетгута. На оголенную костную основу неба рыхло накладывают йодоформную повязку или прикрывают листком гетеробрюшины, которую закрывают защитной небной пластинкой из полиметакрилата.

Предлагаемый способ операции, по мнению авторов, имеет ряд преимуществ:

•линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и механическую ее устойчивость;

Рис. 32.5.4. Этапы операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (по методу Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и др.).

•\ языкообразный слизисто-надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зону роста верхней челюсти;

•использование костной пластинки твердого неба из деминерализованного аллотрансплантата способствует в дальнейшем формированию нормального свода, припятствует укоро-

чению небной занавески; После операции ураностафилопластики больным назначают постельный режим на 2-3 дня.

Для профилактики развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде следует назначать курс (7-8 дней) антибиотиков с учетом данных антибиотикограммы микрофлоры, взятой из зева и носа больных. Проводится симптоматическое лечение. Пища должна быть жидкая (протертая) и высококалорийная. Следует несколько раз в день (4-5 раз) проводить туалет полости рта и носа. Рекомендуется щелочное питье. Первую перевязку, т.е. снятие защитной пластинки, необходимо проводить через 5-7 дней после операции. Во время перевязки выясняются результаты проведенной операции (характер сращения краев послеоперационной раны). Кетгутовые швы к этому времени рассасываются, обнаженные участки кости покрываются грануляционной тканью. Во время первой перевязки подтягиваются (укорачиваются) йодоформные тампоны, которые расположены в окологлоточных нишах. При этой перевязке удаляется хвостовая часть защитной пластинки. Мягкое небо к этому времени уже способно к активным движениям. На 10-12 день окончательно снимается защитная пластинка, производится полное удаление боковых йодоформныхтам-

884

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

понов из окологлоточных ниш. Через 2-3 недели после операции можно делать пальцевой массаж неба. Назначаются дыхательные упражнения, лечебная физкультура и логопедическое лечение. Больные находятся под наблюдением ордотонтов на диспансерном учете.

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Независимо от качества проведенной первичной хейлопластики и ураностафилопластики, у большого числа больных возникают послеоперационные (вторичные) деформации губы и носа, а также имеются остаточные дефекты и деформации неба (рис. 32.6.1-32,6.5). В возникновении этих послеоперационных осложнений большое значение имеют следующие факторы: вид несращения; сроки проведения операции; методика первичной операции; уровень подготовки хирурга; правильное послеоперационное ведение больных; применение ортодонтического лечения и др.

Результаты изучения причин и механизма развития деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы позволяют говорить о необходимости исключения из первичной хейлоринопластики, следующих приемов:

а) поднадкостничной мобилизации тканей губы и носа; б) отслоения тканей от всей передней поверхности верхней челюсти;

в) насильственного сближения концов альвеолярного отростка; г) расслоения медиальных ножек крыльных хрящей;

д) отслоения кожи от латеральной ножки деформированного крыльного хряща; е) репозиции или редрессации хрящевой перегородки носа;

ж) восстановления дна носовой полости слизистой оболочкой, покрывающей его хрящевую перегородку; з) формирования заднего края носового отверстия перекидными лоскутами;

и) сшивания мимических мышц нерассасывающимся шовным материалом; к) наложения пластиночного шва (И.В. Бердюк, 1985).

На основании экспериментальных и клинических данных И.В. Бердюк (1985) пришел к заключению, что в основе развития предоперационной деформации носа лежат такие динамические причины как дисфункция мимической мускулатуры и дезорганизация носового дыхания, степень отрицательного влияния которых определяется тяжестью врожденного порока, а также степенью недоразвития и дистопии тканей. Вторичные же деформации носа и его костного базиса связаны не столько с врожденными анатомическими изменениями и обусловленными ими функциональными нарушениями, сколько, главным образом, с элементами оперативного вмешательства: чрезмерным иссечением тканей у краев расщелины, травмой надкостницы, обширным отслоением мягких тканей от верхней челюсти, травмой хрящевой перегородки носа, непосредственным вмешательством на крыльных хрящах.

В.А. Виссарионовым (1987) предложена классификация послеоперационных деформаций губы и носа, которая основана на анатомо-функциональных признаках, что имеет большое значение для планирования и проведения реконструктивной хейлоринопластики. Диагноз обозначается буквами (название соответствующего органа и их частей) и цифрами (степень деформации и дефекта тканей).

Рис. 32.6.1. Внешний вид больного с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, 6, в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностафилопластика - в 6-летнем возрасте.

885

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

В)

Рис. 32,6.1. (продолжение).

Классификация послеоперационных деформаций губы и носа по ВЛ. Виссарионову (1987):

Деформация верхней губы (L)

По стороне поражения: двусторонняя (Ь); правосторонняя (d); левосторонняя (s).

По степени выраженности деформации:

0 степень - деформация практически отсутствует - сохранены все элементы губы, рубцы малозаметны; 1 степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигура-

ции «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; 2 степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо; 3 степень - резко выраженная деформация губы с послойным дефектом тканей.

В)

Рис. 32.6.2. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б), а также дефектом заднего отдела твердого и мягкого неба (в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностафилопластика - в 7-летнем возрасте.

866