Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

го слоев - меньше, чем 0,5 : 1 . Данный тип архитектоники соответствует состоянию регионарногоостеопороза.

При строении костной ткани челюсти, которое соответствует I и II типу, автор предпочтение отдает винтовым и цилиндрическим имплантатам, т.к. при этих типах архитектоники имеются условия для достижения остеоинтеграции.

По мнению Р.А. Левандовского (1996) имплантат должен быть такой толщины, чтобы после его введения в альвеолярный отросток челюсти толщина костных стенок не должна быть меньше толщины самого имплантата. То есть, толщина имплантата должна быть не более 1/3 ширины альвеолярного отростка челюсти.

35.3.МЕТОДИКАИМПЛАНТАЦИИ

Методику имплантации рассмотрим на примере введения эндооссальных металличе-

ских пластиночных имплантатов.

Операцию проводят под проводниковым обезболиванием. Разрез слизистой до кости делается по вершине альвеолярного гребня. Длина его обычно превышает размеры имплантата на 1 см. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут для обнажения гребня альвеолярного отростка. Фиссурным твердосплавным бором или сверлом из набора для имплантации просверливают вертикальный канал по переднему краю места будущего нахождения пластиночного имплантата, а затем и по заднему краю. Соединив каналы между собой, образуют костное ложе для имплантата. До введения имплантата измеряют глубину, длину и ширину костного ложа с помощью аналога имплантата, который на 0,2 мм тоньше вводимого имплантата. Костную стружку удаляют с помощью костной ложки или путем промывания костной раны изотоническим раствором хлорида натрия. Следует знать, что при подготовке костного ложа необходимо проводить охлаждение кости, т.к. уже при температуре 47°С она теряет свои репаративные способности (Т. Albrentsson, 1983; J. Ericsson et al., 1991). Для охлаждения кости используют физиологический раствор (изотонический раствор хлорида натрия). Р.А. Левандовский (1996) рекомендует его охлаждать до 8 - 13 °С, а О.Н. Суров (1993) - до 15 - 20 °С.

Чтобы избежать перегрева кости следует пользоваться низкооборотистыми бормашинами. К.П. Константину (1997) рекомендует у пациентов с крупнопетлистой костной тканью, для ее атравматичной препаровки, использовать скорость вращения препарирующего инструмента равную 2000 об/мин, средне петлистой костной тканью - 3000 об/мин, а мелкопетлистой - 5000 об/мин.

Путем легкого постукивания молотком по имплантату его вводят в подготовленное костное ложе. Имплантат должен быть полностью погружен в кость. Толщина костной стенки над верхней внутрикостной горизонтальной пластинкой имплантата не должна быть менее 2-3 мм, т.е. имплантат должен находиться глубже гребня альвеолярной кости. До нижнечелюстного канала или до верхнечелюстной пазухи толщина костной стенки не должна быть менее 2-Змм. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и тщательно сшивают его вокруг шейки, а при избытке лоскута вырезают последний вокруг шейки имплантата и сшивают нерассасывающими швами. Швы снимают не ранее, чем на 7-е сутки после операции. Следует помнить, что между опорной частью имплантата и зубами-антагонистами необходимо оставлять промежуток (пространство) не менее 3 мм.

Схематично операция эндооссальной имплантации пластиночными имплантатами конструкции В.В. Лось представлена на рис. 35.3.1. Пластиночные имплантаты устанавливаются одноэтапно.

При операции введения цилиндрических или конических имплантатов необходимо помнить, что имплантаты для одностадийной имплантации вводятся в кость путем их ввинчивания на всю глубину его до шейки, а для двухстадийной имплантации — на всю его глубину, т.е. до уровня края альвеолярного гребня челюсти (над этим имплантатом тщательно сшиваются слизисто-надкостничные лоскуты - первый этап операции, а на втором этапе вырезается окошко в мягких тканях над имплантатом). Период между первым и вторым этапом составляет от 3-х до 6-ти месяцев. Глубину отверстия для цилиндрических (конических) имплантатов контролируют глубиномером.

Принципиальных отличий при введении керамических имплантатов нет. По нашему мнению, лучшее заживление наблюдается при препаровке костной ткани инструментами с частотой вращения 1500 об/мин (А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота, 1993). При формировании костного ложа для пластиночных полукруглых керамических имплантатов желательно пользоваться циркулярной пилой.

Если при подготовке костного ложа для имплантата выяснено, что его размеры превышают таковые имплантата, то костный дефект следует заполнить биоинертной или

954

35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

биоактивной керамикой (оксид алюминия, кергап, осте о гель и т.п.) до плотной (устойчивой) фиксации имплантата.

После проведения операции имплантации необходимо строго соблюдать гигиенический уход за полостью рта и зубными имплантатами. В течение первой недели после операции, после каждого приема пищи, рекомендуется проведение антисептического полоскания полости рта (раствором хлоргексидина, отваром из лекарственных трав и др.), а в дальнейшем - механическая (зубными щетками) и химическая их очистка (зубными пастами с антимикробным и припятствующим отложению зубного камня действием).

д)

Рис. 35.3.1. Операция эндооссальной

имплантации. Схематичное соотношение зубов и пластиночного имплантата конструкции

В.В. Лось (а). Схема дентальной имплантации на нижней челюсти (б, в). Расположение имплантата на нижней и верхней челюстях (г, д). Этапы проведения дентальной имплантации на нижней челюсти (е, ж).

955

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Рис. 35.3.1. (продолжение).

Известно, что успех при использовании современных имплантатов предсказуем, однако проблема создания эпителиально-десневои (биологической) перемычки вокруг шейки имплантата до сих пор не решена. Эта перемычка создается за счет рубцевания слизистой оболочки вокруг шейки имплантата, которая для лучшего прилегания тканей должна иметь округлую или овальную форму. С целью создания антибактериальной перемычки в области шейки зубного имплантата А. Суров (1998) рекомендует проводить напыление (покрытие) этой зоны ионами серебра, обладающего противомикробным действием.

Остеоинтеграция дентальных имплантатов челюсти к настоящему времени изучена многими авторами. PJ. Branemark и соавт. (1977, 1985) указывают, что на поверхности титанового имплантата образуется титанооксидный слой, который и создает возможность для сращения имплантата с костью. Т. Albrektsson и соавт. (1981) отмечают, что основными факторами, влияющими на течение остеоинтеграции являются: биосовместимость используемого материала к тканям; макро - и микроформа имплантата; состояние костной ткани; степень травматичности примененной операционной техники; функциональная нагрузка на имплантат. LJ. Linkow и соавт. (1977, 1995) и P.J. Branemark и соавт. (1986) считают, что в пластиночных имплантатах одновременно можно встретить 3 типа сращения имплантата с костью: фиброзный, фиброз- но-остеоидный и остеоидный. Авторы отличают, что последний тип сращения бывает в том случае, если имплантат плотно контактирует с кортикальной костью челюсти, а при фиброзноостеоидном типе имеется пространство между костью, заполненное плотной фиброзной тканью. Аналогичная остеоинтеграция наблюдается и при цилиндрических формах титановых имплантатов (Ю.В. Вовк и соавт. 1996). Сравнительное изучение особенностей остеоинтеграции имплантатов из нержавеющей стали и сапфира провел В.И. Куцевляк и соавт. (1995, 1998). Установлено, что вокруг имплантатов из сапфира формируется костно-сапфировый блок по типу остеоинтеграции. По ходу имплантационного ложа перестройка ткани ведет к формированию костных структур, что соответствует компактной костной ткани. При плотном соприкосновении керамического имплантата с костью не создаются условия для врастания эпителия. У имплантатов из кадора формировалось сращение по типу фиброзно-остеоидного (Н.Б. Гречко, 1998).

Впоследние годы нами разработаны и успешно применены как электрохимический способ определения биосовместимости металлических имплантатов в стоматологии, так и способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани в имплантологии. До настоящего времени недостаточно изучены величины возникающих в полости рта гальванических токов при применении металлических имплантантов с последующим протезированием, а также влияние этих токов на регенерацию костной ткани и возможность появления осложнений в послеоперационном периоде. Для ускорения адаптации сапфирового имплантата Н.Б. Гречко (1998) рекомендует применять гелий-неоновый лазер.

Вотношении сроков начала проведения зубного протезирования на имплантатах существуют две точки зрения.

Одни авторы считают, что в период репаративной регенерации (остеоинтеграции) необходимо обеспечить покой — отсутствие нагрузок на имплантат для создания условий благоприятного ее течения (Т. Albrektsson et al, 1981; P.J. Branemark et al., 1987; B.B. Лось и соавт.,

956

35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

1987; Т.Г. Робустова и соавт., 1990; А.С. Дудко, 1993; Ю.В. Вовк и соавт., 1996; А.А. Тимофеев, 1997, R.Vollter, M.Tamimi, 1999 и др.). Протезирование начинают ориентировочно через 3-6 месяцев после завершения дентальной имплантации. Только имплантаты с регулируемой системой фиксации можно нагружать в ранние сроки (рис. 35.3.2).

Рис. 35.3.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с применением

внутрикостных имплантатов с регулируемой системой фиксации.

Другие же авторы полагают возможным после операции давать ранние функциональные нагрузки на имплантат, что стимулирует процессы репаративной регенерации (L.J. Linkow, R. Chercheve, 1970, J.B. Brunski et al., 1979; K.W. Judy, 1986; O.H. Суров, 1986; Бахерли Насер, M.M. Угрин, 1992; М.М. Угрин и соавт., 1994, Р.А. Левандовский , 1996 и др.).

При двухстадийной имплантации цилиндрическими имплантатами, по мнению К.П. Константину (1997) второй хирургический этап следует начинать через 3-5 мес. при среднепетлистом строении костной ткани, через 4-6 мес. - при мелкопетлистой и 6-8 мес. - при крупнопетлистой структуре костной ткани челюсти.

Синуслифтинг ("Sinus-Lift") - операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Применяется при пневматическом типе последней или при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Цель операции - создание условий для имплантации. Имплантаты устанавливаются как одновременно с проведением операции, так и через 6-8 месяцев после неё. При выполнении операции синуслифтинга (рис. 35.3.3) важно не перфорировать слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, т.к. это может привести к развитию воспалительного процесса в ней. Образовавшаяся полость заполняется биоактивной керамикой (кергапом и т.п.). Для создания условий для регенерации кости, последнюю закрывают биодеградирующей мембраной (Lioplant).

Рис. 35.3.3. Этапы проведения операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи: внешний

вид участка верхнечелюстной кости где будет проводиться операция (а); отслойка слизистонадкостничного лоскута (б); «вламывание» передней стенки верхнечелюстной кости (в); смещение костно-слизистого лоскута дна верхнечелюстной пазухи и образование полости (г); заполнение полости биоактивной керамикой (д, е); керамику покрывают биодеградирующей мембраной (ж); слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и послеоперационная рана зашита (з).

957

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

з)

Рис. 35.3.3. (продолжение).

Существует мнение, что длительный клинический успех протезирования на зубных имплантатах зависит от рационального распределения давления на имплантат, которое трансформируется на костную ткань.

М. Perel (1977) считает, что смоделированная коронка должна иметь жевательную площадь на 1/3 меньше площади естественного зуба и умеренно выраженный экватор, а край ее должен истончаться и сходить на нет.

В.В. Лось (1985) рекомендует, чтобы промежуточная часть протеза, расположенного на имплантате, не должна превышать по протяженности три зуба.

По мнению О.Н. Сурова (1993) несъемные протезы с опорой на имплантаты имеют свои конструктивные особенности, которые выражаются в следующем:

•соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть как минимум 1:1;

•протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси;

958

35.3.МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

•протез не должен блокировать движений нижней челюсти при артикуляции;

•жевательная поверхность смоделированных зубов не должна превышать жевательной площади премоляра;

•протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно;

•исключается применение консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантатах;

•моделирование опорных коронок и промежуточной части протеза проводится с учетом создания достаточно хорошего доступа к шейке имплантата для выполнения гигиенических процедур.

А.Ф. Коваленко и Р.А. Левандовский (1996) рекомендуют в послеоперационном периоде все виды подвижности имплантата распределить следующим образом:

Первичная стабилизация имплантата.

(1-й день после операции - подвижности нет).

Физиологическая подвижность или ее отсутствие (подвижность в этом случае обусловлена первичным рассасыванием кости, которое наблюдается после 14-го дня).

В дальнейшем процесс заживления может проходить двумя путями.

6 первом случае происходит вторичная стабилизация имплантата (после 21-го дня):

•а). Величина трансверзальной и передне-задней составных не превышает 0,5 мм по амплитуде в верхней точке головки имплантата;

•б). Укрепление имплантата, уменьшение подвижности вплоть до полного ее исчезно-

вения.

Во втором случае наблюдается патологическая подвижность имплантата (после 21 -го дня):

•а). Наличие подвижности в двух направлениях с превышением по амплитуде 0,5 мм;

•б). Наличие трансверзальной, передне-задней и вертикальной подвижности с амплитудой движения от 0,5 до 1,0 мм в верхней точке головки имплантата;

•в), наличие трансверзальной, передне-задней, вертикальной составных с амплитудой более 1,0 - 1,5 мм с развитием грануляций в костном ложе, дефектами костной ткани на рентгенограмме вплоть до полной элиминации имплантата.

Развитие патологической подвижности может быть обусловлено расширением показаний к проведению операции дентальной имплантации, нарушением техники ее выполнения, травмированием твердой пищей или неправильно изготовленным протезом и т.п.

Несмотря на благоприятные исходы, которые наблюдаются при проведении имплантации металлическими (рис. 35.3.4) или керамическими {рис. 35.3.5) конструкциями, возможно развитие осложнений как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

Во время проведения операции возможно: поломка инструмента (необходимо удалить), возникновение кровотечения при повреждении крупного костного сосуда или сосудистонервного пучка (требуется остановка кровотечения с помощью местных гемостатических средств, а в послеоперационном периоде возникает необходимость в лечении посттравматического неврита), вскрытие дна верхнечелюстной пазухи (к плохим последствиям это не приводит если сохранена ее слизистая оболочка).

Рис. 35.3.4. Благоприятный исход дентальной имплантации металлическими цилиндрическими конструкциями на нижней (а) и верхней (б) челюстях (наблюдения Ю.В. Вовк).

959

35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

ции. Реимплантацию (повторную имплантацию) рекомендуем проводить только после полного заживления костного дефекта челюсти с последующим учетом сделанных ошибок и развившихся осложнений. Патологическая подвижность имплантата или перелом его головки наблюдается при неправильной конструкции зубного протеза и перегрузке имплантата.

Проводя сравнительное изучение результатов использования пластиночных и винтовых имплантатов ( 6 - 1 0 летние сроки) Ю. Пинтсон и соавт. (1998) пришли к выводу, что успех винтовых имплантатов был в 85%, а пластиночных- в 9 1 % случаев.

На сегодня отдалённые результаты дентальной имплантации принято оценивать по следующим критериям:

Субпериостальная имплантация проводится в 2 этапа. Методика субпериостальной имплантации заключается в том, что на первом этапе скелетируют беззубый участок альвеолярного отростка челюсти в зоне предполагаемой имплантации, т.е. отслаивают слизистонэдкостничные лоскуты. Для снятия оттиска используют индивидуальные пластмассовые ложки и силиконовые оттискные материалы. После снятия оттиска слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и сшиваются. После изготовления индивидуального субпериостального имплантата приступают ко второму этапу операции. Повторно скелетируют альвеолярный отросток челюсти, размещают на нем субпериостальный имплантат (опорные плечи должны быть погружены не менее, чем на 2 мм под наружную поверхность кортикальной пластинки челюсти), укладывают сверху слизисто-надкостничный лоскут и сшивают их нерассасывающими швами.

В послеоперационном периоде возможны оголения (протрузия) конструктивных элементов субпериостального имплантата (перекидных опорных лент). Поэтому, Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) отказались от изготовления в каркасах этих имплантатов перекидных лент. Единственным элементом, соединяющим щечные и оральные опорные ленты каркаса имплантата остаются только отделы, где расположены опорные головки. При развитии осложнений в виде оголения участков лент каркаса имплантата Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) рекомендуют их удалять (срезать), предварительно отслоив слизисто-надкостничный лоскут в зоне их оголения. Эти манипуляции авторы предлагают проводить без снятия протезной конструкции, опирающейся на имплантат. В послеоперационном периоде возможно

возникновение пролежневых язв на слизистой оболочке с последующим инфицированием имплантационного ложа. Лечение, в данном случае, проводится с применением противовоспалительных и кератопластических средств.

961

А.А.Тимофеев, "Руководство по челюсгно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

36.ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Лицо — это передний отдел головы человека. Условно верхняя граница проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба. Анатомическая верхняя граница лицевой части черепа — это линия, проводимая через глабеллу (переносицу), надбровные дуги, верхний край скуловой кости и дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница — по линии прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти, а нижняя — угол и нижний край нижней челюсти. Рельеф лица и его профиль определяются формой наиболее выпуклых участков - лба, надбровных и скуловых дуг, носа, а также формой мягких тканей губ и щек.

Лицо, представляя собой лишь часть головы человека, является главной характеристикой его внешности, т.к. лицо каждого человека обладает индивидуальностью. По лицу человека можно судить о его возрасте, состоянии здоровья, характере, наличии сопутствующих заболеваний и т.п.

В 1528 году художник Альбрехт Дюрер в книге о пропорциях человека указывает, что пропорции лица не только строго индивидуальные, но и стабильные. Известно, что у новорожденного размер головы в высоту составляет 1/4 часть от всей длины тела, у ребенка 7 лет - 1/6, а у взрослого - 1/8 часть. В клинике принято подразделять лицо на топографо-анатомические области. Различают лицевую часть лобной области головы (надбровные области, надпереносье) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: глазниц, носа, подглазничных, ротовой, щечных, скуловых, околоушно-жевательных и подбородочной. Пропорции высоты, ширины и профиля лица изменяются с возрастом.

При старении, в связи с изменением зубочелюстного аппарата (потерей зубов, атрофией альвеолярного отростка), высота верхней и нижней челюстей уменьшается. В результате этого носогубные и подбородочногубные складки становятся резко выраженными. Инволютивные изменения захватывают мягкие ткани (тонус мышц снижается, происходит частичная атрофия их из-за недостаточной нагрузки). С возрастом истончается жировая клетчатка и эластичность кожи теряется, упругость ее снижена, кожа становится дряблой и складки на лице уже не расправляются и образуются морщины. В связи с тем, что тонус мышц снижен, появление морщин еще больше усиливается. Следует отметить, что носогубные и подбородочногубные складки бывают выражены и в сравнительно молодом (до 40 лет) возрасте. В области наружного угла глаз появляется сеть мелких морщин в форме «гусиной лапки» (их появление ускоряет привычка некоторых людей прищуривать глаза). С возрастом на лбу появляются или углубляются лобные складки кожи (продольные или поперечные между бровями - складки мыслителей). Черты лица заостряются, щеки обвисают, появляются избытки кожи век, подбородка и щек.

Стремление к красоте присуще людям извечно и оно является одним из факторов совершенствования человека. Эстетическая хирургия способна воспрепятствовать старению.

Эстетическая (косметическая) хирургия является разделом ппастической хирургии. Целью эстетической хирургии челюстно-лицевой области является устранение обращающих на себя внимание изменений (возрастных и др.) и дефектов (врожденных или приобретенных). После проведения любой косметической операции остается рубец, который должен удовлетворять пациента в эстетическом отношении. Это достигается тем, что разрезы располагаются по ходу естественных складок и борозд.

Отбор пациентов для проведения эстетических оперативных вмешательств является очень важным этапом, т.к. в этот промежуток времени общения с пациентом решается вопрос о возможности выполнения операции данному человеку. Врачу приходиться сталкиваться с некоторыми людьми, которые при отсутствии косметических недостатков, все же находят у себя неэстетический вид отдельных частей лица. Они фиксируют на этом свое внимание и все неудачи в жизни (личной или профессиональной) связывают только с этим и проявляют большую настойчивость в своем желании быть оперированными. При отсутствии показаний для проведения операции необходимо отказать такому пациенту, т.к. оперативное вмешательство может для него в будущем стать источником душевных переживаний и страданий.

Показания для проведения операций могут быть абсолютными (при наличии выраженных и очень заметных косметических дефектов) и относительными (если недостатки слабовыражены и малозаметны). В последнем случае следует правильно оценить психическое состояние пациента сточки зрения возможности совмещения его пожеланий с тяжестью космети-

964