Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

патологического очага (опухоли) с прилежащими здоровыми тканями. Иссечение ткани следует проводить в виде сектора.

Раковую язву следует дифференцировать с другими язвенными поражениями, которые возникают при травме, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, а также с трофическими язвами (табл. 31.2.2).

Лечение больных со злокачественными опухолями может быть радикальным, паллиативным, и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает удаление не только первичного опухолевого очага, но и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Паллиативное лечение полностью опухоль не устраняет или же остаются метастазы в регионарных лимфоузлах, симптоматическое — снимает лишь тягостную местную и общую симптоматику (боли, сухость во рту, аритмию, тахикардию, плохое самочуствие и т.п.), т.е. облегчает страдание больного и некоторое продление его жизни.

Таблица 31.2.2 Клинические критерии, используемые при дифференциальной диагностике

язвенных поражений.

Методы лечения злокачественных опухолей включают хирургический, лучевую терапию, модифицированные способы лучевой терапии, комбинированное лечение, химиотерапию.

Хирургический метод относится к основным методам лечения злокачественных опухолей. В основе этого метода заложены два принципа: абластика и антибластика.

Под абластикой понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (бластные) клетки в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых и пальпируемых границ на 2,5-3,0 см. Антибластика - меры, направленные на уничтожение в ране оставших-

813

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ся клеток злокачественной опухоли, т.е. нужно уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране и обезвредить их (тщательное лигирование венозных сосудов, использование электрокоагуляции, частая смена инструментов и перчаток, одноразовое использование марлевых салфеток и т.д.).

Лучевое лечение может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. По отношению к хирургическому методу лучевая терапия может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной. Облучение бывает наружным (проводится с помощью рентгено - или телегаммаустановки, бетатрона, циклотрона и т.п.) или внутренним. Наружное облучение может быть дальнедистанционным (на расстоянии от облучаемой поверхности более 30 см), близкофокусным (на расстоянии 1,5-25 см) и контактным. Внутреннее облучение делят на внутритканевое и внутриполостное. За один сеанс больной получает 2-2,5 Гр ежедневно в течение 1-1,5 месяцев. Предоперационный курс составляет 40-50 Гр, послеоперационный (при радикальной операции) - 50-60 Гр.

Лучевая терапия и модифицированные методы предусматривают применение короткофокусной и дистанционной гамматерапии, внутриполостной и внутритканевой гамматерапии, сочетание лучевой терапии и гипертермии. Лучевую терапию применяют в виде фракционированных или гиперфракционированных доз. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986) применение только хирургического вмешательства при раке органов полости рта неэффективно.

В настоящее время наиболее часто используются следующие виды комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области:

радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия (50-60 Гр.); предоперационная лучевая терапия (40-50 Гр.) + радикальная операция; курс химиотерапии + радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия.

По мнению А.И. Пачеса (1983) при раке органов полости рта целесообразней является предоперационная лучевая терапия, которая уменьшает распространенность опухолевого процесса, снимает сопутствующее воспаление окружающих тканей, а также симптомы интоксикации. Предоперационная лучевая терапия способствует регрессии опухоли, что позволяет радикально удалить патологический очаг.

Хирургический и лучевой методы лечения можно дополнить химиотерапией. Среди противоопухолевых препаратов различают: алкилирующие средства (производные нитрозомочевины или платины, хпорэтиламины, этиленимины и др.); антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты, пурина или пиримидина); препараты растительного происхождения (алколоиды, таксоиды); противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, карубицин и др.); ферментативные препараты (асларагиназа); гормональные препараты (эстрогенные или андрогенные средства, прогестины); антагонисты половых гормонов (препараты с антиэстрогенной или антиандрогенной активностью, ингибиторы синтеза половых гормонов) и др.

Следует помнить, что чем больше масса опухоли, тем меньше эффективность химиотерапии.

Пути введения химиопрепаоатов: пеооральный. внутриартериальный, внутривенный, эндолимфатический.

Если лечение проводится одним препаратом, то это называется монохимиотерапией,

если несколькими - полихимиотерапией.

Химиотерапия относится к паллиативному методу лечения. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986,1989,1993), СМ . Шувалова (1996) использование комбинированного метода лечения при раке органов полости рта увеличивает показатели выживаемости больных. Применяется с целью усиления повреждающего воздействия лучевой и химиотерапии при лечении местнораспространенных форм рака полости рта B.C. Процык и соавт. (1996,1997) рекомендуют в комплексном лечении использовать локальную СВЧ — гипертермию и регионарную внутриартериальную гипергликемию.

B.C. Процык (1999) при раке губы I стадии рекомендует воздействовать на первичный очаг близкофокусной (или полуглубокой) рентгентерапией в суммарной дозе до 60-70 Гр или проводить криодеструкцию опухоли. При II стадии лечение должно начинаться с полуглубокой или глубокой рентгентерапии в суммарной дозе до 60-70 Гр. В тех случаях, когда после проведенного лучевого лечения имеется остаточная опухоль, показано хирургическое вмешательство. Лечение же больных с III и IV стадиями автор предлагает начинать с проведения дистанционной гамматерапии на первичный очаг, а при наличии регионарных метастазов и на зоны метастазирования — по расщепленной методике с трехнедельным перерывом, в суммарной очаговой дозе 55-60 Гр. Хорошие результаты дает сочетание лучевой терапии с локальной СВЧ— гипертермией (2 раза в неделю в течение 40-60 минут при температурном режиме 42-43 градуса). Хирургическое вмешательство выполняется спустя 3-4 недели после окончания лучевого или сочетанного воздействия на опухоль.

814

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли, её распространённостью (стадией опухолевого процесса), возрастом и общим состоянием больного, состоянием окружающих тканей и другими факторами.

Прогноз жизни больного зависит от своевременности выявления злокачественной опухоли, ее вида и степени дифференцировки, локализации, возраста пациента и радикальности проведения операции. После хирургического лечения рака кожи лица рецидив, по данным И.М. Федяева и соавт. (2000), в течение 2-х лет встречается в 7,7%. Стойкое излечение (5-ти летняя выживаемость) при раке губы достигает 60-70% (при I-II стадии) и при II! стадии - 3040% (И.М. Федяев, 2000).

31.3. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

К опухолям из жировой ткани относятся: липома, множественный (диффузный) липоматоз {болезнь Маделунга) и липосаркома.

(8> Липома

Это доброкачественная опухоль, построенная из обычной зрелой жировой ткани. Часто локализуется в щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подподбородочной областях, а также в области бокового треугольника шеи {рис. 31.3.1 - 31.3.2).

в)

Рис. 31.3.1. (начало).

815

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Д)

Рис. 31.3.1. Внешний вид больных с липомами околоушно-жевательной (а), скуловой (б), подподбородочной (в, г) и затылочной (д)областей.

Патоморфология. На разрезе липома желтого цвета, дольчатого строения (зависит от соединительнотканных прослоек). Ткань липомы отличается от нормальной жировой ткани неравномерной величиной долек и наличием нерегулярных прослоек из волокнистой соединительной ткани. Микроскопически выделяют два варианта опухолей (в зависимости от соотношения жировой и фиброзной ткани): плотная липома (фибролипома) и мягкая липома. В некоторых случаях встречаются липомы, которые состоят из бурого жира (его эмбриональных остатков) и называются гиберномами (характеризуются круглыми или полигональными клетками, образующими ячейки или дольки).

Рис. 31.3.2. Липома околоушной области (а). Внеш-ний вид опухоли после ее оперативного удаления (б), см. также цветн. вкладку.

Клинически липомы могут выглядеть в виде шаровидной, овальной, лепешкообразной, многоузловой и другой формы опухоли. Имеют дольчатое строение и окружены тонкой капсулой. Липома может быть мягкой (тестоватой), плотноэластичной или плотной консистенции (в зависимости от вида липомы, ее расположения — находится между фасциальными листками или в толще слюнной железы, напряжения окружающих опухоль мышц, глубины ее локализации и т.п.). Поверхность опухоли гладкая или дольчатая. В некоторых случаях, не всегда удается определить границы липомы. Опухоль подвижная, безболезненная, растет медленно (годами). Липомы, которые расположены поверхностно, могут давать симптомы псевдофлюктуации.

816

312. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Кожа над опухолью в цвете не изменена, но несколько растянута. Степень подвижности опухоли зависит от глубины ее залегания.

Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль вместе с капсулой. Озлокачествляются очень редко.

® Множественный (диффузный) липоматоз

Заболевание описал в 1888г. Madelung, поэтому в литературе оно носит название болезни Маделунга (синоним — жировая шея). Характеризуется избыточным образованием жировой ткани вдоль передне-боковых поверхностей шеи (от области локализации околоушной железы направляется вдоль края нижней челюсти до грудины). В поперечном направлении опухоли распространяются кнаружи от грудино-ключично-сосцевидных мышц в зачелюстные и надключичные ямки, а также на заднюю поверхность шеи {рис, 31.3.3).

Рис. 31.3.3. Внешний вид больного болезнью Маделунга до (а, б, в) и после (г) проведения оперативного вмешательства.

Жировая ткань разрастается в виде воротника. Диффузный липоматоз часто не ограничивается только локализацией на шее, а распространяется на смежные анатомические области (лицо, грудную клетку). Липоматозные узлы залегают не только в подкожном слое, но и в меж-

817

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

мышечном. Распространяются под мышцы шеи, в средостение, что вызывает атрофию мышц и сдавление органов (трахеи) и сосудов шеи. Жировые узлы не имеют выраженной капсулы и состоят из разных размеров долек серо-желтого цвета. Четких границ опухолевого разрастания нет.

Причиной развития диффузного липоматоза является нарушение жирового обмена у больных с эндокринными расстройствами, нарушением функции печени при циррозе (при хроническом алкоголизме).

Лечение — хирургическое. По возможности необходимо широко и полностью иссечь липоматозные узлы. Однако чаще всего удалить все жировые массы невозможно, что является причиной рецидивов заболевания. Операция паллиативная.

Рис. 31.3.4. Внешний вид больного с липосаркомой поднижнечелюстной области слева, см. также цветн. вкладку.

® Липосаркома

Это злокачественная опухоль, которая развивается из жировой ткани. В челюстнолицевой области встречается редко. Липосаркома может развиваться как самостоятельная опухоль, так и путем озлокачествления липом. Рост опухоли относительно медленный и может достигать больших размеров. По периферии опухоли возможна инфильтрация тканей (рис. 31.3.4), Метастазируют редко. По строению липосаркома может напоминать эмбриональную (зародышевую), фетальную (характерную для плода — человеческого зародыша с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения) или зрелую жировую ткань.

Липосаркомы из эмбриональной ткани имеют очень тонкую (полупросвечивающуюся) капсулу, серого цвета с темно-красными прожилками, студенистой консистенции.

Липосаркомы, состоящие из ткани, которая напоминает фетальную или зрелую жировую ткань имеет плохо выраженную капсулу, желтого цвета с соединительнотканными прожилками, очагами некроза и кровоизлияний, более плотной консистенции.

По гистологическому строению различают следующие липосаркомы: высокодифференцированную, миксоматозную (состоит из эмбриональной ткани), круглоклеточную (представлена фетальной жировой тканью) и полиморфную.

Лечение хирургическое или комбинированное.

Прогноз неблагоприятный. Часто встречаются рецидивы после проведенных оперативных вмешательств.

31.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

<8> Фиброма, симметричная фиброма, фиброматоздесен

Фиброма - это доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой соединительной ткани (фибробластов или фиброцитов и коллагеновых волокон).

Локализуется на десне, на твердом и мягком небе, на слизистой оболочке губ, щек и дна полости рта, на поверхности языка и в его толще, а также в толще мягких тканей лица и шеи. Растет фиброма очень медленно. Фибромы могут располагаться на толстой ножке, на широком основании или в толще мягких тканей.

818

31.4.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Взависимости от гистологического строения фибромы могут быть представлены только фиброзной тканью, богатой коллагеном (называются - твердые фибромы), фиброзной и жировой тканью (фибролипомы или мягкие фибромы), фиброзной и сосудистой тканью (ангиофибромы). Фиброма содержит плотную соединительнотканную капсулу.

На шее встречаются так называемые десмоидные фибромы (десмоиды), которые микроскопически построены из коллагеновых волокон и небольшого числа фиброцитов. Десмоид — это соединительнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных и фасциальноапоневротических структур. Десмоиды имеют инфильтративный рост фиброзной ткани (прорастают между мышечными волокнами) и у них отсутствует капсула.

К группе фибробластических опухолей относится сосудисто-соединительнотканная опухоль — гистиоцитома. Источником их образования являются гистиоциты — клетки соединительной ткани, которые обладают фагоцитарными свойствами и способностью к формированию волокнистых структур. Гистиоцитомы склонны к инфильтративному росту.

Рис. 31.4.1. Фиброма слизистой оболочки твердого неба.

Клиника. В полости рта фиброма выглядит в виде округлой формы плотной и безболезненной опухоли на широкой ножке, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Травмирование зубами приводит к развитию воспаления (рис. 31.4.1 - 31.4.2).

Фибромы могут локализоваться на десне. Небольших размеров опухоли обычно менее плотные, чем более крупные. На альвеолярном отростке определяется вытянутая или округлая, безболезненная, с четкими границами, малоподвижная опухоль. При травме зубамиантагонистами фиброма воспаляется и может изъязвляться.

819

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

а)

Рис. 31.4.4. Внешний вид больного с фиброматозом десен до (а) и после (б) проведения операции.

Рис. 31.4.5. Фиброма мягких тканей щеки.

На язычной поверхности нижней челюсти или на небной поверхности верхней челюсти, в области моляров могут выявляться так называемые симметричные фибромы — сливообразные или веретенообразные симметричные {рис. 31.4.3) опухоли плотной консистенции, которые расположены с язычных или небных сторон альвеолярного отростка. Поверхность симметричных фибром гладкая. Окраска их сходна с цветом слизистой оболочки альвеолярного отростка. Разрастаясь фибромы могут покрывать значительную часть коронки зубов, которые сохраняют свою неподвижность. Между зубами и опухолью образуется щель (карман), где скапливаются пищевые остатки, слюна и слущенный эпителий, что вызывает воспаление опухоли, а также появление неприятного запаха изо рта и др. симптомы. Симметричные фибромы растут очень медленно (годами).

На десне могут наблюдаться фиброматозные разрастания десны (десневых сосочков, десневого края или всей десны вплоть до переходной складки). Выделяют два варианта фиброматоза десен. Разрастания могут выглядеть в виде сплошного утолщения десны или имеют дольчатое строение (рис.31.4.4). Размеры его могут быть от ограниченного (на протяжении 1-2 зубов) до сплошного (на протяжении всей длины альвеолярного отростка). Разрастания мягкие или плотные на ощупь, безболезненные, склонны к кровоточивости. Зубы подвижные, могут смещаться. При беременности фиброматозные разрастания прогрессируют в росте. Возможна малигнизация этих разрастаний.

В толще мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи фибромы имеют вид ограниченного и плотного образования (на разрезе серо-белого цвета, в капсуле). Размеры колеблются в широких пределах — от 2-3 мм до 5-10 см, а иногда и более. Фиброма с окружающими тканями не спаяна, подвижная (рис. 31.4.5).

820

31.4.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Втолще мягких тканей шеи могут встречаться десмоиды или гистиоцитомы. Десмоид (десмоидная фиброма) имеет вид многоузелковой, плотной и безболезненной опухоли, которая спаяна с окружающими тканями. На разрезе — серо-белого цвета, инфильтрирует окружающие ткани, капсулы не содержит. Клинические проявления гистиоцитомы очень сходны с десмоидом. Характеризуются инфильтративным ростом.

Лечение хирургическое. Заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Если после удаления симметричных фибром или фиброматоза десен образуется раневая поверхность непокрытая десной, то ее закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют лигатурной проволокой, алюминиевой шиной или защитной пластинкой.

Прогноз благоприятен. Рецидивы наблюдаются при десмоидах и гистиоцитомах, т.к. эти опухоли имеют инфильтративный рост, что необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

& Фибросаркома

Фибросаркома - это злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани. ПатомооФология. Макроскопически опухоль выглядит в виде образования плотной кон-

систенции, белесоватого цвета, волокнистого строения, содержит полости (очаги некроза). Микроскопически фибросаркомы представлены переплетающимися пучками незрелых фибробластов с удлиненными гиперхромными ядрами и наличием митозов. Дифференцированный тип фибросаркомы наблюдается при скудности клеточных элементов и преобладании колпагеновых волокон. Малодифференцированный тип фибросаркомы — при бедности волокнистых структур и обилии клеточных элементов.

Клиника. Данная злокачественная опухоль характеризуется относительно медленным ростом, плотной консистенцией, относительной четкостью границ. Поскольку этот вид опухоли локализуется чаще в боковых отделах шеи, то при достижении больших размеров могут возникать компрессионные синдромы, которые проявляются болями, иррадиирующими по ходу шейного или плечевого сплетения. При этом виде злокачественной опухоли очень редко наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (встречаются только при малодифференцированном типе фибросаркомы). Гематогенные метастазы чаще выявляются в легких и в средостении. Фибросаркомы, десмоиды и гистиоцитомы имеют сходную клиническую симптоматику фис.31.4.6- 31.4.7).

Лечение хирургическое или комбинированное. Прогноз неблагоприятный. Наблюдаются рецидивы.

Рис. 31.4.6. Внешний вид больного с фибросаркомой околоушной области (а- вид спереди, б- вид сбоку, см. также цветн. вкладку).

821