Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

33.1 ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

мации и выраженностью душевных переживаний. Больные сосредоточены на своем дефекте. Операции у таких больных очень ответственны. Редко эти больные остаются довольными исходом операции, значительно чаще, даже незначительные отклонения от нормы (рубец, незначительная асимметрия и др.), подвергают их в отчаяние. В подобных случаях следует отказаться от проведения операции и постараться убедить больного, что операция не принесет ему улучшения. Это вызывает у больных жалобы на некомпетентность хирурга. Данных больных следует консультировать с психоневрологом для решения вопроса о возможности проведения подобной операции.

4. Больные с извращенным эстетическим чувством. Это люди, страдающие от воображаемых деформаций. У них обычно не бывает тех недостатков, которые они себе приписывают или на которые им указывают окружающие их люди. Эти больные настойчиво требуют изменить не нравящуюся им форму их лица. Чаще всего психическое состояние этих пациентов нарушено, нередко они находятся под наблюдением психиатров. У этой категории больных желательно отказаться от проведения операции и убедить их заняться каким-либо видом деятельности (спортом, учебой и др.), что должно отвлечь их от изучения своего лица.

В дальнейшем необходимо выбрать наиболее рациональный способ проведения пластической операции, т.е. устранения имеющегося дефекта или деформации (местная пластика, свободная пересадка кожи, пластика дефекта сложным артериализованным лоскутом, пластика стебельчатым лоскутом, контурная пластика и т.д.). Большое значение в успешном проведении многоэтапных операций имеет психическая настроенность больного.

Планирование операций зависит от локализации дефекта, его размеров, состояния окружающей кожи и способности к ее перемещению. Кожа, которая окружает изъян, должна быть мягкой, легко смещаемой, берущейся в складку, без рубцов и воспалительных явлений.

Мацерированную и несмещаемую (фиксированную) кожу для местной пластики использовать не рекомендуется.

Затем следует подобрать вид обезболивания (местное или общее), которое необходимо использовать для выполнения пластической операции. Это проводится строго индивидуально и во многом зависит от психического состояния больного.

Относительно конечного результата каждой операции нужно высказываться осторожно, заранее предупредив больного о возможности многоэтапности хирургических вмешательств, образовании рубцов и возможности развития послеоперационных осложнений. Никогда нельзя слишком обнадеживать больного на блестящие исходы операций. Следует обязательно указать на целесообразность проведения данной пластической операции. При планировании операции делают фотографии лица, зарисовки, маски или модели. ~ ± -'

При клиническом обследовании больного необходимо также выяснить имеются ли у него

противопоказания к проведению пластических операций — выраженное истощение, декомпенсированные заболевания сердца, почек или печени, болезни кроветворных органов, анемии, длительно незаживающие язвы и т.д. Следует учитывать предшествующие криовоздействия на ткани, а также проводилась ли лучевая терапия.

В предоперационном периоде нужно подготовить окружающие кожный дефект ткани к проведению пластической операции (ликвидировать воспалительные явления, вылечить эрозивные и язвенные поражения и т.п.), провести санацию полости рта и носоглотки, улучшить питание больного, укрепить нервную систему.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, которая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

—правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

—сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 33.2.1 - 33.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин

(рис. 33.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:

—отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

—проведение дополнительно продолженных разрезов;

—проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указанные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометрическую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 33.2.4 представлены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомическими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пластических операций.

Рис. 33.2.1. Виды швов:

а - узловой;

б- П-образный;

в- П-образный вертикальный (бив относят к одиночным

матрацным швам); г- непрерывный шов;

д-непрерывный матрацный шов;

е - пластиночный шов, используемый для постепенного сближения

при большом натяжении краев раны.

д)

Рис. 33.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в - двойной хирургический.

900

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

в)

Рис. 33.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной

(б) и округлой формы (в).

901

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

г)

Д)

е)

Рис. 33.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:

—размятые края раны следует иссекать экономно;

—кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на одном уровне;

—в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

—проводят тщательный гемостаз раны;

—швы на рану накладывают без натяжения;

—необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.

Впластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки {рис. 33.2.5). Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины

его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют 2-пластикой.

Рис. 33.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим показаниям:

—для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);

—для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

—для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем

больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперационном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на-

правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в ЗО°хЗО° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30Qx90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута - н а 18%, а малого-на 55%).

Рис. 33.2.6.

Пластика дефектов нижней губы поJ. Dieffenbach (a),

noV. Bruns(6), по С. Sedillot (в).

Рис. 33.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

903

33ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.

Рис. 33.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.

Рис. 33.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).

Рис. 33.2.11. Внешний вид больной на этапах пластики верхней губы по R. Abbe (а, б)

ичерез 7 дней после завершающей операции (в, г).

Внижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

904

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).

б, В, г)

Рис. 33.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г - этапы операции).

Рис. 33.2.14. Расширение ротовой щели по ГА. Васильеву (а, б, в - этапы операции).

905

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.19. Пластика нижнего века при вывороте по Ю.К. Шимановскому.

Рис. 33.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

Рис. 33.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

Рис. 33.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (а), по J. Fricke (б).

Рис. 33.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

907

33.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Внашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы (рис. 33.2.7). Мобилизуют образованные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.

33.3.ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной пластики.

А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1.Однослойныелоскуты:

—на более или менее длинной и открытой ножке;

—на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный сосуд;

—мостовидный с двумя ножками.

Все эти лоскуты могут быть: а) кожно-мышечные;

б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.) в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосудистой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотношение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основанием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокидывающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же другим путем [рис. 33.2.4 - г, д, е).

Рис. 33.3.1. Внешний вид больного на 7-е сутки после операции, которому для закрытия дефекта мягких тканей использован артериализованный лоскут взятый с шеи.

908