Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

30. НЕОСТЕОГЁННЫЁ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.4.3. Рентгенографическая картина вторичного рака нижней челюсти, который распространился на кость со стороны мягких тканей дна полости рта.

в)

Рис. 30.4.4. Компьютерная томограмма больного с вторичным раком верхней челюсти слева (а, б, в —. разные уровни срезов).

Локализуясь в задне-верхне-внутреннем отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи первыми симптомами чаще всего будут: припухлость и гиперемия в области внутреннего угла глаза (обусловлены дакриоциститом); слезотечение на стороне поражения {прорастание опухоли в слезный мешок и слезные ходы); слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа со зловонным запахом; экзофтальм (выпячивание глазного яблока); ограничение движения глазного яблока; диплопия; снижение остроты зрения и др.

Если раковая опухоль находится в задне-верхне-наружном отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи ранней клинической симптоматикой чаще всего будет: деформация верх- не-наружного отдела верхнечелюстной кости; невралгические боли в области моляров; онемение в области разветвления (иннервации) скуло-лицевой или скуло-височной ветви II ветви тройничного нерва; венозный застой и лимфостаз в ретробульбарной клетчатке, ску-

766

30.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

ловой области и нижнего века (в результате сдавления венозного сплетения); экзофтальм в сочетании с хемозом и др.

Если раковая опухоль распространяется со слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, то образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильтрированным дном, которая может прорастать в верхнечелюстную пазуху с соответствующей клинической симптоматикой. Имеется боль в зубах и их подвижность. Схема основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи представлена на рис. 30.4.2.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при раке нижней и верхней челюсти происходит довольно быстро.

При проведении рентгенографического исследования на нижней челюсти обнаруживается деструкция костной ткани, а также отсутствие реактивных и репаративных процессов со стороны кости и надкостницы (рис. 30.4.3). На обзорной рентгенограмме придаточных полостей носа определяется затемнение верхнечелюстной пазухи с деструкцией ее стенок. Томография уточняет локализацию и распространенность опухолевого процесса (рис. 30.4.4).

Диагноз устанавливается на основании выполнения цитологических исследований отпечатков, взятых с поверхности язв или путем проведения биопсии (пункционной, инцизионной и др.).

В. С. Процык (1984) рекомендует в комплексное обследование больных со злокачественными опухолями верхней челюсти включать клинический, рентгенологический, ангиографический, радиологический и морфологический (гистологический и цитологический) методы, которые позволяют в 99% случаях установить правильный диагноз.

Лечение рака челюсти — комбинированное, состоящее из регионарной внутриартериальной химиотерапии, крупнофракционированной дистанционной гамматерапии, хирургического вмешательства и послеоперационного контактного облучения ложа удаленной опухоли (В. С. Процык 1984, 1987). Хирургическое лечение включает проведение резекции соответствующей челюсти с выполнением операции Крайла — удаление лимфатических узлов шеи вместе с окружающей клетчаткой, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной железой.

В. С. Процык (1984) указывает на то, что объем оперативного вмешательства необходимо определять индивидуально с учетом клинической стадии заболевания, морфологического строения опухоли, первичной локализации, направления роста, а также степени вовлечения в процесс окружающих органов и тканей.

По данным И.М. Федяева и соавт.(2000), результаты лечения злокачественных опухолей челюстей неудовлетворительны. Пятилетнее излечение после комбинированного и изолированного хирургического лечения злокачественных опухолей нижней челюсти наблюдалось лишь у 20-30% больных. Изолированный хирургический метод лечения злокачественных опухолей верхней челюсти приводит к 5-ти летней выживаемости у 18-35% больных, а комбинированный - у 49% (И.М. Федяев и соавт., 2000).

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти. Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 30.5.1.

Таблица 30.5.1 Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

767

30.НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

*— необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

**— при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, которое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич, которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ямке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены. При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при

злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканями. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиальной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края челюсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 30.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дисковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

: Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарными метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

ПРИ злокачественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее. чем через 2 года после операции ПРИ отсутствии рецидива и метастазов.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показанием являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому

768

30-5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно чаще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau — разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne — к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum, который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке носа к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

а) б) в)

Рис. 30.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный, скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепиливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости).

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости, перерезаются.

Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз {рис.

30.5.2-30.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (способ К6п\д, 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным яблоком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хромированного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 30.5.3. Вид послеоперационногодефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

769

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя-

щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носовую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют иодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кетгутом и полиамидной нитью.

На зубы верхней челюсти здоровой стороны фиксируют защитную пластинку, которая изготовлена непосредственно перед операцией. Этот протез выполняет роль повязки, удерживающий йодоформный тампон или защищающий слизисто-надкостничный лоскут. Через 2 недели после операции изготавливают формирующий протез (для создания ложа облитерирующей части постоянного протеза и предупреждения развития Рубцовых деформаций). Через месяц после операции изготавливают окончательный протез для восстановления утраченных функций.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резецировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела окологлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной костью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в окружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции

Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки (операция Ванаха).

Операция Крайла. Описана автором в 1906 году. Для ее выполнения используются разные виды разрезов (рис. 30.5.4).

Рис. 30.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1—по Крайлу, 2 — по Кохеру, 3 — поДюкену, 4 — по Брауну.

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

r)

в)

Рис. 30.5.5.Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу

и соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И.Пачеса, 1971г.):

а— на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино- ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б — рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично- сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в— по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви- гают—и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г — максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнаруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

771

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

з)

Рис. 30.5.5. (продолжение):

д — иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой предварительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е — выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ким, захватывают пинцетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в направлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней яремной вены до уровня общей лицевой вены — ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, если иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Далее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж — удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнной проток поднижнечелюстнои железы, з — в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-

сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудиноподъязычной мышце.

772

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

в)

Рис. 30.5.6. Внешний вид больной после резекции нижней челюсти по поводу злокачественного новообразования. Слева резекция проведена с вычленением в височнонижнечелюстном суставе, справа - в области угла. Вид спереди (а) и сбоку (6, в).

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино- ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 г.г.)- При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино- ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусматривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и нижнего полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 30.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические узлы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточноподъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до

773

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

Сцелью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток

В.Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или перевязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный возврат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движение интерстициальнои жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток

втканях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определяются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный подвижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике (В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод расширеннойбиопсии.

При проведении оперативных вмешательств по поводу удаления регионарных метастазов могут возникнуть осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. К этим осложнениям относятся: повреждения нервов (лицевого, подъязычного, язычного, блуждающего, диафрагмального); повреждение грудного лимфатического протока, эмфизема средостения; воздушная эмболия при повреждении крупных вен; массивное кровотечение (из внутренней и общей сонной артерии) как первичное, так и вторичное; расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани); пневмония (И.М. Федяев и соавт., 2000).

30.6.ЭОЗИНОФИЛЬНАЯГРАНУЛЕМА

Заболевание относят к гистиоцитозам (ретикулоэндотелиозам), т.е. к поражениям при которых наблюдается интенсивное образование и появление в крови или других тканях гистиоцитарных элементов (нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, многоядерных гигантских клеток). Впервые как самостоятельное заболевание эозинофильная гранулема описана Н. И. Таратыновым в 1913 г. Поэтому в отечественной литературе ее называют болезнью Таратынова. Заболевание является довольно редким и, по нашим данным, составляет около 0,5% всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Причины возникновения эозинофильной гранулемы не выяснены.

Эозинофильная гранулема чаще встречается у лиц молодого возраста, но может обнаруживаться и у детей. Локализуется в челюстных костях, чаще в нижней челюсти. Может поражать другие кости скелета человека или черепа, лимфоузлы, кожу и паренхиматозные органы (например, при болезнях Люттерера-Зиве или Хенда-Шюллера-Крисчена).

ПатоморФология. Макроскопически ткань опухолевидного образования представляет собой легко распадающуюся (крошащуюся) мягкую массу серо-красного цвета с кровоизлияниями. Микроскопически наружные отделы эозинофильной гранулемы состоят из грануляционной ткани. Основная масса представлена гистиоцитарными клетками, на фоне которых имеется очаги некроза и скопления эозинофилов, гигантских многоядерных клеток, лимфоидных и плазматических клеток. Эозинофильная гранулема в процессе ее роста и в некоторых случаях прорастает кость и захватывает мягкие ткани, что может сопровождаться возникновением язв на слизистой оболочке полости рта.

Клиника. Жалобы больных чаще сводятся к болям в области патологического очага. В челюстно-лицееой области выделяют две клинические формы течения эозинофильной гранулемы: очаговую и диффузную. Очаговая (гнездная) форма характеризуется появлением одного или нескольких ограниченных очагов в теле или ветви нижней челюсти. Диффузная форма — разлитой (распространенный) очаг в челюсти, т.е. диффузное поражение челюстной кости. Выделяется еще и третья форма клинического течения эозинофильной гранулемы — генерализованная — характеризуется поражением не только челюстей, но и других костей скелета человека.

В начальном периоде заболевания выявляется кровоточивость десен, расшатывание интактных зубов. В дальнейшем наблюдается атрофия зубодесневых сосочков и обнажаются корни зубов. Десневые края воспалены, появляются эрозии и изъявления на слизистой оболочке альвеолярного отростка. После обнажения корней и выпадения зубов из пустых лунок выпячивается серовато-желтая или серовато-красная грануляционная ткань.

774

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

На рентгенограмме имеются ограниченные или разлитые очаги деструкции костной ткани. Очаги деструкции могут быть с четкими или расплывчатыми границами. По периферии патологического очага остеосклероза нет. Остеолиз в очаге поражения имеет неоднородный характер (рис. 30.6.1).

Окончательный диагноз устанавливается после проведения биопсии и патогистологического исследования.

Лечение заключается в полном удалении патологического очага путем выскабливания (экскохлеации). При диффузной форме эозинофильной гранулемы после выскабливания очага поражения назначают курс лучевой терапии.

Рис. 30.6.1. Рентгенологическая картина эозинофильной гранулемы, локализованной в ментальном отделе нижней челюсти.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

775