Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

торых случаях и передний отдел дна носового хода. Двусторонние несращения верхней губы бывают симметричными и несимметричными. Несращения верхней губы могут быть изолированными (не сопровождаются наличием костного дефекта верхней челюсти) и комбинированными — с одновременным наличием дефекта альвеолярного отростка, а также твердого и (или) мягкого неба {рис. 32.2.1 - 32.2.6).

Рис. 32.2.5. Внешний вид больных с двусторонними полными комбинированными несращениями верхней губы и неба (а, б).

Рис. 32.2.6. Двустороннее полное комбинированное несращение верхней губы и неба. Вид больного спереди (а, б)

и сбоку (в).

Несращения неба также бывают скрытые, неполные (нескеозные) и полные (сквозные), а также изолированные и комбинированные. Неполное (несквозное) несращение неба захватывает мягкое небо или частично твердое небо, но не проходит через альвеолярный отросток. Полное (сквозное) — дефект проходит через альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Несращения неба могут быть срединными, одно - и двусторонними (рис. 32.2.7).

Врожденные несращения верхней губы и неба, а также сопутствующие им деформации носа встречаются в виде различных форм и вариантов. Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997), основываясь на данных патологической анатомии и эмбриогенеза несращений (расщелин) верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, предлагают наиболее удачную классификацию, которая позволяет выделить все клинические формы этой врожденной патологии.

867

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.2.7. Полное комбинированное срединное несращение неба. Вид больного без обтуратора (а) и с обтуратором (б).

Классификация врожденных расщелин (несращений) верхней губы и неба

(Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов, 1997).

Первая группе: одно ~ и двусторонние расщелины верхней губы., альвеолярного отростка с деформациями носа. ••"••„ АНЯК

По степени расщепления расщелины губы делят на: скрытые; неполные; полные.

Деформации носа, в зависимости от их выраженности, разделены на 3 степени:

А) При односторонних и асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Первая степень — одностороннее уплощение купола кончика носа, смещение оси спинки носа на 1-4 ° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от средней плоскости на 4мм;

Вторая степень — уплощение крыла, укорочение кожной перегородки и западение основания крыла носа по стороне расщелины, отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8 °, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8мм; Третья степень — крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет форму, ос-

нование его смещено кзади, носовые кости уплощены, ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8 °, а передняя носовая ось - более 8мм.

Б) При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Первая степень — характеризуется двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла.

Вторая степень — уплощение крыльев носа с двух сторон, укорочение и расширение кожнохрящевой перегородки.

Третья степень — двустороннее уплощение крыльев носа, резкое расширение и укорочение кожно-хрящевой перегородки.

Вторай группа включает два вида изолированных; ррединных расщелин: 1) Мягкое небо:

А). Скрытые (с подслизистым расщеплением мышц мягкого неба и язычка). Б). Неполные (не достигающие твердого неба).

В). Полные (достигающие твердого неба).

2) Расщелины мягкого и твердого неба:

А). Скрытые (подслизистые расщелины мышц, небных отростков и язычка). Б). Неполные (не доходящие до резцового отверстия).

В). Полные (достигающие резцового отверстия).

868

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Третья группа: одно - и двусторонние расщелины губьГ альвеолярного отростка с цией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого или расщелинами мягкого и твердого неба.

Эти расщелины делятся на три степени в зависимости от величины недоразвития альвеолярного отростка, что определяется по разнице ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка.

При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба:

Первая степень — недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм (обычно это больные с неполной расщелиной губы); Вторая степень — недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм; Третья степень — превышает 7 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба степень расщелины определяется по двум параметрам — по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, соединяющей края малых фрагментов до резцового сосочка межчелюстной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщелины:

Первая степень — выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм; Вторая степень — в пределах от 7 до 14 мм; Третья степень — превышает 14 мм.

В диагнозе следует указать: вид несращения (расщелины), ее степень (для 3-й группы) и степень деформации носа (для 1-й и 3-й групп).

32.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВАХ ЛИЦА

Клиническая картина врожденных несращений верхней губы и неба характеризуется комплексом местных и общих изменений в организме больного. Обращает на себя внимание нарушение внешнего вида больного, при этом, по мнению Г.И. Семенченко и соавт. (1967) наряду с дефектом верхней губы наблюдается недоразвитие мягких тканей губы и костной ткани верхнечелюстной кости на стороне несращения.

ЛесЬормаиия лица проявляется в следующем:

1). укорочении пограничного валика фильтрума верхней губы на стороне несращения (больше выражено на внутреннем фрагменте, а высота пограничного валика фильтрума наружного фрагмента остается без изменений или укорачивается минимально);

2). недоразвитии тканей верхней губы (мышечного слоя), степень которого зависит от формы несращения и более выражено при полных ее расщелинах;

3). недоразвитии костной ткани верхней челюсти на стороне поражения (И.В. Бердюк, 1963), что особенно выражено у наружного края грушевидного отверстия (смещение его назад, расширение и опущение носового хода на стороне дефекта и др.).

4). деформации носа (уплощение и опущение кончика носа, смещение назад и наружу основания деформированного крыла носа, смещение перегородки носа и т.д.).

5). дефекте альвеолярного отростка и неба, что проявляется в сообщении между собой двух, несовместимых в норме, полостей (ротовой и носовой). Зубы, прилегающие к дефекту могут быть недоразвиты, повернутыми вокруг своей оси или находиться вне зубной дуги. Мышцы мягкого неба действуют не как синергисты, а как антагонисты (Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко, 1968).

Несмотря на различные формы расщелин, клиническая симптоматика их во многом аналогична, отличается лишь по степени выраженности врожденного дефекта и обезображивания тканей губы, носа и челюсти. Латеральный фрагмент верхней губы на стороне расщелины обычно развит достаточно, но у основания крыла носа из-за недоразвития верхней челюсти ткани западают. Медиальный фрагмент — атрофичен, фильтрум укорочен и уплощен, лук Купидона подтянут кверху. На рентгенограмме костей лица в области нижнего края грушевидного отверстия на больной стороне наблюдается различной величины изъян костной ткани вплоть до разобщения участков верхней челюсти (при расщелине неба). Дефект верхней губы и верхней челюсти сочетается с деформацией носа и ее перегородки выраженной в различной степени. Крыло и кончик носа на стороне расщелины уплощены, дистальный отдел перегородки смещен в здоровую сторону, а проксимальный — в сторону расщелины.

У детей с врожденными несращениями верхней губы и неба нарушается функция сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), имеются расстройства акта глотания и жевания (это приводит к недоеданию), возникают нарушения со

869

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

стороны органов дыхания (воспалительные процессы в носоглотке и ЛОР-органах, верхних дыхательных путях и т.д.), нарушается речь (гнусавость, плохое произношение звуков) и мимика (при разговоре).

Согласно исследованиям A.M. Пасечник (1998) у детей с данной патологией зубы чаще поражены кариесом и периодонтитом, чаще встречаются заболевания пародонта, а также значительно снижены показатели местной неспецифической резистентности организма.

По данным Л.В. Харькова (1982, 1988) у детей с врожденными несращениями неба изменяются показатели общей резистентности организма (наблюдается положительная реакция на С - реактивный белок, появляется гипер - a-i - и аг - глобулинемия, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов и т.д.).

Л.Н. Яковенко (1985) у больных обнаружила изменения сосудистого русла в зоне несращения неба, что позволило автору, в зависимости от интенсивности кровоснабжения неба, выделить две группы детей: с "благоприятным сосудистым фоном" (достаточная интенсивность кровотока) и с "повышенным сосудистым риском" (со снижением интенсивности кровоснабжения). Выявленные изменения сказываются на заживлении послеоперационной раны т.е. на исходе операции. Нарушения, связанные с наличием несращения верхней губы и неба, отражаются и на общем состоянии организма больного (задерживая его физическое развития, вызывая нервно-психические расстройства и др.).

Лечение детей с врожденными несращениями верхней губы и неба должно быть комплексным (хирургическим, ортодонтическим, логопедическим). В лечении этих детей, кроме врачей стоматологического профиля, принимают участие педиатр, отоларинголог, логопед, офтальмолог, психоневролог.

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Хейлопластика — общее название пластических операций для устранения дефектов или деформаций губ.

При ринохейлопластике кроме восстановления непрерывности верхней губы одновременно проводится коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области, а также носа.

При ринохейлогнатопластике устраняется еще дефект альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне несращения.

Противопоказания к проведению этих операций, в основном, носят относительный характер. К ним относят сочетанные пороки развития различных органов (сердца и др.), родовые травмы, заболевания органов дыхания, физиологическая желтуха и др.

Наиболее оптимальным являются следующие возрастные сроки для проведения первичной хейлопластики — 6-12 месяцев (Б.Я. Булатовская, 1960; К.Д. Власова, 1963, Н.А. Шимбирев, 1963, А.П. Биезинь, Ю.Г. Брейцис, 1964; С П . Чепулис, 1964, Ю.И. Вернадский, 1985; И.В. Бердюк, 1985; Е.В. Гоцко, 1986; Б.Н. Давыдов; Р.Д. Новоселов, 1997 и др.).

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) считают, что лучшим сроком для этой операции является 2-х месячный возраст, а изолированные неполные несращения верхней губы (когда не нужно делать костной пластики) можно оперировать в первые-вторые сутки после рождения.

Э.А. Александрова (1962, 1964) утверждает, что оптимальными сроками для хейлопластики являются первые двое суток после рождения или возраст около года.

Рис. 32.4.1. Нахождение «ограничивающих» точек.

670

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Л.Е. Фролова (1962) убеждает, что операция в первые дни после рождения ребенка дает хороший функциональный и косметический результат.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985) ранние и сверхранние операции (в первые часы и сутки после рождения) допустимы по строго ограниченным показаниям (только лишь при одно- и двухсторонних дефектах), у доношенных детей, при отсутствии врожденных заболеваний и при общем удовлетворительном состоянии новорожденных. Однако эти операции связаны с рядом трудностей, обусловленных высокой чувствительностью новорожденного к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции в этом возрасте (Б.Н. Давыдов, Р.Д. Новоселов, 1997).

Е.В. Гоцко (1986) считает, что сроки проведения хейлопластики верхней губы находятся в прямой зависимости от вида несращения: при изолированных неполных односторонних расщелинах — следует оперировать в сроки от 1 до 3 месяцев; при изолированных полных одно- и двусторонних несращениях верхней губы и неба — от 10 до 12 месяцев.

К настоящему времени предложено огромное число оперативных вмешательств, которые используются для лечения этой патологии. Приведем краткое описание лишь тех способов, которые, по моему мнению, представляют наибольшую значимость в хирургическом лечении

врожденных несращений верхней губы.

Для выполнения хирургических вмешательств при этой патологии необходимо правильно сориентироваться и найти на деформированной верхней губе определенные точки, которые соответствуют верхнебоковому изгибу дуги Купидона {рис. 32.4.1). Точка В является вершиной верхнебокового изгиба лука Купидона здоровой стороны (находится на пересечении пограничного валика фильтрума здоровой стороны с дугой Купидона). Точка Д — это нижняя точка срединного прогиба дуги. Месторасположение точки С можно определить двумя методами (Первый — расстояние между точками В и Д соответствует расстоянию от точки Д до точки С; Второй способ предложен И.В. Бердюком и заключается в том, что у 10-12 месячного ребенка ширина фильтрума у красной каймы на 1,5-2 мм больше, чем у основания кожной перегородки носа, т.е. к ширине MMi следует прибавить 1,5-2 мм). Точка Ci находится на таком же расстоянии от угла рта, т.е. от точки Ar как точка В от точки А (расстояние А1С1 равно АВ). Все указанные точки необходимо пометить вколом иглы для правильного сопоставления фрагментов верхней губы.

Метод Миро (рис. 32.4.2). Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально, а на латеральном — моделируют по форме раны на месте отсеченного противоположного лоскута и пришивают его в этом месте.

Рис. 32.4.2. Хейлопластика по методу Миро.

а-линии разрезов;

б- лоскуты красной каймы наружного и внутреннего краев дефекта оттянуты вниз; в - края дефекта сближены, намечены линии отсечения лоскутов красной каймы;

г- внешний вид послеоперационной раны.

871

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод A.M. Орловского (1897). Применяется при неполных несращениях верхней губы. Красную кайму фрагментов верхней губы разрезают во всю ее толщу по дуге Купидона. Образуются два висячих на толстых ножках лоскута (рис. 32.4.3-а). Дефект верхней губы сшивают послойно (рис. 32.4.3-6), а один из лоскутов вшивают по кожно-слизистой границе (дуге Купидона) в противоположный фрагмент губы {рис. 32.4.3-в). Нижний край слизистого лоскута освобождают от слизистой оболочки. К образовавшейся раневой поверхности пришивают другой лоскут (рис. 32.4.3-г). Внешний вид ребенка после проведения этой операции представлен на

рис.32.2.1.

Рис. 32.4.3. Хейлопластика по методу A.M. Орловского (а, б, в, г- этапы операции).

Метод Л. М.Обуховой (1957). Применяется при неполных несращениях верхней губы (рис. 32.4.4). На наружном фрагменте губы выкраивают лоскут ABC и вшивают его в рану треугольной формы (MN), которая образуется после проведения добавочного разреза на внутреннем фрагменте. Длина основания треугольного лоскута (расстояние АС) равняется величине укорочения губы (расстояние NNi) или разнице линий, идущих параллельно вверх от высших точек выступов пограничных линий каймы по боковым валикам фильтрума. Красная кайма раскраивается ступенеобразно или под углом 45° вниз от нижнего угла треугольного лоскута. Заштрихованную часть кожи у девочек можно повернуть вниз и создать слизистую оболочку губы, а у мальчиков ее необходимо иссечь во избежание роста волос на внутренней поверхности губы (рис. 32.2.2).

872

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Рис. 32.4.5. Хейлопластика по методу А.А. Лимберга - Л.М. Обуховой (а, б, в - этапы операции).

Метод А.А.Лимберга — Л.М. Обуховой используется при полных несращениях верхней губы (рис. 32.4.5). Суть этого метода заключается в том, что в нижнем отделе несращения верхней губы перемещается треугольный лоскут (А,В,С), а формирование заднего края ноздри осуществляется при помощи перекидного треугольного лоскута (ВСД). Последний поворачивается вверх и внутрь, вшивается в разрез на кожной части перегородки носа. Этим перемещением лоскута придают правильное положение крылу носа на стороне несращения и восстанавливают нижний отдел носового отверстия (рис. 32.2.3).

И.В. Бердюк (1958) при комбинированных несращениях верхней губы, для предупреждения послеоперационных деформаций носа (на первом этапе операции), восстанавливает нижнебоковой край грушевидного отверстия при помощи тканей нижней носовой раковины. Второй этап операции проводится через 3-4 недели, когда наступит сращение перемещенной раковины с подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Пластика губы на втором этапе осуществляется методом Л.М. Обуховой или можно ее выполнить любым другим способом.

Метод Г.И. Семенченко (рис. 32.4.6). Показанием к его применению является полное несращение верхней губы в сочетании с дефектом альвеолярного отростка при значительном недоразвитии костной ткани верхней челюсти у нижнебокового края грушевидного отверстия на пораженной стороне.

Для освежения краев несращенной губы и создания ложа для трансплантата делают разрезы, которые начинаются от основания носовой перегородки и деформированного крыла носа до ограничивающих точек на обоих фрагментах. Разрезы проводят по коже, параллельно границе кожи и красной каймы, отступя от нее на 1-1,5 мм. Пограничную линию иссекают, а во всех случаях используют лоскут красной каймы для создания преддверия рта и ложа для трансплантата.

Далее на внутреннем (большем) фрагменте губы разрез под углом 120-140° продлевают через красную кайму на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка до его гребня и по гребню до края щели (рис. 32.4.6-а). На наружном (меньшем) фрагменте губы разрез от ограничивающей точки продлевают под углом 90 к вертикальному разрезу через красную кайму на вестибулярную поверхность губы и продолжают его кверху на 2-3 мм. При этом на наружном фрагменте губы образуется перекидной лоскут красной каймы, который затем используют для восстановления красной каймы и срединного бугорка. Отступя от края щели на 2-Змм (в зависимости от ширины дефекта переднего отдела верхней челюсти) на наружном (меньшем) фрагменте альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез слизистой и надкостницы параллельно краю щели до гребня альвеолярного отростка и по гребню до края дефекта (рис. 32.4.6-а). Лоскут красной каймы внутреннего фрагмента губы отсепарируют вместе со слизистонадкостничным лоскутом большего фрагмента альвеолярного отростка. Отсепарируют слизи- сто-надкостничный лоскут и с наружного (меньшего) фрагмента. Лоскуты опрокидывают на 180° в сторону щели. На латеральном фрагменте губы у края щели в вестибулярную сторону отслаивают лоскут красной каймы с питающей ножкой по переходной складке. Этот лоскут в дальнейшем используется для закрытия передней поверхности трансплантата и создания преддверия рта. Для создания дна носового отверстия и мобилизации деформированного крыла носа отсекают слизистую оболочку последнего от края грушевидного отверстия и делают разрез от основания перегородки носа, продолжая его далее по нижнему краю сошника. Распатором частично отслаивают слизистую оболочку перегородки и сошника, а также слизистую оболочку крыла носа от наружного края грушевидного отверстия (рис. 32.4.6-6).

873

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.6. Хейлопластика по Г.И. Семенченко при полном несращении верхней губы: а-линии разрезов; б - выкраивание лоскутов, создающих ложе для трансплантата;

в- создание ложа для трансплантата;

г- положение трансплантата;

д - пластика преддверия полости рта; е- вид послеоперационной раны, фиксирующий деформированное крыло носа шов.

Для мобилизации наружного фрагмента губы проводят разрез «кочерга» по А.А. Лимбергу несколько ниже переходной складки до угла рта и затем под прямым углом продлевают его на губу. Высота второго разреза должна равняться половине ширины щели между фрагментами губы. Распатором тупо отслаивают от передней поверхности верхней челюсти наружный фрагмент губы до его свободного сближения с внутренним (большим) фрагментом. Широко отслаивают основание деформированного крыла носа от наружного края грушевидного отверстия и смещают его к средней линии. Отслаивание мягких тканей у основания крыла носа на стороне незаращения проводят поднадкостнично, обнажая наружный край грушевидного отверстия, который по сравнению со здоровой стороной недоразвит. Тупо распатором отслаивают основание кожной части перегородки носа от кости и устанавливают перегородку в правильное положение. Через разрез у основания крыла носа отделяют уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизистой оболочки, разъединяют внутренние ножки крыльных хрящей. Деформированный крыльный хрящ смещают кпереди до уровня крыльного хряща здоровой стороны и фиксируют к нему.

Опрокинутые в сторону дефекта навстречу друг flpyFy лоскуты сшивают кетгутом. Таким образом, создают заднюю стенку ложа для трансплантата. Для лучшего соприкосновения раневых поверхностей сшиваемых лоскутов на их края автор рекомендует наложить один-два П- образных шва, дополнив их узловатыми. Сшивая лоскуты слизистой оболочки перегородки и крыла носа, создают верхнюю стенку ложа для трансплантата, которая одновременно является дном носового хода (рис. 32.4.6-в).

При создании верхней стенки ложа Г.И. Семенченко рекомендует для облегчения наложения швов не завязывать их до наложения последнего шва. Швы начинают вязать сзади наперед. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки и крыла носа, а также предупреждения их подворачивания необходимо наложить один-два П-образных шва. Чаще лоскуты задней стенки ложа плотно соприкасаются в верхнем углу с верхней стенкой ложа для трансплантата и наложения швов между ними не требуется. Но в некоторых случаях, между лоскутами задней и верхней стенки остается просвет, что может вызвать инфицирование ложа и транс-

874

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

плантата. Для закрытия щели в верхнем углу ложа нужно наложить один-два шва между задней и верхней стенками, завязывая швы со стороны полости носа. Костный трансплантат укладывают в образованное ложе поперек щели внакладку таким образом, чтобы верхний край его был на уровне нижнего края грушевидного отверстия здоровой стороны и одновременно перекрывал дефект альвеолярного отростка {рис. 32.4.6-г). Латеральный конец трансплантата располагается над основанием деформированного крыла носа и доходит до половины высоты наружного края грушевидного отверстия. В области основания крыла носа автор рекомендует укладывать трансплантат на надкостницу. Трансплантат ничем не закрепляется, так как в правильном положении он хорошо фиксируется мышцами губы, а для лучшей его фиксации необходимо наложить шов на мышцы у основания крыла носа. Спереди трансплантат закрывают лоскутом, который выкраивают при освежении наружного фрагмента губы. Лоскут поворачивают вниз и подшивают узловатыми кетгутовыми швами к задней стенке ложа (рис. 32.4.6-д). Следует отметить, что при создании ложа для костного трансплантата необходимо тщательно его изолировать от носовой и ротовой полости. Это является одним из условий приживления костного саженца.

Пластику губы проводят по одному из ранее описанных способов (рис. 32.4.6-е). Данный метод дает возможность закрыть несращение альвеолярного отротка при самых широких дефектах (доходящий до 20 мм). Преимуществом этого способа является и то, что лоскуты задней стенки ложа обращены слизистой оболочкой в полость рта. Раневая же поверхность прилежит к трансплантату, а это способствует лучшему приживлению костного саженца. Кроме того, лоскуты имеют широкое основание и при отслаивании они только опрокидываются в сторону щели, но не поворачиваются вокруг оси у ножки. Все это создает условия для хорошего питания лоскутов и благоприятных исходов операции.

в)

г)

Рис. 32.4.7. Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (а, б, в, г- этапы операции).

Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (рис. 32.4.7). Цель этого метода — воссоздание круговой мышцы рта. Вначале операции измеряют расстояние между точками 1 - 4 и 2 - 3 (рис.32.4.7-а). По разнице между этими величинами можно судить о степени вертикального укорочения фрагментов губы. При помощи дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (2-3-6 и 2r 3i-6i) обнажают мышечный слой — отсепарируют края круговой мышцы рта на обоих фрагментах губы от кожи и слизистой оболочки на глубину до 1 см. На стороне несращения тупым путем освобождают крыло носа от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизистую оболочку дна полости носа и преддверия рта. Края круговой мышцы рассекают горизонтально (по ходу мышечных волокон) на две части (рис. 32.4.7-6: 7).

875

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.8.Схема операции Милларда.

I - разметка предстоящих разрезов при полной левосторонней расщелине верхней губы и неба: 1,2, 3,4-ограничивающие точки на кожно-слизистой линии верхней губы; 5,6, 7,8, 9,10,11 - опознавательные точки в носогубном желобке и на дне носа; А - медиальный лоскут, включающий укороченную половину фильтрума и лука Купидона; В -латеральный лоскут, предназначенный для вшивания в дефект ткани под основанием перегородки носа после ротации лоскута А вниз и мобилизация лоскута С вверх. Лоскут В может быть увеличен за счет кожи преддверия носа и продления горизонтального разреза 9-10 вокруг основания крыла; С - лоскут кожи, предназначенный для одностороннего удлинения кожной части перегородки и для частичной пластики дна преддверия носа; при широких расщелинах лоскут С может быть удлинен за счет участка красной каймы F на медиальном фрагменте губы; D -лоскут Миро, предназначенный для вшивания в освежающий разрез на медиальном фрагменте красной каймы; Е -лоскут , выкроенный из красной каймы медиального фрагмента губы, предназначенный для утолщения красной каймы по нижнему краю латерального ее фрагмента. X - условная точка, до которой нужно продлить дугообразный разрез для достаточного низведения подтянутого кверху фильтрума.

II - разметка предстоящих разрезов при неполной и частичной левосторонней расщелине верхней губы. III - положение мобилизованных лоскутов верхней губы и носа перед ушиванием раны. Стрелками обозначено направление перемещения лоскутов: пунктир на коже бокового фрагмента губы указывает участок резецируемой полоски кожи в случае необходимости увеличения высоты лоскута В.

IV - расположение послеоперационных рубцов и лоскутов верхней губы и носа после ушивания раны.

876