Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Рис. 31.4.9. Фиброзный эпулид (а, 6).

Фиброзный эпулид (рис. 31.4.8) обычно имеет более гладкую поверхность, покрыт неизмененной слизистой оболочкой бледно-розового цвета, не кровоточит. На ощупь плотный. Может достигать больших размеров (рис.31.4.9). Рядом расположенные зубы неподвижные. Рентгенографически изменений в челюсти, как правило, нет. Может наблюдаться некоторая резорбция края альвеолярного отростка (как при заболевании пародонта). Патоморфологиче- ски фиброзный эпулид представлен образованием, состоящим из фиброзной ткани.

Рис. 31.4.10. Ангиоматозный эпулид, расположенный на верхней челюсти с небной стороны.

Рис. 31.4.11. Врожденный эпулид (расположен на беззубом участке верхней челюсти и связан с ней в переднем отделе ножкой).

Ангиоматозный эпулид (рис. 31.4.10} отличается своим красным цветом, мягкой консистенцией, кровоточивостью (наблюдается как вследствие травмы, так и может быть самостоятельным заболеванием). У беременных чаще всего встречаются ангиоматозные эпулиды, кото-

823

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

рые характеризуются увеличением размеров во время беременности и уменьшением после родов. У некоторых больных эпулид полностью не исчезает даже после родов. Рентгенографически изменений в челюсти не выявляется. Патоморфологически ангиоматозный эпулид представлен большим количеством сосудов.

Особое место среди эпулидов занимает врожденный эпулид (новорожденных), который выявляется на беззубой челюсти. Может достигать больших размеров. Клинически он выглядит в виде опухолеподобного образования округлых размеров, красного цвета на широкой ножке. При травме кровоточит. По своей сути врожденный эпулид — это один из вариантов ангиоматозных эпулидов (рис.31.4.11).

Лечение заключается в устранении фактора, который способствовал развитию эпулида (если таковой выявлен). Хирургическое лечение заключается в удалении не только самого эпулида, но и его ножки. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается, что оголены шейки зубов, то образовавшийся дефект закрывают путем мобилизации слизистонадкостничного лоскута альвеолярного отростка. Зубы, находящиеся в зоне разрастания, по возможности, сохраняют.

У беременных эпулиды иссекают лишь в том случае, когда возникают функциональные нарушения.

Прогноз благоприятный.

® Гиперплазия слизистой оболочки

Это опухолеподобные разростания, расположенные на слизистой оболочке в области переходной складки преддверия полости рта. Развиваются в результате травмы съемным протезом.

Клинически проявляется ограниченным или диффузным безболезненным утолщением и разростанием слизистой оболочки. Расположено по переходной складке преддверия полости рта (рис. 31.4.12). Слизистая оболочка, покрывающая утолщённые и разросшиеся участки, в цвете не изменена. При наличии воспалительных явлений она может инфильтрироваться и приобретает более тёмный (застойный) цвет. Эти разростания не имеют ножки, т.е. своим основанием исходят из толщи слизистой оболочки переходной складки. Утолщённые участки мешают стабилизации протеза. Под ними могут скапливаться остатки пищи, в этих случаях развивается хронический воспалительный процесс.

Лечение заключается в удалении в пределах здоровых тканей разросшейся слизистой оболочки с последующей местной пластикой образовавшегося дефекта. В последующем рекомендуется изготовить новый съёмный зубной протез.

Прогноз благоприятный.

Профилактика - соблюдение границ протезного ложа при изготовлении съемного протеза.

а)

Рис. 31.4.12. Внешний вид больных с гиперплазией слизистой оболочки верхнего отдела преддверия рта (а, б).

31.5.ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Вчелюстно-лицевой области и шеи чаще встречаются и наибольшую практическую значимость имеют следующие опухоли, развивающиеся из кровеносных и лимфатических сосудов:

доброкачественные опухоли — гемангиомы и лимфангиомы; злокачественные опухоли — ангиосаркомы.

Среди указанных вариантов наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли.

824

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

® Гемангиома

Это доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. Гемангиомы являются самыми распространенными сосудистыми образованиями грудного и раннего детского возраста. По своему происхо>кдению гемангиомы могут быть отнесены как к истинным опухолям, так и к новообразованиям дизонтогенетической природы, т.е. гамартомам — это опухолевидные образования, возникающие в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящие из тех же компонентов, что и орган или ткань где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки. Провести строгое разделение гемангиом на истинные опухоли и гамартомы очень трудно.

Гемангиомы могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют следующие факторы, которые способствуют возникновению гемангиомы: нарушения течения беременности или родов, различные травматические повреждения или воспалительные процессы (ушибы, сдавления, интоксикации и т.д.). У многих больных выявить причины возникновения гемангиом не представляется возможным. Подавляющее большинство этих сосудистых образований имеют врожденное происхождение.

Рис. 31.5.1. Капиллярная гемангиома лица

у ребенка 1 года.

Рис. 31.5.2. Капиллярные гемангиомы кожи околоушно-жевательной области (а) и нижней

губы (б), а также слизистой оболочки верхней губы (в).

825

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

в)

Рис. 31.5.2. (продолжение).

Гемангиомы могут располагаться в коже, в мягких тканях, в слизистой оболочке и подслизистом слое и очень редко в кости. Локализация гемангиом самая разнообразная: кожа лица (нос, лоб, подбородок, околоушно-жевательная область и т.д.), слизистая оболочка твердого или мягкого неба и альвеолярного отростка, дно полости рта, язык. Нередко гемангиомы бывают множественными.

Гемангиомы могут быть артериальными (развиваются из сосудов артериального типа) или венозными (развиваются из сосудов венозного типа).

По строению различают следующие виды гемангиом: капиллярная (плоская, сенильная) — состоят из мелких сосудов капиллярного типа, окруженных соединительной тканью; ветвистая {гроздевиднаях рацемозная\ — представлена клубком широких и извитых сосудов; кавернозная (пещеристая) — состоит из расширенных сосудистых полостей, выстланных одним слоем эндотелия и разграниченных перегородками из соединительной ткани; смешанная (разные участки опухоли представлены отдельными видами строения).

826

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Гемангиомы мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Сосудистая опухоль может приобретать инфильтративный рост с разрушением окружающих тканей. Очень редко эти сосудистые опухоли озлокачествляются. В зависимости от глубины залегания, гемангиомы разделены на поверхностные (располагаются в толще кожи или слизистой оболочки и подлежащей клетчатке) и глубокие (прорастают в толщу мышц и костную ткань), а по распространенности — ограниченные и диффузные.

Рис. 31.5.5. Ветвистая гемангиома наружного уха.

Клиника. Капиллярные гемангиомы внешне проявляются в виде тестоватой припухлости (в толще мягких тканей) или пятен, локализованных на кожных покровах или слизистой оболочке, ярко-красного (артериальные) или синюшного {венозные) цвета. Размеры варьируют. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, а иногда и исчезает. Гемангиома может прорастать вглубь тканей и поражать смежные анатомические зоны: лицо, губу, дно полости рта, боковую стенку глотки, мягкое небо и т.д. Гемангиома увеличивается в размерах при наклоне головы и физической нагрузке. Сосудистые опухоли безболезненные при пальпации. Характерна сжимаемость опухоли, неравномерная консистенция: в одних участках мягкая, а в других более плотная (рис. 31.5.1 - 31.5.2). В полости рта гемангиомы могут изъязвляться, инфильтрироваться и осложняться обильными кровотечениями.

Ветвистые гемангиомы представлены множественными узловатыми выпячиваниями сине-багроватого цвета, которые сильно обезображивают лицо больного (рис. 31.5.3 - 31.5.5). Артериальная гемангиома может пульсировать. В области артерио-венозных анастомозов может быть слышен шум. При наклоне головы сосудистая опухоль увеличивается в размере.

Кавернозные гемангиомы определяются в виде солитарных опухолевых узлов (рис. 31.5.6 • 31.5.7). По внешнему виду это мягкие, легко сжимаемые опухолевидные образования (напоминают губку). В зависимости от глубины расположения и вовлечения кожных покровов кожа над ними может быть обычного цвета или сине-багровая. Кавернозные гемангиомы могут состоять из нескольких заполненных кровью полостей. Отдельные полости сообщаются друг с другом. Характерен симптом «сжатия».

При венозных гемангиомах встречаются флеболиты— венные камни, которые при локализации опухоли в области дна полости рта или в околоушной области могут быть приняты за слюнные камни (рис. 31.5.8). На рентгенограмме флеболиты имеют вид округлых интенсивно затемненных гомогенных образований с четкими границами.

827

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Рис. 31.5.3. (продолжение).

Рис. 31.5.9. Внешний вид больного со смешаннойгемангиомоилица,см.также цветн.вкладку.

Рис. 31.5.10. Смешанная гемангиома лица и шеи (а - вид спереди, б - вид сбоку).

829

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

При смешанной гемангиоме наблюдается сочетание участков капиллярного, ветвистого и кавернозного строения {рис. 31.5.9- 31.5.12).

Гемангиомы, которые имеются у новорожденных и детей ГРУДНОГО ИЛИ раннего детского возраста характеризуются бурным ростом и могут достигать значительных размеров. Характерно, что гемангиомы особенно быстро увеличиваются в размерах в течение первого года жизни ребенка, а затем рост сосудистого образования замедляется, что необходимо учитывать при определении сроков проведения хирургического вмешательства.

Патоморфология. В большинстве своем гемангиомы состоят из сплошной массы своеобразных сосудов, выстланных эндотелием и бедной соединительнотканной стромы. В некоторых случаях сосудистые опухоли могут быть представлены большим количеством фиброзной ткани (гемангиофибромы), лимфоидной ткани (гемлимфангиомы) или содержать значительное число нервных и фиброзных волокон (нейроангиофибромы).

диагностика гемангиом включает не только осмотр, пальпацию и пункцию новообразования, но и проведение специальных методов обследования:

•рентгенография костей лицевого скелета (дает возможность выявить флеболиты, а так же связь сосудистых образований с костью или их наличие в челюсти);

•ангиография (рис. 31.5.13) с помощью контрастных веществ (позволяет обнаружить структуру гемангиомы, ее размеры, локализацию и наличие отдельно расположенных крупных сосудов, связанных с новообразованием);

•термография позволяет с высокой степенью достоверности уточнить диагноз, обнаружить различия в местной температуре при различных видах гемангиом (более высокая при кавернозных), правильно спланировать лечение и провести контроль за его эффективностью (Д.В. Дудко, 1987);

•исследование картины крови для выявления тромбоцитопении, анемии и других воз-

можных изменений.

Диагностика поверхностных гемангиом обычно сложности не представляет. Глубоко расположенные сосудистые опухоли необходимо дифференцировать с кистами мягких тканей и слюнных желез, липомами, некоторыми формами опухолей. Значительную помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают ранее перечисленные методы обследования больного.

Лечение. Существуют следующие виды лечения гемангиом: криодеструщия, электрокоагуляция,лучеваятерапия,склерозирующаятерапия,хирургическийикомбинированныйметод.

Криодеструкция в настоящее время проводится жидким азотом при помощи специальных аппаратов. Основана на воздействии низкой локальной температуры на ткань сосудистого новообразования. Эффективна только при поверхностных капиллярных гемангиомах. Возможны осложнения в виде некрозов (рис. 31,5.14).

Электрокоагуляция основана на воздействии высокой температуры на опухолевую ткань. Эффект отмечен только при поверхностно расположенных и небольших гемангиомах.

Рис. 31,5.11. Смешанная гемангиома лица (а-вид спереди, б- вид сбоку).

830

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Рис. 31.5.12. Внешний вид больных со смешанными гемангиомами лица (а, б, в).

Лучевая терапия в настоящее время используется с большой осторожностью, т.к. нам пришлось неоднократно наблюдать возникновение рака кожи через годы после проведения лучевой терапии гемангиом (рис. 31.5.15),

Склерозирующая терапия имеет довольно широкое использование. Для ее проведения применяется 70 этиловый спирт на 1% растворе новокаина или другого анестетика, 20-25 % раствор натрия салицилата, 10-20% раствор натрия хлорида, 65% раствор глюкозы, клеевая композиция КЛ - 3, преднизолон и т.д.

Метод склерозирующей терапии основан на том, что путем проведения пункции гемангиомы из нее извлекают кровь (одновременно блокируя ее приток и отток к новообразованию) и вводят склерозирующее химическое вещество.

Г.В. Кручинский и Л.С. Криштопенко (1985) рекомендуют использовать для склерозирующей терапии 96% этиловый спирт, разведенный стерильным 1% раствором новокаина в соотношении 1:2. В итоге получается 70%-ая спирт-новокаиновая смесь. Введение в сосудистое образование до 10 мл спирт-новокаиновой смеси обычно не вызывают нарушений общего статуса. Введение в опухоль большего количества смеси приводит к местным и общим нарушениям (гиперемия кожи сменяющаяся побледнением, могут появлятся пузыри или очаги некроза, повышается местная температура тканей, учащается пульс и т.д.). К концу второй недели после инъекций инфильтрат уменьшался почти полностью. В случае необходимости авторы рекомен-

831

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

дуют повторно вводить смесь через 2 недели после первого введения. Склерозирование ка-

вернозных гемангиом 70% спирт-новокаиновой смесью показано только при надежном блокировании оттока крови из сосудистой опухоли^

а)

6)

Рис. 31.5.13. Ангиограммы (а) и томоангиограммы (б) больной со смешанной гемангиомой мягких тканей лица.

632